_社会保険制度

平成１９年４月 社会保険庁運営部企画課 ～目 次～ ページ Ｑ １ ：社会保険とはどのようなでしょうか。 ・・・・・ 1 Ｑ ２ ：新たに従業員を採用したときは、どのような手続きが ・・・・・ 3 必要でしょうか。 Ｑ ３ ：従業員が退職したときは、どのような手続きが必要で しょうか。 ・・・・・ 5 Ｑ ４ ：扶養家族を被扶養者とするときや被扶養者に異動が あったときは、どのような手続きが必要でしょうか。 ・・・・・ 6 Ｑ ５ ：従業員の氏名が変わったときは、どのような手続きが 必要でしょうか。 ・・・・・ 9 Ｑ ６ ：被保険者証を紛失したときは、どのような手続きが 必要でしょうか。 ・・・・・ 9 Ｑ ７ ：従業員の住所が変わったときは、どのような手続きが 必要でしょうか。 ・・・・・１0 Ｑ ８ ：退職後も健康保険に加入できると聞きましたが、 どのようなときに加入ができるのでしょうか。 ・・・・・11 Ｑ ９ ：保険料額はいくらになるのでしょうか。 また、どのように納めるのでしょうか。 ・・・・・12 Ｑ１０：保険料額の算定の基礎となる報酬は、毎年どのように 決定するのでしょうか。 ・・・・・13 Ｑ１１：従業員の昇給を行ったときは、どのような手続きが 必要でしょうか。 ・・・・・14 Ｑ１２：従業員に賞与を支給したときは、どのような手続きが 必要でしょうか。 ・・・・・15 Ｑ１３：従業員が育児休業をとったときは、保険料の負担は どうなるのでしょうか。 ・・・・・16 Ｑ１４：旅行先で急病になり病院で診療をうけたのですが、被保 険者証が手元になく、全額自費で支払いました。 健康保険から給付がありますか。 ・・・・・17 Ｑ１５：１ヶ月の医療費が高額となったときは、健康保険から 給付がありますか。 ・・・・・18 Ｑ１６：従業員が病気やケガのため仕事に就くことができない ときは、健康保険から給付がありますか。 ・・・・・20 Ｑ１７：従業員やその被扶養者が出産したときは、健康保険から 給付がありますか。 ・・・・・21 Ｑ１８：従業員が出産のため仕事に就くことができないときは、 健康保険から給付がありますか。 ・・・・・２2 Ｑ１９：従業員やその被扶養者が亡くなったときは、健康保険から 給付がありますか。 ・・・・・23 Ｑ１ 社会保険とはどのような制度でしょうか。 会社などで働く人たちが収入に応じて保険料を出し合い、いざと いうときの生活の安定を図る目的でつくられた制度のことで、一般 的に健康保険や厚生年金保険のことを「社会保険」といいます。 健康保険法第１条では「労働者の業務外の事由による疾病、負傷 若しくは死亡又は出産及びその被扶養者の疾病、負傷、死亡又は出 産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上 に寄与することを目的とする。」と定めています。 また、厚生年金保険法第１条では「労働者の老齢、障害又は死亡 について保険給付を行い、労働者及びその遺族の生活の安定と福祉 の向上に寄与することを目的とし（中略）必要な事項を定めるもの とする。」と定めています。 健康保険と厚生年金保険は、労働者個人や事業主が自由に契約・ 加入するものではなく、法律により加入が義務づけられています。 そのため、健康保険と厚生年金保険への加入は、事業所単位で行 うこととなり、事業主は従業員と保険料を折半して負担し、その納 付や加入手続きなどの義務を負います。 ◆ 適用事業所となるには職種や人数による加入制限があるのでしょうか。 健康保険と厚生年金保険は、事業所を単位として適用することになり ますので、常時５人以上の従業員が働いている会社、工場、商店、事務 所などの事業所と５人未満であってもすべての法人事業所は、法律によ って事業主や従業員の意志に関係なく加入しなければなりません。 つまり、適用事業所に社長１人しかいない場合であっても法人であれ ば強制加入となります。 なお、５人未満の個人事業所と５人以上であってもサービス業の一部 や農業、漁業などの個人事業所は強制加入の扱いとはなりません。 ◆ 任意適用事業所とはどのような場合に加入することになるのでしょうか。 従業員が５人未満の個人事業所等でも、一定の要件を満たせば地方社 会保険事務局長の認可を受けて健康保険と厚生年金保険の適用事業所 となることができます。 任意適用事業所となるためには、その事業所の従業員の２分の１（半 数）以上の同意を得なければなりませんが、２分の１（半数）以上の同 意があれば加入を希望しない従業員も含めて適用することになります。 社会保険に加入する以上、事業所単位で加入することになります。 1 ◆ 健康保険には主にどのような給付があるのでしょうか。 療養の給付 健康保険を扱っている医療機関に受診した場合、健康保険被 保険者証を提出することで、医療費の７割が給付され、残りの ３割が自己負担となります。 家族療養費 療養の給付と同様に被保険者証を医療機関に提出すること で医療費の７割が給付され、残りの３割が自己負担となります が、３歳未満の家族については、医療費の８割が給付され残り の２割が自己負担となります。 