中南大学湘雅三医院

中南大学湘雅三医院 临床药讯与合理用药督查简报 2008年 12月 第 4期 总第 57期（电子版第 1期） 药事管理委员会、合理用药督查小组、药剂科 目 录 药事管理 2008 年中南大学湘雅三医院药事管理委员会第三次会议纪要……………………………1 临床用药 口服降糖药的合理选用………………………………………………………………………1 注射用头孢甲肟溶解操作说明………………………………………………………………5 肝病常用药使用注意事项……………………………………………………………………6 注意干扰素新增禁忌…………………………………………………………………………7 生殖道感染性疾病的经验治疗………………………………………………………………8 合理用药督查 2008 年第四季度病室小药柜检查情况通报…………………………………………………12 内科住院病历抗菌药物合理使用情况调查表(08 年 9 月～11 月)…………………………15 外科住院病历抗菌药物合理使用情况调查表(08 年 9 月～11 月)…………………………16 处方点评 门处方评价表（2008 年 9～11 月）…………………………………………………………18 药物不良反应 口服加替沙星致严重过敏反应 1 例…………………………………………………………22 2008年镜头回溯——用药差错和药物不良反应典型事件报道……………………………22 抗菌药物及非抗菌药物销售情况统计表（08 年 9 月～11 月）……………………24 附表 1：2008 年 12 月药事会讨论同意引进的药品…………………………………29 附表 2：2008 年 12 月药事会讨论同意采购的普药…………………………………30 1 【药事管理】 中南大学湘雅三医院药事管理委员会 2008 年第三次会议会议纪要 中南大学湘雅三医院药事管理委员会于2008年12月17日下午3：00在综合楼三楼会议室 举行，出席会议的有12名药事管理委员会成员（6人缺席），监察科、审计科各1人列席，出 席人数超过2/3。 会议由赵院长主持，会议审核了11月5日专家讨论通过的46种新药，确定其中43种新药 予以引进，具体名单见附件1。对氨磷汀、多种微量元素注射液、托拉塞米粉针不予引进。 另外，药剂科还通报了在药事管理会员会授权下，为满足临床需要又不违反处方的 情况下采购的普药名单。具体名单见附件2。当日4：30分药品采购领导小组对上述结果进行 了进一步审核，没有提出异议。 中南大学湘雅三医院药事管理委员会 2008年12月17日 【临床用药】 口服降糖药的合理选用 2型糖尿病药物治疗是控制高血糖、预防和延缓糖尿病并发症发生和发展的重要措施。 充分掌握口服降糖药的作用特点，科学、合理地应用，将有助于提高降糖疗效、保护心、脑、 肾等重要脏器，最大限度地改善糖尿病患者的生存质量。 1、口服降糖药概述 目前口服降糖药分类主要是依据药物的作用机制，分为4类，即：胰岛素促分泌剂，包 括磺酰脲和格列奈两类药物；噻唑烷二酮类药物(thiazolidinediones，TZDs)；双胍类；α-糖 苷酶抑制剂。各类药物的作用机制及评价详见列表。后3类又被称为抗高血糖药物。4类口服 降糖药都具备不同程度地降空腹和餐后血糖的作用，但以降空腹血糖为主的药物有：二甲双 胍，TZDs(罗格列酮和吡格列酮)，磺酰脲类的中一长效制剂如格列本脲、格列美脲、格列吡 嗪控释剂、格列齐特。以降餐后血糖为主的药物有：磺酰脲类的短效制剂如格列吡嗪、格列 喹酮、格列奈类(瑞格列奈和那格列奈)，α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖和伏格列波糖)。 口服降糖药物 药物类别 作用机制 评价 2 磺酰脲类 与胰岛B细胞和其他组织的 K-ATP通道结合并起抑制作用 安全性良好，低血糖是常见的严重副作用，常 有体重增加，是最便宜的口服降糖药，适合于 不肥胖的患者，餐前使用。 