療 養 費 やむを得ない事情で健康保険を扱っていない医療機関に受 診した場合や、健康保険被保険者証を医療機関に提出すること ができない等の場合には、本人が医療費を全額立て替え払い し、あとで医療費の一部が払い戻されます。 高額療養費 １ヶ月に１つの医療機関に支払った医療費（自己負担額）が ある一定額を超えた場合、超えた部分の医療費について払い戻 されます。ただし、保険外（保険のきかない歯科材料、入院時 の特別室料差額など）については、対象外となります。 傷病手当金 病気やケガで療養のため４日（うち初めの３日間は連続して いること）以上仕事を休み、その間に給与の支払いを受けてい ない場合、仕事を休んだ日１日につき標準報酬日額の 3 分の ２相当額を４日目から１年６ヶ月の範囲内で受けることがで きます。 なお、平成１９年３月３１日までの額は、仕事を休んだ日１ 日につき標準報酬日額の 6 割相当額となります。 出 産 育 児・ 家族出産育児 一 時 金 被保険者や被扶養者である家族が妊娠４ヶ月（８５日）以上 で出産した場合、１児につき３５万円が支給されます。 出産手当金 出産のために仕事を休み給与の支払いを受けていない場合、 仕事を休んだ日１日につき標準報酬日額の 3 分の２相当額を 出産日（出産予定日）以前４２日（多胎妊娠については９８日） から出産日後５６日の範囲で受けることができます。 なお、平成１９年３月３１日までの額は仕事を休んだ日１日 につき標準報酬日額の 6 割相当額となります。 埋葬料（費） 家族埋葬料 被保険者もしくは被扶養者が亡くなったときは、埋葬料（家 族埋葬料）として一律５万円が支給され、家族以外の方が葬儀 等を行った場合は、５万円の範囲内でその実費が埋葬費として 支給されます。 2 Ｑ２ 新たに従業員を採用したときは、どのような手続 きが必要でしょうか。 事業所を管轄している社会保険事務所に「被保険者資格取得届」を提 出してください。届書を提出すると従業員は、健康保険･厚生年金保険の 被保険者となり、健康保険の被保険者証が交付されます。 【届書・申請書名】 健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届 【添 付 書 類】 扶養家族がいる方は被扶養者（異動）届 【提 出 期 限】 ５日以内 【提 出 者】 事業主 【留意点】 ・届出が６０日以上遅延した場合、賃金台帳や出勤簿の写の添付が必要となります。 ・国民健康保険組合加入者は「適用除外承認申請書」、健康保険のみ適用者は「出向 辞令の写」の添付が必要となります。 ・定年再雇用の場合「就業規則の写、退職辞令の写、事業主の証明」などの添付が必要 となります。 ◆ 新入社員はいつから被保険者となりますか。 新入社員は、入社の日など事実上の使用関係に入った日が、被保険者の資格 取得の日となります。「事実上の使用関係に入った日」とは、報酬が発生する 日をさします。 たとえば、４月１日に採用され、４月１０日に勤務を始めたという場合には、 給料・賃金の支払い関係により資格取得日が決められます。 ①１ヶ月の給料が支払われる場合 → 資格取得日は４月 １ 日 ②日割計算で給料が支払われる場合 → 資格取得日は４月１０日 ◆ パートタイマーは被保険者となりますか。 パートタイマーの場合は、就労の形態や内容を総合的に考えて、常用的使用 関係にあると認められれば被保険者となります。 常用的使用関係にあるかどうかの目安としては、①１日又は１週間の勤務時 間と②１ヶ月の勤務日数が、それぞれ同様の業務に従事する正社員のおおむね ４分の３以上ある場合は、被保険者とするのが妥当とされています。 3 ◆ 試用期間中や外国人は被保険者となれますか。 入社後、従業員としての適格性をみるため、就業規則で一定期間の試用期間 を定めている事業所がありますが、この期間は健康保険法、厚生年金保険法で 規定している「臨時の雇用期間」には該当しないため、たとえこの期間が１ヶ 月でも被保険者の加入手続きを行わなければなりません。 また、外国人についても在留資格で就労が認められている場合には、国籍に 関係なく被保険者とする手続きを行わなければなりません。 ◆ 健康保険・厚生年金保険でいう「報酬」とは、どのようなものですか。 健康保険・厚生年金保険でいう「報酬」とは、賃金、給料、俸給、手当、賞 与、その他どのような名称であっても、被保険者が事業主から労務の対償とし て受けるものすべてを含みます。 ただし、大入り袋や見舞金のような臨時に受けるものや、年３回以下の賞与 は含まれません。 ＜支給される報酬の例＞ 通 貨 に よ る も の 現物によるもの 標準報酬月額 の対象となる もの 基本給（月給、日給、時間給など）、 通勤手当、残業手当、役職手当、皆勤 手当、家族手当、住宅手当、年４回以 上支給される賞与など 通勤定期券、自社製 品、被服（勤務服で ないもの）、食事、 社宅・寮など 標準賞与額の 対象となるも の 賞与、年３回以下支給される期末手当、 寒冷地手当など 現物で支給される 賞与など 標 準 報 酬 月 額・標準賞与額 の対象となら ないもの 大入袋、見舞金、解雇予告手当、退職 金、出張旅費、仕事上の交際費、慶弔 費など 制服、作業着、見舞 品、生産施設の一部 である住居など 4 Ｑ３ 従業員が退職したときは、どのような手続きが 必要でしょうか。 事業所を管轄している社会保険事務所に「被保険者資格喪失届」を提 出してください。また、従業員が亡くなった場合にも同じ手続が必要と なります。 なお、届出が遅れた場合、納付する必要のない保険料が計算されたり、 被保険者証が使用できないにもかかわらず誤って保険給付を受けたり する原因ともなりますのでお気をつけください。 【届出・申請書名】 健康保険・厚生年金保険被保険者資格喪失届 【添 付 書 類】 被保険者と被扶養者全員の健康保険被保険者証、 高齢受給者証など 【提 出 期 限】 5 日以内 【提 出 者】 事業主 【留意点】 ・届書と同時に被保険者証、高齢受給者証などを返納できない場合、資格喪失届にそ の理由を記入するか「健康保険被保険者証回収不能・紛失届」の添付が必要となり ます。 ◆ 退職した従業員は、いつから被保険者でなくなりますか。 退職した場合には、退職した日の翌日に被保険者の資格を失います。 なお、被保険者資格は以下に該当する日の翌日に失うこととなります。 ① 適用事業所に使用されなくなった日（退職日など） ② 死亡した日 ③ 雇用形態が変わり、適用除外になった日 ④ 事業所が廃止になった日 また、上記①、③、④に該当した場合には、国民年金の第１号被保険者とな りますので１４日以内にお住まいの市区町村役場の国民年金窓口で「国民年金 被保険者資格取得・種別変更届」に年金手帳を添えて手続きを行ってください。 ◆ 在職中でも一定の年齢になったら厚生年金保険の被保険者資格を失うので すか。 適用事業所に勤務していても、７０歳になると厚生年金保険の被保険者の 資格を失うことになります。 事業主の方は、従業員が退職した場合と同様に事業所を管轄している社会 保険事務所に「厚生年金保険被保険者資格喪失届」を提出してください。この 場合の「資格喪失年月日」は誕生日の前日となります。 なお、健康保険は年齢に関係なく在職中は加入することになります。 5 Ｑ４ 扶養家族を被扶養者とするときや被扶養者に 異動があったときは、どのような手続きが必要で しょうか。 扶養家族を被扶養者にするときや、すでに被扶養者となっている扶養家 族に異動があったときには、事業主を経由して事業所を管轄している社会 保険事務所に「被扶養者（異動）届」を提出してください。 （２０～５９歳の配偶者の場合は、健康保険の被扶養者（異動）届と同時 に必要書類を添えて配偶者の勤務している会社に「国民年金第３号被保険 者関係届」を提出してください。） 【届出・申請書名】 健康保険被扶養者（異動）届 【添 付 書 類】 所得に関する証明書類、生計維持に関する証明書類、身分 関係の確認ができる証明書類 【提 出 期 限】 資格取得日または異動のあったときから５日以内 【提 出 者】 被保険者（事業主経由） ◆ 収入があっても被扶養者になれますか。 収入がある場合は、次の基準をもとに判断することになります。 ① 年収が１３０万円未満であること 認定対象者の年収が１３０万円未満で、かつ被保険者の年収の半分未 満であれば、原則として被扶養者になれます。また、認定対象者の年収 が被保険者の半分以上であっても、１３０万円未満である場合は、被保 険者の収入によって生計を維持していると認められれば、被扶養者にな ることもあります。 ② 別居の場合は仕送り額で判断 被保険者と別居している場合には、年収が１３０万円未満で、かつ被 保険者からの仕送り額より少ないときに被扶養者になれます。 ③ ６０歳以上は１８０万円未満 認定対象者が６０歳以上、または障害厚生年金を受けられる程度の障 害者の場合には、年収の認定基準の「１３０万円未満」が「１８０万円 未満」となります。 6 ◆ 被扶養者になれる家族はどの範囲までですか。 被保険者の収入により生計を維持している人で、以下の範囲となっています。 ① 被保険者と別居でもよい人（下図 で示） ・配偶者（内縁を含む） ・子、孫および弟妹 ・父母、祖父母など直系尊属 ② 被保険者と同居していることが条件の人（下図 □ で表示） ・兄姉、伯叔父母、甥姪などとその配偶者、孫、弟妹の配偶者、配偶者 の父母など①以外の３親等内の親族 ・内縁関係の配偶者の父母および子（その配偶者の死後、引き続き同居 する場合を含む） 曾祖父母 祖父母 配偶者 曾祖父母 祖父母 父 母 本 人配偶者 子 孫 曾 孫 子 孫 配偶者 配偶者 配偶者 父 母 伯叔父母 伯叔父母 曾 孫 配偶者 兄弟姉妹 甥 姪 配偶者 甥 姪 弟妹 兄姉 三親等内の親族図 7 ◆ 被扶養者(異動)届には、どのような添付書類が必要ですか。 被扶養者の収入の有無にかかわらず、収入が確認できる書類等の添付が必要 となります。 ただし、所得税法の規定による控除対象配偶者または扶養親族となっている 人については、事業主の証明をもって添付書類を不要とすることができます。 ＜収入の確認ができる書類等の例＞ ・所得証明・非課税証明 ・勤務先の給与証明・給与明細書の写 ・失業保険受給資格者証の写 ・年金証書・年金の改定書の写 被保険者と同居が条件である被扶養者（直系尊属、配偶者、子、孫、弟妹以 外の人）のときは、同居の事実が確認できる書類等の添付が必要となります。 ＜同居の事実が確認できる書類等の例＞ ・被保険者世帯全員の住民票 ・民生委員等による同居の証明 その他、生計維持関係等の確認が必要な場合においては、事実確認のための 書類等の添付が必要となります。 ＜事実関係を確認するための書類等の例＞ ・内縁関係にある両人の戸籍謄本 ・世帯全員の住民票 ＜仕送り額を確認するための書類等の例＞ ・仕送りが振込みの場合は預金通帳等の写 ・送金の場合は現金書留の控えの写 8 Ｑ５ 従業員の氏名が変わったときは、どのような手続 きが必要でしょうか。 事業所を管轄している社会保険事務所に「被保険者氏名変更（訂正）届」 を提出してください。 【届書・申請書名】 健康保険・厚生年金保険被保険者氏名変更（訂正）届 【添 付 書 類】 被保険者証及び被扶養者（被扶養者がいる場合）、年金手帳 または基礎年金番号通知書 【提 出 期 限】 すみやかに 【提 出 者】 事業主 【留意点】 ・被扶養者の氏名が変わったときは、「被扶養者（異動）届」に被保険者証を添付して社 会保険事務所に提出することになります。 ・高齢受給者証、特定疾病療養受給者証などを所持している方は、同時に氏名変更の手 続きを行ってください。 Ｑ６ 被保険者証を紛失したときは、どのような手続き が必要でしょうか。 被保険者証を紛失したり、き損したときは、事業所を管轄している社 会保険事務所に「被保険者証再交付申請書」を提出してください。申請 書を提出することで被保険者証の再交付が受けられます。 【届出・申請書名】 健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書 【添 付 書 類】 き損した被保険者証 【提 出 期 限】 すみやかに 【提 出 者】 事業主 【そ の 他】 被保険者証の再交付を受けた後に紛失した被保険者 証を発見した場合は、直ちに発見した被保険者証を 社会保険事務所に返納しなければなりません。 9 Ｑ７ 従業員の住所が変わったときは、どのような手続 きが必要でしょうか。 事業所を管轄している社会保険事務所に「被保険者住所変更届」を提 出してください。 【届書・申請書名】 厚生年金保険被保険者住所変更届 【添 付 書 類】 なし 【提 出 期 限】 すみやかに 【提 出 者】 事業主 【留意点】 ・７０歳以上の被保険者は、厚生年金保険の被保険者ではありませんので、住 所が変わっても住所変更届を提出する必要はありません。 ・配偶者が被扶養者となっている場合、国民年金第３号被保険者の住所変更届 も同時に提出してください。 10 Ｑ８ 退職後も健康保険に加入できると聞きました が、どのようなときに加入ができるのでしょうか。 退職する日まで健康保険の被保険者期間が継続して２ヶ月以上ある 方は、お住まいの住所地を管轄している社会保険事務所に申請すること で退職後も健康保険に加入することができます。 なお、退職後、健康保険に任意で加入できる期間は最大２年間です。 【届出・申請書名】 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 【添 付 書 類】 扶養家族がいる方は被扶養者届 【提 出 期 限】 資格喪失後２０日以内 【提 出 者】 被保険者であった人 【留意点】 ・個人で健康保険に加入することになりますので、保険料（全額自己負担）は被保 険者本人が納付することとなります。 ・保険料を算定する際の標準報酬月額は、退職時の標準報酬月額か、政府管掌健康 保険の全被保険者の標準報酬月額の平均額（平成１９年度は２８万円）のいずれ か低い額となります。 ・納付期限（毎月１０日、その日が休みのときは翌日）までに保険料を納付しなけれ ば、その翌日に資格を喪失することになります。 ◆ 任意継続被保険者に対する給付は在職中の給付と異なるのでしょうか。 傷病手当金、出産手当金以外の給付に関しては、在職中の給付と同じ です。 ・平成１９年４月１日より任意継続被保険者に対する傷病手当金・出産手当金の支給 が廃止されました。（なお、平成１９年４月１日の前日において傷病手当金および 出産手当金を受けている任意継続被保険者および受けることができる任意継続被 保険者の方には、平成１９年４月１日以降も引き続き支給されます。また、出産育 児一時金、高額療養費、埋葬料等については、従来どおり支給されます） 11 Ｑ９ 保険料額はいくらになるのでしょうか。 また、どのように納めるのでしょうか。 健康保険と厚生年金保険の保険料は、被保険者の標準報酬月額に保険 料率をかけて算出した金額を被保険者と事業主が半分ずつ負担し、事業 主が事業所を管轄する社会保険事務所に納付します。（４０歳以上６５ 歳未満の被保険者は、健康保険の保険料に介護保険料を上乗せした保険 料を納付します。） また、事業主は、健康保険と厚生年金保険の保険料の他に児童手当拠 出金についても納付します。 