格列奈类 与胰岛B细胞和其他组织的 K-ATP通道结合并起抑制作 用，结合位点不同于磺酰脲类 半衰期短，餐前服用以增加餐时胰岛素分泌 双胍类 主要作用是抑制肝脏葡萄糖 生成，这可能是通过干扰糖异 生来实现的。 肾脏排出有活性的化合物。主要副作用是胃肠 道反应。低血糖很少见。长期应用有相对的安 全性。罕见在敏感人群中引发乳酸性酸中毒。 适合于肥胖的患者，餐后服用，最佳剂量为 1.0~2.5g/d。 噻唑烷二 酮类 与PPARγ受体结合并调节其 活性，主要在脂肪组织中起作 用。 能够增加胰岛素的敏感性，长期的降糖效果好。 常见体重增加，部分体重增加继于水肿产生。 单用不引起低血糖。不适用于心衰病人。 α-糖苷酶 抑制剂 抑制小肠上皮细胞黏膜表面 上α-糖苷酶的活性 与第一口饭嚼服，降餐后血糖作用缓和。应用 大剂量时有腹胀和排气增多，但2~4周后可减轻 至消失。适用于以碳水化合物为主食的患者。 2、个体化治疗 研究发现胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能(简称B细胞功能)受损构成了大多数2型糖尿病患 者发病的双重病因机制。但是在糖尿病发展过程中，存在着胰岛素抵抗或B细胞功能受损程 度的不均一性，血糖特点也各有不同。另外，患者的年龄、体重、重要脏器状态等也是选择 药物时要充分考虑的重要影响因素。 2.1 针对基本病因选择药物 利用糖尿病流行病学研究中口服葡萄糖耐量试验（OGTT）资料评估胰岛素敏感性和B 细胞功能后认为：在轻型糖尿病患者(空腹血浆葡萄糖（FPG）<8.9mmol／L)，胰岛素抵抗 在高血糖形成中起着极为重要的作用，此时仅用胰岛素增敏剂或二甲双胍，有效地改善了胰 岛素敏感性，就有可能使血糖恢复正常，并且可以避免用刺激胰岛素分泌的药物诱发低血糖 的危险。 在中重度糖尿病患者(FPG≥8.9mmol／L)，胰岛素抵抗在高血糖形成中起着重要作用， 但胰岛素分泌缺乏对血糖的贡献更大，此类病例如果不用胰岛素促分泌剂将难以纠正胰岛素 分泌的绝对不足，但在不用胰岛素增敏剂的情况下，所需胰岛素促分泌剂的剂量必然较大， 因此联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素促分泌剂才能取得良好的疗效。 2.2 针对血糖升高特点选择药物 通常单纯空腹血糖升高者可以选择二甲双胍或TZDs，这两类药物不刺激胰岛素分泌， 不会引起低血糖；单纯餐后血糖升高者可以选择二甲双胍，磺酰脲类的短效制剂，格列奈类， α-糖苷酶抑制剂；空腹和餐后血糖均升高者可以选择二甲双胍，磺酰脲类的中一长效制剂。 3 由于α-糖苷酶抑制剂延缓肠道葡萄糖吸收速度，所以这类药物非常适合用于上餐餐后血糖 高，而下餐餐前血糖低的患者。 2.3 针对体重特点选择药物 2005年国际糖尿病联盟西太区《2型糖尿病指南》指出，超重或肥胖患者应首选二甲双 胍，因为这类患者拥有更多的胰岛素抵抗。非肥胖患者4类药物均可考虑。 研究发现，二甲双胍和磺酰脲类药物在降低血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)方面作用相 同，但二甲双胍使患者体重平均下降1.2 kg，而磺酰脲类药物使患者体重平均增加1.7 kg。 TZDs也可能导致体重增加，其原因可能与胰岛素敏感性增强有关，在血糖控制的同时脂肪 合成增加，但研究表明其主要增加对胰岛素敏感的皮下脂肪，而减少内脏脂肪，后者与胰岛 素抵抗密切相关。 2.4 针对年龄、肝肾功能状态选择药物 2004年中国《磺酰脲类药物应用专家共识》提出了磺酰脲类药物的选择原则：①可作为 非肥胖2型糖尿病患者一线用药。②老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格 列吡嗪、格列喹酮。