保険料の納付は、前月分の保険料を計算した「保険料納入告知書」を 社会保険事務所から事業主へ送付しますので、その月の月末までに社会 保険事務所または金融機関で納付してください。 なお、保険料については口座振替による納付も可能となっています。 【注意】 ・保険料は月単位で計算しますので、被保険者が資格を取得した月から保険料が 発生します。 ・被保険者が資格を喪失した月は、保険料が発生しませんが、同一の月に資格取 得と資格喪失をするとその月の１ヶ月分の保険料を納付することとなります。 ・事業主が被保険者の給与から保険料を源泉控除する場合、給与から控除するこ とができるのは、前月分の保険料です。 ◆保険料の計算例 標準報酬月額が２００(千円)の被保険者の健康保険、厚生年金保険、児童手当拠出金の額 （各保険料率は平成１９年４月現在） （金額：円） 健康保険 介護保険 厚生年金保険 児童手当 合 計 保 険 料 率 82/1000 12.3/1000 146.42/1000 1.3/1000 事業主負担分 8,200 1,230 14,642 260 24,332 被保険者負担分 8,200 1,230 14,642 0 24,072 合 計 16,400 2,460 29,284 260 48,404 ・介護保険料は４０歳以上６５歳未満の被保険者が対象となります。 ・厚生年金保険の保険料率については、毎年９月分の保険料から3.54／1000ず つ引き上げられるため、平成１９年９月の保険料率は149.96／1000となりま す。 ・介護保険料率、児童手当拠出金の保険料率についても見直されることがありま す。 12 Ｑ１０ 保険料額の算定の基礎となる報酬は、毎年 どのように決定するのでしょうか。 事業主は、事業所を管轄している社会保険事務所に、７月１日現在の 被保険者すべてについて、その年の４月、５月、６月に支給した報酬に ついて届出を行う必要があります。 この届出は、毎年１回、その年の９月から翌年の８月までの保険料や 保険給付の額の基礎となる標準報酬月額を決める大切なものです。 これを、標準報酬月額の「定時決定」といいます。 【届出・申請書名】 健康保険・厚生年金保険被保険者報酬月額算定基礎届 【添 付 書 類】 健康保険・厚生年金保険被保険者報酬月額算定基礎届 総括表 【提 出 期 限】 毎年７月１日から７月１０日までの間 【提 出 者】 事業主 【そ の 他】 届書については、全被保険者の氏名、生年月日、従前の標 準報酬月額などをプリントしたものを事前に社会保険事 務所から事業所へ送付しますので、これに記入して提出い ただくか、社会保険庁のホームページにある「磁気媒体プ ログラム」（無料）のソフトをパソコンにダウンロードし て必要事項を入力することで磁気媒体（ＦＤやＭＯ）によ る届出をすることもできます。 【注意】 ・毎年7月1日現在、事業所に在籍する被保険者すべてが届出の対象となりますが、６ 月１日以降に新たに被保険者になった方または､７月､８月､９月に標準報酬の随時 改定が行われる方は届出の対象から除かれます。 ・平成１８年に提出する算定基礎届から算定基礎日数が１７日以上の月が対象となり ました。 ◆ 算定基礎届の支払基礎日数にはどのような日数を記入するのですか。 算定基礎届の４月、５月、６月の支払基礎日数については、次のように記 入してください。 ① 月給者については、各月の暦日による日数を記入 ② 月給者で欠勤日数によって給与が差し引かれる場合については、就業 規則、給与規定に基づいて事業所が定めた日数から欠勤日数を控除し た日数を記入 ③ 日給者については、各月の出勤日数を記入 13 Ｑ１１ 従業員の昇給を行ったときは、どのような手続 きが必要でしょうか。 事業所を管轄している社会保険事務所に「被保険者報酬月額変更届」 を提出してください。 届書を提出すると被保険者の標準報酬が改定されます。これを標準報 酬月額の「随時改定」といい、固定的賃金の変動があった月から起算し て４ヶ月目から標準報酬月額の改定が行われ、保険料や保険給付の額が 変更されます。 【届書・申請書名】 健康保険・厚生年金保険被保険者報酬月額変更届 【添 付 書 類】 必要に応じて事実確認できる書類 【提 出 時 期】 昇（降）給等により、固定的賃金の変動のあった月（変更 後の支払月）から３ヶ月を経過したとき 【提 出 期 限】 できるだけはやく 【提 出 者】 事業主 【留意点】 ・改定月の初日から起算して６０日以上遅延した届出の場合、賃金台帳の写しの添付が 必要となります。 ◆ どのような場合に随時改定が必要となりますか。 被保険者の標準報酬月額は、原則として次の定時決定が行われるまでは 変更されませんが、昇給や降給によって、被保険者の受ける報酬の額が大 幅に変動した場合、標準報酬月額の改定を行うことができるようになって います。 これを標準報酬月額の「随時改定」といい、次の３つのすべてにあては まる場合に行われます。 ① 昇（降）給などで固定的賃金に変動があったとき ② 固定的賃金の変動月以後引き続く３ヶ月の間に支払われた報酬の平 均月額を標準報酬月額にあてはめ、現在の標準報酬月額との間に２等 級以上の差が生じたとき ③ ３ヶ月とも報酬の支払基礎日数が１７日以上あるとき ◆ 固定的賃金の変動とはどのようなことですか。 支給額や支給率が決まっているものを固定的賃金（月給、日給、家族手当、 住宅手当など）といい、その変動には次のようなものがあります。 ① 昇給または降給 ② 賃金体系の変動（日給から月給など）や日給単価や時給単価の変動 ③ 家族手当、住宅手当、通勤手当などの新たな手当が支給されたり、支 給額に変動があったとき ※残業手当などは非固定的賃金といい、この手当の変動のみでは随時改定は行えませ ん。 14 Ｑ１２ 従業員に賞与を支給したときは、どのような手 続きが必要でしょうか。 従業員に賞与を支給したときは、事業所を管轄している社会保険事務 所に「被保険者賞与支払届」を提出してください。 この届書は、保険料や年金の計算の基礎となる標準賞与額を決定する 大切なものです。 標準賞与額とは、賞与等の支給額の１，０００円未満を切り捨てた額 のことをいい、保険料の計算は、「標準報酬月額・保険料額表」を使用 するのではなく、標準賞与額に直接、保険料率を乗じて計算することと なります。 なお、年間4回以上支払われる賞与等については、標準報酬月額の対 象となるため、この届出を提出する必要はありません。 【届出・申請書名】 健康保険・厚生年金保険被保険者賞与支払届 【添 付 書 類】 健康保険・厚生年金保険被保険者賞与支払届総括表 【提 出 期 限】 ５日以内 【提 出 者】 事業主 【留意点】 ・標準賞与額には上限があります。政府管掌健康保険については年度（毎年４月 １日から翌年３月３１日まで）の累計額が５４０万円、厚生年金保険について は1ヵ月あたり１５０万円となっています。（届書には実際に支払われた賞与 額を記入してください。） なお、健康保険の標準賞与額の上限につきましては、平成１９年４月１日に以 下のように改正されました。 （平成１９年３月３１日まで） （平成１９年４月１日以降） 賞与１回あたり ２００万円 → 年度の賞与の累計額が５４０万円 ・新規適用届に賞与支払予定月を記入された場合は、支払予定月の前月に「賞与 支払届」「賞与支払届総括表」を送付します。また、この場合、賞与の支払い がなかった場合でも「賞与支払届総括表」の提出が必要です。（「④欄 不支 給１」を○で囲んで提出してください。） 15 Ｑ１３ 従業員が育児休業をとったときは、保険料の負 担はどうなるのでしょうか。 被保険者が育児･介護休業法に基づく育児休業制度を利用する場合（３ 歳未満の子を養育する場合）については、事業主と被保険者負担分の保 険料が、事業主の申し出により免除されます。 【届出・申請書名】 健康保険･厚生年金保険育児休業等取得者申出書 【提 出 期 限】 すみやかに 【提 出 者】 事業主 【留意点】 育児休業の申し出は、「１歳未満の子を養育するための育児休業」、「保育所待機等 特別な事情がある場合の１歳６ヶ月に達するまでの育児休業」、「１歳から3歳に達す るまでの子を養育するための育児休業に準ずる休業」の各休業期間においてそれぞれ申 し出が必要となります。 16 Ｑ１４ 旅行先で急病になり病院で診療をうけたので すが、被保険者証が手元になく、全額自費で 支払いました。 健康保険から給付が受けられますか。 保険者がやむを得ないと認めた場合、療養費として払い戻されま す。 事業所を管轄している社会保険事務所に「療養費支給申請書」を提 出してください。 申請書を提出すると、保険診療の料金を標準として計算した額から 一部負担金相当額を差し引いた額が、療養費として払い戻されます。 【届書・申請書名】 健康保険被保険者・家族療養費支給申請書 【添 付 書 類】 領収（診療）明細書等 【提 出 期 限】 療養に要した費用を支払った日の翌日から２年以内 【申 請 者】 被保険者 ◆ どのようなときに療養費が支給されますか。 健康保険で診療を受ける場合は、保険医療機関の窓口に被保険者証を提出 することが原則となっていますが、やむを得ない事情で、保険医療機関で保 険診療を受けることができず、自費で受診したときなど特別な場合には、療 養費が支給されます。 １ 保険診療を受けることが困難なとき 〈例えば〉 （１） 事業主が資格取得届の手続き中で被保険者証が未交付のため、保険診療が受 けられなかったとき （２） 感染症予防法により、隔離収容された場合で薬価を徴収されたとき （３） 療養のため、医師の指示により義手・義足・義眼・コルセットを装着したと き （４） 生血液の輸血を受けたとき（領収書、医師の証明書が必要） （５） 柔道整復師等から施術を受けたとき ２ やむを得ない事情のため保険診療が受けられない医療機関で診察や手当を受けたと き 〈例えば〉 旅行中、すぐに手当を受けなければならない急病やけがとなったが、近くに保険 医療機関がなかったので、やむを得ず保険医療機関となっていない病院で自費診察 を受けたときなどがこれにあたります。この場合、やむを得ない理由が認められな ければ、療養費は支給されません。 17 同月内に1つの医療機関に支払った自己負担額が一定額を超えたとき、 または、同一世帯で医療機関に支払った自己負担額を合算した金額が一 定額を超えているときは、事業所を管轄している社会保険事務所に「高 額療養費支給申請書」を提出することで超えた分の医療費が払い戻され ます。 ただし、高額療養費は保険外（保険のきかない歯科材料、入院時の特 別室料金など）や入院時食事療養にかかる標準負担額については対象と なりません。 １ ７０歳未満の被保険者及び被扶養者の場合 （１）被保険者または被扶養者が、同月内に１つの医療機関に支払った自己負 担額が次の「自己負担限度額」を超えた場合、超えた分が払い戻されます。 また、同一世帯で１年以内に高額療養費を３ヶ月以上支給されている場 合は、４ヶ月目から「多数該当」が自己負担限度額となります。 なお、平成１９年４月１日以降、事前に社会保険事務所の認定を受ける ことにより、一医療機関ごとの入院費用の窓口での支払いを高額療養費に おける自己負担限度額までとすることが可能となっています。 自 己 負 担 限 度 額 多数該当 上位所得者 150,000円＋（医療費－500,000円）×1％ 83,400円 一 般 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ 44,400円 低 所 得 者 35,400円（定額） 24,600円 ◆ 高額療養費はどのように計算されますか 【届出・申請書名】 健康保険被保険者・被扶養者・世帯合算高額療養費支給申 請書 【添 付 書 類】 非課税証明書等（低所得者の場合） 【提 出 期 限】 診療日の翌月１日から２年以内 診療費の自己負担額を診療月の翌月以降に支払ったときは 支払った日の翌日から２年以内 【提 出 者】 被保険者 Ｑ１５ １ヶ月の医療費が高額となったときは、健康保 険から給付がありますか。 ※上位所得者とは、診療月の標準報酬月額が５３万円以上の被保険者とその被扶養者 ※低所得者とは、診療月の属する年度において市町村民税が非課税となっている。または診療月 において生活保護の被保護者となっている被保険者とその被扶養者など 18 （２）同一世帯で同月内に自己負担額が２１，０００円以上となった被保険者 や被扶養者が２人以上いる場合などは、その自己負担額を合算して（１） の自己負担限度額を超えた場合も払い戻されます。 ２ ７０歳以上７５歳未満の被保険者及び被扶養者の場合 （１）同月内の外来の自己負担額を個人ごとに合算して、「外来（個人ごと）」 の自己負担限度額を超えた場合は超えた分が払い戻されます。 また、同月内の入院による自己負担額が１つの病院若しくは、同月内 の自己負担額を世帯で合算して「入院もしくは世帯合算」の自己負担限 度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。 自 己 負 担 限 度 額 外来（個人ごと） 入院もしくは世帯合算 一定以上所得者 44,400円 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ 一 般 12,000円 44,400円 低 所 得 Ⅱ 8,000円 24,600円 低 所 得 Ⅰ 8,000円 15,000円 ※低所得者Ⅱとは、市町村民税非課税者又は低所得Ⅱの適用を受けることにより、生活保護の被保護者とならな い被保険者とその被扶養者 ※低所得者Ⅰとは、被保険者及びその被扶養者のすべてについて、療養を受ける月の属する年度分の市町村民税 に係る総所得金額等の金額がない場合、又は低所得Ⅰの特例を受ければ生活保護の被保護者とならない場合 （２）同月内の自己負担額を世帯で合算して（１）の自己負担限度額を超えた 場合、超えた分が払い戻されます。（老人保健の医療受給者は除きます） ３ 人工透析患者、血友病患者等の場合 血友病患者や人工透析患者は、事業所を管轄する社会保険事務所から「健 康保険特定疾病療養受療証」の申請を行いその交付を受けます。この受療 証を被保険者証とともに医療機関の窓口に提出すると医療機関での自己負 担限度額が１万円となります。ただし、平成１８年１０月から、人工透析 を要する７０歳未満の上位所得者及びその被扶養者については、自己負担 限度額が２万円となります。 ◆ 医療費の貸付制度はありますか。 政府管掌健康保険または船員保険の被保険者については、高額療養費が支給さ れるまでの間、医療費の当座の支払に充てるため、無利子の貸付制度を利用するこ とができます。貸付限度額は、高額療養費支給見込額の８割相当額（１００円未満 切り捨て）となっており、返済は高額療養費から精算されることになります。 貸付の申込みは、「高額医療費貸付金貸付申込書」に必要事項を記入し、医療 機関等が発行した請求書等を添えて都道府県社会保険協会に提出します。 19 Ｑ１６ 従業員が病気やケガのため仕事に就くことが できないときは、健康保険から給付があります か。 被保険者が病気やケガのため、仕事を休み給与の支払を受けていない ときは、事業所を管轄している社会保険事務所に「傷病手当金」を請求 することで支給が受けられます。 