③轻一中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。④病程较长，空腹血糖较 高的2型糖尿病患者可选用中一长效制剂(格列本脲、格列美脲、格列齐特等)。 B细胞功能受损的首先表现是早期时相或第1时相胰岛素分泌缺失，研究报道格列奈类 (瑞格列奈和那格列奈)可以改善早期时相胰岛素分泌，这与此类药物起效快(30分钟)，达峰 时间早(1小时)的药理特点有关，因此可产生类似生理性胰岛素分泌的模式，良好地控制餐 后血糖。由于格列奈类代谢迅速，半衰期短(1小时)，没有长时间的胰岛素刺激作用，低血 糖发生非常少，对于老年患者较安全。瑞格列奈主要经肝代谢，92％从胆汁排泄，仅8％经 肾排泄，对于轻一中度肾功能不全患者特别适合。 α-糖苷酶抑制剂不经肝肾代谢，在轻一中度肾功能不全或肝功能轻度受损的患者可以 应用。 3 尽早联合治疗，全面控制血糖 来自UKPDS的研究发现，由于胰岛素抵抗持续存在，B细胞功能随着病程发展呈进行性 下降。在确诊糖尿病时，许多患者的B细胞功能仅保留50％，在6年时仅存25％ ，10年后仅 有正常量的10％左右。影晌因素包括衰老、病程、“高糖毒性”作用、“脂质毒性”作用、 蛋白质非酶糖化、胰淀素过多沉积等。无论是传统的饮食和运动治疗，还是一种磺酰脲类药 物、一种双胍类药物或胰岛素治疗都不能阻止HbA1c进行性升高，HbA1c控制在8％ 以下的 患者比例在3年时为50％ ，6年时为35％~38％ ，9年后仅为16％~21％，提示为更好地控制 血糖，联合用药越早越好。 2004年来自国际糖尿病联盟等组织的《全球专家共识》建议：起始治疗时如HbA1c≥9 ％ ，应联合用药或胰岛素治疗；如HbA1c<9％，可单一药物治疗，但如果3个月后HbA1c>6.5 ％ ，仍应联合用药或胰岛素治疗；靶目标是6个月时达到HbA1c<6.5％。 4 2006年美国糖尿病协会(ADA)／欧洲糖尿病协会(EASD)专家共识指出：HbA1c≥7％ 提 示应该开始或改变治疗以使其达到尽可能的接近正常人水平的目标。推荐二甲双胍和生活方 式的干预一起作为第1步治疗。如血糖未达标，再联合其他降糖药物。 合理联合用药，应采用具有机制互补的药物，针对性地改善糖尿病患者存在的胰岛素分 泌不足和作用缺陷这两方面的异常，增加总疗效，降低不良反应的发生率。例如磺酰脲／格 列奈类+双胍，或磺酰脲／格列奈类+TZDs，或双胍+TZDs，或双胍+α-糖苷酶抑制剂，或 磺酰脲／格列奈类+α-糖苷酶抑制剂，都是很好的组合。联合用药不宜超过3种，必要时使 用胰岛素治疗。 4 注重多重危险因素的控制 研究证实严格控制血糖可以降低糖尿病微血管病变的发生率。但来自UKPDS和其他一 些循证医学研究发现在防治糖尿病心血管并发症上仅有良好的血糖控制是不够的，还要控制 其他危险因素。这是因为糖尿病作为代谢综合征的一部分，聚集了众多的心血管疾病危险因 素包括高血糖、脂质代谢紊乱、高血压、中心性肥胖、高凝及慢性炎症状态等，这些危险因 素促进了动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)的形成。胰岛素抵抗作为代谢综合征存在的土壤， 其不仅是AS发生的始动环节，还加速了AS的发展。目前口服降糖药的研发，已开始注重其 降糖以外的益处，即降低心血管疾病危险因素。 4.1 抗高血糖药物对心血管的影响 二甲双胍对心血管的保护作用包括降低血非酯化脂肪酸水平；改善血脂，减少脂肪在血 管壁沉积；抑制血管平滑肌增殖；抗氧化应激反应；降低血液黏滞度等。其对心血管的有益 作用在UKPDS研究中已得到了证实。在美国糖尿病预防研究(DPP)中还发现二甲双胍能有效 地治疗中心性肥胖，提高代谢综合征的缓解率。 研究表明TZDs可以有效地降低2型糖尿病患者血中小而致密的低密度脂蛋白胆固醇、C- 反应蛋白、基质金属蛋白酶-9、纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平，升高高密度脂蛋白胆 固醇水平，改善血管内皮功能，减少糖尿病患者发生心血管疾病的风险。在TZDs应用过程 中，应注意水钠潴留问题，慎用于纽约心脏病学会心功能分级分类1、2级的患者，禁用于3、 4级的患者。 研究发现阿卡波糖能明显降低糖耐量低减(IGT)患者发生高血压、心肌梗死和任一心血 管事件的危险，与其良好地降低餐后血糖和血脂，抑制凝血因子激活等作用机制有关。 4.2 胰岛素促泌剂对心血管的影响 2004年中国《磺酰脲类药物应用专家共识》认为对于一般未发生心脏事件的2型糖尿病 患者，根据病情选用磺酰脲类药物治疗是安全的；对于有心血管病变高危因素的患者或以往 已发生过心肌梗死者，如用磺酰脲类药物宜选择格列美脲、格列齐特或格列吡嗪，而不用格 列苯脲；对于发生急性心肌梗死的患者，在急性期尽可能用静脉滴注胰岛素控制高血糖，继 之以皮下注射胰岛素，急性期过后，如按糖尿病病情拟用磺酰脲类药物者，选择方法同上。 5 格列美脲的作用机制研究发现其可以不依赖胰岛素受体的方式来激活胰岛素受体底物 ／磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)通路，促进葡萄糖转运子-4的转位，激活糖原合成酶，从而增加 了外周组织对葡萄糖的利用。临床研究发现格列美脲在有效降低血糖的同时，伴随的是脂蛋 白(a)、PAI-1、同型半胱氨酸、肿瘤坏死因子α水平明显降低，脂联素水平明显升高。研究 发现格列齐特有明显抗氧化应激作用，并能改善血液黏滞度，能有效防治糖尿病血管病变。 动物和人体研究均证实瑞格列奈能减少氧化应激，保护血管内皮，减少颈动脉内膜中层的厚 度。 ——————左笑丛 供稿 注射用头孢甲肟溶解操作说明 盐酸头孢甲肟极微溶于水，因此在制成无菌粉针时，加入适当的助溶剂，通过两者的相 互作用来改善其溶解性，所以其制剂溶解需要一定的过程。溶解过程取决于下面三个的因素： 1 助溶剂的浓度 只有助溶剂充分溶解并保持一定的浓度才能与盐酸头孢甲肟充分作用使其溶解，所以， 在溶解过程中不是加注射用水越多越好，而应根据相应规格，加入适量的注射用水。并且必 须使药品在西林瓶中完全溶解后方可注入输液瓶中，否则，未溶解部分仍无法溶解。 2 溶解时的温度 溶液温度宜保持在15摄氏度以上进行溶解 3振荡的程度 振荡越充分溶解越快，建议使用振荡器溶解。 综上所述，建议溶解操作方法如下： 溶液温度宜保持在15摄氏度以上，根据不同规格的西林瓶中加入适量注射用水进行溶解 即：0.25g和0.5g加注射用水3ml以内，1.0g加注射用水5ml以内，用手或振荡器摇晃2分钟以 上，若瓶底还有部分药品粘附，继续摇晃使瓶底药品脱落上浮，直到药品完全溶解。 特别强调： 必须使药品在西林瓶中完全溶解后方可注入输液瓶中，否则在输液瓶中会有不溶成分或 絮状沉淀、絮状漂浮物。 上述操作，溶解用的“注射用水”替换成“0.9%的NaCl注射液”或“葡萄糖注射液” 同样适用，但由于“葡萄糖注射液”酸度偏低，在西林瓶中的溶解时间可能会适当延长。 ——————刘玉兰 供稿 6 肝病常用药使用注意事项 干扰素 包括普通干扰素α和长效干扰素（聚乙二醇干扰素），只能用于转氨酶升高的 慢性乙肝和丙肝患者，不能用于高黄疸和严重的肝硬化（失代偿期）的乙肝或丙肝患者。 核苷类抗病毒药物 包括拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦，只能用于成年乙肝患者，不 能用于儿童。这类药物的适应证是乙肝病毒处于复制状态的慢性乙肝，不能用于非活动性的 病毒复制指标阴性的乙肝患者。基本疗程需 1 年以上，根据 1 年时的治疗结果决定是否继续 用药或是用其他药物替换。