傷病手当金は、仕事を休んだ日１日につき原則として、標準報酬日額 の３分の２相当額が支給されます。 ただし、平成１９年３月３１日までの額は、標準報酬日額の６割に相 当する額となります。 なお、傷病手当金の支給期間は支給を開始した日から１年６ヶ月で す。 ※標準報酬日額＝標準報酬月額÷３０（１０円未満四捨五入） 【届出・申請書名】 健康保険傷病手当金請求書 【添 付 書 類】 請求期間にかかる「賃金台帳」と「出勤簿」の写 【提 出 期 限】 労務不能であった日ごとにその翌日から２年以内 【提 出 者】 被保険者 【留意点】 ・傷病手当金は、次の４つの条件が揃ったときに支給します。 ①病気やケガなどで療養中であること ②仕事に就けないこと ③４日以上仕事を休んでいること（うち初めの３日間は連続していること） ④給与の支払いがないこと ・休んでいる期間中、給与の一部を受けている場合(定額の休職給をうけている、各種手 当が減額されず支給されている等)は、傷病手当金の額から支給されている給料の１日 相当額を差し引いた額が支給されます。 なお、この場合、支給されている給料の１日相当額が傷病手当金の額を上回る場合は、 その期間につき傷病手当金は支給されません。 20 Ｑ１７ 従業員やその被扶養者が出産したときは、健 康保険から給付がありますか。 事業所を管轄している社会保険事務所に「出産育児一時金請求書」を 提出してください。請求書に医師、助産師または市区町村長の証明を受 けてから提出することで１児につき出産育児一時金（被扶養者が出産し た場合は、家族出産育児一時金）として３５万円が支給されます。 ただし、平成１８年９月３０日までの出産については３０万円が支給 されます。 【届出・申請書名】 健康保険被保険者・家族出産育児一時金請求書 【添 付 書 類】 なし 【提 出 期 限】 出産をした日の翌日から 2 年以内 【提 出 者】 被保険者 ◆ 流産した場合も支給されますか。 健康保険による出産育児一時金は、出産の事実にもとづいて支給されます ので、妊娠4ヶ月以上（８５日以後）の出産については、生産、死産、早産又 は流産（人工妊娠中絶を含む）を問わず出産育児一時金が支給されます。 ◆ 出産費用の貸付制度はありますか。 政府管掌健康保険または船員保険の被保険者については、出産育児一時金 が支給されるまでの間、出産費用の当座の支払いに充てるため、無利子の貸 付制度を利用することができます。 貸付限度額は出産育児一時金の８割相当額となっており、返済は、出産育 児一時金から精算されることになります。 貸付の申込は、「出産費貸付金貸付申込書」に必要事項を記入し、必要書 類を添えて都道府県社会保険協会に提出します。 21 Ｑ１８ 従業員が出産のため仕事に就くことができな いときは、健康保険から給付がありますか。 被保険者が出産のため仕事を休み給与の支払を受けていないときは、 事業所を管轄する社会保険事務所に「出産手当金」を請求することで支 給が受けられます。 出産手当金は、出産の日（出産予定日より遅れたときは出産予定日） 以前４２日（多胎妊娠場合は９８日）から出産後５６日までの期間につ いて、仕事を休んだ日１日につき原則として標準報酬日額の３分の２に 相当する額となります。 ただし、出産予定日が平成１９年３月３１日までの額は、標準報酬日 額の６割に相当する額となります。 ※標準報酬日額＝標準報酬月額÷３０（１０円未満四捨五入） 【届出・申請書名】 健康保険出産手当金請求書 【添 付 書 類】 請求期間にかかる「賃金台帳」と「出勤簿」の写 【提 出 期 限】 労務不能であった日ごとにその翌日から２年以内 【提 出 者】 被保険者 【留意点】 ・休んでいる期間中、給料の一部を受けている場合（各種手当が減額されず支給され ている等）は、出産手当金の額から支給されている給料の１日相当額を差し引いた 額が支給されます。 なお、この場合、支給されている給料の１日相当額が出産手当金の額を上回る場合 は、その期間につき、出産手当金は支給されません。 22 Ｑ１９ 従業員やその被扶養者が亡くなったときは、健 康保険から給付がありますか。 被保険者もしくは被扶養者が亡くなった場合には、一律５万円が埋 葬料として埋葬を行った家族に支給されます。 ただし、亡くなった日が、平成１８年９月３０日までの場合は、埋 葬を行った家族に亡くなった人の標準報酬月額の１ヶ月分（最低１０ 万円）が埋葬料として支給されます。家族以外の人が埋葬を行った場 合でも埋葬料の範囲内で、埋葬にかかった実費が埋葬費として支給さ れます。 【届出・申請書名】 健康保険被保険者･家族埋葬料(費)請求書 【添 付 書 類】 ・埋葬料・家族埋葬料 死亡に関する証明書類(死亡診断書等)又は事業主の証明 ・埋葬費 埋葬料の場合と同じ書類のほか、埋葬にかかった費用の 領収書（原本）等 【提 出 期 限】 被保険者又は被扶養者の亡くなった日の翌日から２年以内 【提 出 者】 被扶養者又は生計を維持していた人、被扶養者が亡くなっ た場合は被保険者 23