用药期间不能擅自停药，否则有可能导致病情突然加剧。 胸腺肽制剂 包括胸腺五肽、注射用胸腺肽 a1 等等，这些药物具有增强机体免疫功能 的作用，但是不能用于儿童乙肝患者。胸腺肽制剂极有可能影响和干扰儿童胸腺的正常发育， 使其发生萎缩，日后带来严重的免疫障碍。 人血白蛋白 静脉滴注速度不要超过每分钟 2 毫升，尤其是刚开始的 10 分钟内，应该 特别注意缓慢滴注，逐渐加至每分钟 2 毫升，以防过敏反应发生。 各种丹参制剂 包括香丹注射液、丹参注射液、复方丹参注射液等等，使用时必须使用 5%~10%的葡萄糖注射液稀释，不能用生理盐水稀释。该类制剂不宜与其他药物在同一容器 内混合使用。 还原型谷胱甘肽 老年患者使用时需要减少剂量。 各种甘草酸制剂 包括甘草酸二铵胶囊、复方甘草甜素片、复方甘草酸苷等等，低血钾、 高血压、心衰和肾衰患者禁用这类药物。这类药物与利尿剂同时使用时，容易造成低血钾现 象发生，须特别注意。 含硫类保肝药物 包括甲硫氨酸、蛋氨酸、胱氨酸等，不能用于血氨升高的肝硬化患者 或肝昏迷患者。 复合氨基酸制剂 富含芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸等）的复合氨基酸制剂不能用 于血氨升高的肝硬化患者或肝昏迷患者，否则可以导致或加重肝昏迷。血氨升高的肝硬化患 者或肝昏迷患者只能选用富含支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸等）的六合氨基酸制剂。 多烯磷脂胆碱注射液 严禁用电解质溶液稀释（生理盐水、林格氏液等）稀释，只能用 5%~10%的葡萄糖注射液稀释。 双环醇 用于治疗各种慢性肝炎所致的转氨酶升高，但是严重的肝病，如肝硬化腹水、 重症肝炎等慎用。 丁二磺酸腺苷蛋氨酸 用于肝硬化前和肝硬化所致的肝内胆汁淤积，只有胆汁淤积情况 存在，才能使用该药，并非降黄的通用药物。血氨升高或肝昏迷的肝硬化患者禁用该药。 注射用促肝细胞生长素 可用于各种重型肝炎的辅助治疗，但是不适合用于轻度或中度 的慢性肝炎。该药不是治疗各类肝炎的通用药物。 茵栀黄和苦黄注射液 需要用 5%~10%的葡萄糖注射液稀释，不能用生理盐水稀释，否 7 则会降低药物有效的降黄成分。 注射用门冬氨酸尿氨酸 适合于治疗各类肝病引起的高血氨症及肝昏迷，但是肾功衰竭 者禁用。该药每天用量不能超过 40 克。 门冬氨酸钾镁 不能用作肌肉注射或静脉注射；肾功不全和高血钾者禁用；输液速度要 缓慢。 硫普罗宁 儿童禁用；重型肝炎、肝腹水、糖尿病、肾功不全患者慎用。 如果肝病患者同时患有糖尿病，以下药物禁用或慎用：亮菌口服液、注射用核糖核酸。 以下肝病常用药物在输液时需要缓慢点滴，控制滴速：氨基酸、甘草酸、多烯磷脂胆碱 注射液、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、复方丹参注射液、门冬氨酸钾镁等等。 —————— 裴奇摘自：中国医药报 注意干扰素新增禁忌 近期，日本厚生劳动省（MHLW）发布药品和医疗器械安全通告，进一步强调干扰素 引发间质性肺炎的不良反应，并修改了产品的说明书，要求“有间质性肺炎病史患者”禁用。 干扰素为一类抗肝炎病毒药物，间质性肺炎是干扰素类药品已知的不良反应，其报道的发生 率低于 0.1%。通告称，专家回顾了干扰素治疗引发间质性肺炎的情况，结果显示：在 使用聚乙二醇干扰素 Alfa-2a 治疗的患者中，所报告的包括死亡在内的许多不良反应与间质 性肺炎相关。并且，由于许多患者有间质性肺炎相关病史和并发症，MHLW 已于 2008 年 8 月要求制药公司对药品说明书中“注意事项”和“禁忌”部分进行了修订，“禁忌”人群增 加“有间质性肺炎病史患者”。至于其他干扰素制剂，虽然有间质性肺炎病史患者数量相对 较少，但仍然有患者报告与间质性肺炎相关的不良反应。因此，MHLW 也要求制药公司对 药品说明书进行修订。 MHLW 建议医务人员在处方干扰素类药品时应谨慎，应充分了解患者的既往病史，在 干扰素治疗期间加强监测。MHLW 通告的干扰素产品包括： 活性成份 商品名（制药公司） 聚乙二醇干扰素 Alfa-2a（基因重组品） 派罗欣（Pegasys），皮下注射液，90μg 和 180μg （中外制药） 干扰素 Alfa（BALL-1） OIF 2500000IU，5000000IU 和 10000000IU（大冢制药） 8 干扰素 Alfa（NAMALWA） Sumiferon 300 和 600，Sumiferon DS 300 和 600 （大日本住友制药 ） 干扰素 Alfa-2b（基因重组品） 干扰能（Intron A）皮下注射液 300，600 和 1000 （先灵葆雅） 干扰素 alfacon-1（基因重组品） Advaferon 皮下注射液 900,1200 和 1800 （安斯泰来制药集团） 干扰素 Beta IFN b Mochida 注射液 1000000，3000000，和 6000000 单位（Mochida 制药），Feron（东丽株 式会社） 聚乙二醇干扰素 Alfa-2b（基因重组品） 配乐能（Peg-Intron） 皮下注射液 50 μg/0.5 mL， 100µg/0.5mL，和 150 μg/0.5 mL（先灵葆雅） —————— 周于禄 供稿 生殖道感染性疾病的经验治疗 推荐治疗方案 部位/诊断/ 备注 病原体 首选方案 备选方案 辅助诊断或治疗方法与说明 1.肛门生殖 器疣 人乳头状 瘤病毒 6， 11， 16， 18 型 5%imiquimod( 咪 喹莫特 )霜剂或 0.5%podofilox( 普达非洛)溶液 冷冻治疗；普 达非伦；三氯 乙酸；外科切 除；电烙 活检为非典型色素沉着或持 续性疣；女性应每年一次涂 片检查；HPV16，18，31， 33，35 与 90%的宫颈发育异 常/宫颈癌有关 （头孢曲松加多 西/四环）或（头 孢曲松加阿奇） 或（头孢克肟加 多西） 【多西加（壮 观/氟喹酮/头 孢噻肟 /头孢 泊肟）】如不 是产酶耐瑟 菌可用多西 加阿莫加棒 酸 2.淋病 （尿道炎， 子宫炎，直 肠炎，咽炎， 前列腺炎和 其他生殖器 淋病），（无 并发症者）， 氟喹酮耐药 株 东 南 亚 10% ，美国 1.3% 淋 球 菌 （ 尿 道 炎，宫颈 炎病人中 50% 伴 有 沙眼衣原 体感染， 应同时治 疗）；可经 核酸扩增 （ＰＣＲ /LCR）诊 断 药物剂量见右栏；产青霉素酶淋 球菌对青霉素耐药者 16% 淋球菌治疗：头孢曲松 125mg 单剂 IM 头孢噻肟 500mg 单 剂 IM 或诺氟 800mg 单剂或 托法 100mg 单剂/头孢泊肟 200mg 单剂或环丙 500mg 单 剂 qd 或氧氟/格帕 400mg 单 剂 po 或壮观 2.0 单剂 IM；阿 奇 1.0 单剂 po 对淋病及衣原 体均有效 3.弥漫性淋 球 菌 感 染 （皮肤关节 综合症） 淋球菌 头孢曲松 1.0qdＩＭ/ 头孢噻肟 1.0q8hIV 壮 观 2.0q12hI M 注射用药 24h 症状改善后继 续治疗方案：头孢克肟 400mg bid po 继续治疗 7d;诊断时应 注意并发沙眼衣原体尿道炎 9 （ 多 西 100mg bid× 7d）或（阿奇 1.0 单剂） 红霉素 500mg qid ×7d/氧氟 300mg q12h × 7d/ 托 法 200mg qd×5d/格 帕 400mg qd×7d 4.非淋球菌 或淋球菌后 尿道炎，子 宫炎（可能 合并淋病） 衣 原 体 （50%）， 人 支 原 体，其他 已知病原 （ 10%-15 %）：脲原 体，毛滴 虫，单纯 疱 疹 病 毒，生殖 道支原体 孕妇：（红霉 素 500mg qid 或 阿 莫 500mg tid× 7d） 孕妇：（红霉素 250mg qid× 14d 或阿奇 1.0 顿服 若尿标本培养或抗原阴性， PCR 因敏感特异有诊断意 义；不主张孕妇使用多西和 氟喹诺酮；克拉体外实验对 沙眼衣原体有效，但未经Ｆ ＤＡ批准；对于复发性或持 续性病人可用甲硝唑２.０顿 服或红霉素 500mg qid×7 阿昔洛韦 400mg po tid×10d 可提高治愈率但不预防复发 泛昔洛伟 250mg po tid×5~10d 代谢成活性成分潘昔洛伟， 副作用和活性均类似阿昔洛 韦，疗效也相同 5. 生殖道单 纯疱疹病毒 （1）原发性 免 疫 功 能 正常 单纯疱疹 病毒 撷昔洛伟 1000mg po bid×10d 阿昔洛韦酯，吸收好，生物 利用度高 3~5 倍，疗效相同 （2）复发 性 免 疫 功 能 正常 单纯疱疹 病毒 阿昔洛韦 400mg po tid×5d 泛昔 洛伟 125mg po bid×5d 撷昔洛伟 500mg po bid×5d 3 种治疗疗效均相同，可根据 价格等因素选择 （3）慢性 单纯疱疹 病毒 阿昔洛韦 400mg po bid×5d 泛昔 洛伟 250mg po bid×5d 撷昔洛伟 500mg po qd 阿昔洛韦 400mg po bid 可抑 制单纯疱疹病毒-2 型在 2 次 病情发作间的复制，病减轻 发作时症状 6.梅毒（1） 早期：Ⅰ期， Ⅱ期，潜伏 时间<1 年 苄星青霉素Ｇ ２ .４MUＩＭ １次 多西 100mg bid × 28d 或四环 500mg qid × 28d 或（头孢曲 松 125mg qd IM ×10d 或 250mg 1/隔日ＩＭ× ５次或 1000mg 隔日 1 次，ＩＭ ×４次） 早期或先天梅毒病人都应该 在治疗后３－２４月定量检 查ＶＤＲＬ；Ⅰ期和Ⅱ期病 人在６,12,24 月时 VDRL 应 当分别下降 2，3，4 管；潜 伏早期病人在 12 月时应下降 2 管；需重复治疗的指征：（1） 症状持续或复发;(2)持续性 4 倍滴度升高；（3）治疗后 1 年滴度不能降至 1：8 以下 （2）病程 1 年以上 梅毒螺旋 体 苄星青霉素Ｇ ２－４MU IM 1 周 3 次共 3 次 多西 100mg bid ×28d 或四环 500mg qd×28d 尚无治疗证实其他治疗的疗 效 10 （3）神经梅 毒：难治;应 连续随访血 清和脑脊液 中滴度 包括眼梅 毒（球后 视 神 经 炎） 青霉素Ｇ２~ ４ MＵｑ4hIV× 10-14d 青霉素过敏者 用多西 100mg bid×21d 普鲁卡因青霉素Ｇ2.4MU qd IM 加丙磺舒 1.0 qd×10d;头 孢曲松 1.0 qd IM/IV×14 次； 23%治疗失败 (4)HIV 感染 （艾滋病） 梅毒螺旋 体 Ⅰ期和Ⅱ期梅 毒经青霉素治 疗不显效者加 阿莫和棒酸共 10d 推荐治疗方法 不一，包括青霉 素 G24MU qd IV×14-21d 临床表现，血清指标和疗效 反应可不典型；常需更大剂 量和更长疗效的治疗，应复 测 VDRL 滴度；梅毒重复感 染不多见；不用红霉素作替 代治疗用药；必要时可重复 治疗 （5）孕妇 同非孕妇；有些 人如怀孕后期或 Ⅱ期梅毒在苄星 青首剂治疗后 1 周重复 1 次 应作秦霉素 皮试；必要时 脱敏处理 每月定量检测 VDRL；若 4 倍升高则重复治疗；jing 禁用 多西和四环，不推荐使用红 霉素 （6）先天性 梅毒螺旋 体 水剂青霉素Ｇ 50,000U/kgqdI M×14 天 普鲁卡因青霉 素 G50 ， 000U/kg qd IM ×14d 出现症状者应行眼科检查； 若治疗中断 1d 以上，则应重 新全程治疗 7.软下疳 杜克雷杆 菌 头 孢 曲 松 250mgIM 单剂 /阿奇 1.0 单剂/ 红霉素 500mg qid×7d 安美汀 625mg × 7d/ 环 丙 500mgbid×3d 有关于 HIV 阳性病人单剂阿 奇治疗失败的治疗 8.性病淋巴 肉芽肿 肉芽肿荚 膜 杆 菌 （ 杜 氏 体） 多 西 环 素 100mgbid × 1-4 周 红霉素 0.5qid po × 21d;SIX0.5qid ×21d 诊断基于血清学，因有窦道 形成常不做活检；直肠性病 淋巴肉芽肿可能需重复治疗 9.腹股沟肉 芽肿 肉芽肿荚 膜 杆 菌 （ 杜 氏 体） 多 西 环 素 100mg bid × 1-4 周 红霉素 0.5qid × 14d; 此方案 更适合孕妇 1 周内可见临床疗效；应在病 变愈合后结束治疗，约需 4 周；治疗失败或复发可见于 用多西和 TMP/SMX 者；有 氟喹酮和氯有效报道 见于女性 1.羊膜炎，脓 毒性流产 2.子宫肌内 膜炎/脓毒性 类杆菌， 特别是二 路 类 杆 菌：A ,B 【（头孢西丁／特美汀／亚胺培 南／优立新／他唑新加多西】或 【（克林）加（抗假单胞氨基糖苷 ／注射头孢三）】剂量见脚注 在脓毒性人工流产中梭菌可 能引起爆发性血管内溶血； 产后病人出现原因不明发热 和／或肺血栓形成应考虑有 11 盆 腔 静 脉 炎；产后早 期（头 48h） （常于剖腹 产后） 组 链 球 菌；肠感 菌属；沙 眼衣原体 脓毒性静脉血栓性静脉炎； 病人出院后可继续使用多西 或克林；克林 IV 对沙眼衣原 体有效 3.产后晚期 （48h-6 周） （常于阴道 分娩后） 沙眼衣原 体，人支 原体 多西 100mg q12h IV／po×14d 哺乳期不主张用四环素；人 支原体对四环素和克林敏 感，对红霉素敏感，治疗时 应中断哺乳 淋球菌 治疗淋病 4.子宫颈炎， 粘液浓性 沙眼衣原 体 治疗非淋球菌尿道炎 诊断：宫颈拭子分泌物 呈黄绿色，＞10WBC／油镜， 革兰染色阴性时按衣原体治 疗；必要时送拭子或尿培养， EIA，并同时治疗淋球菌和衣 原体 注射方案：头孢替 坦2.0q12h或头孢 西丁 2.0q6h 加多 西 100mgq12hIV ／po 5.盆腔炎性 疾病 输卵管炎， 输卵管-卵巢 脓肿 （1）门诊病 人（体温＜ 38℃，WBC 每立方毫米 ＜ 11000 无 腹 膜 炎 证 据，肠鸣音 活跃，能口 服营养） 淋球菌， 衣原体， 类杆菌， 肠 杆 菌 科，链球 菌 口 服 方 案 ： （ 氧 氟 400mg bid× 14d 加甲硝唑 500mg bid× 14d）或（头 孢 曲 松 250mgIM １ 次 ， 多 西 100mg bid× 14d）或托法 200mg×14d 克林 900mg q 8hIV 加庆大 2mg／kg 负荷量 后 1.5mg／kg q8h 住院指证：孕妇，腹膜炎， 疑诊盆腔脓肿，发热（＞38 ℃），需腹腔镜明确诊断，门 诊治疗 72h 疗效不明显，诊 断不明确；若应住院而未住 院者可加用甲硝唑 500mg qid 口服；有报道 16 例输卵管- 卵巢脓肿病人中 15 例镜抗菌 治疗加 CT 引导下穿刺引流 后痊愈 （2）住院病 人 同上 【（头孢西丁 2.0q6h／头孢替坦 2.0q12hIV ／ po 】 或 【 克 林 600-900mgq8hIV 加庆大 2mg／kg 负荷量后 1.5mg／kgq8h】；退热后 48h 后用多西 100mg bid，共 14d IV 克林对衣原体有效，但口 服不肯定；其他联合治疗方 案；（１）优立新加多西；IV 阿 奇 可 替 代 多 西 ， 阿 奇 500mgqdIM2d 后 250mgqdpo 共 7d 甲 硝 唑 500mgbid×7d (2 滴虫病： 大量泡沫样 分泌物，Ｐ Ｈ＞４.５ 阴道滴虫 甲硝唑２.０单 剂，早期妊娠禁 用 妊娠：克霉唑 100mg 阴道塞 入×2 周 治疗男性性伴（2.0 单剂）； 重复治疗：甲硝唑 2.0 单剂 qd × 5d; 克霉唑治愈率约 20%，其他则改善症状；对甲 硝唑／替硝唑耐药者少见； 12 有报道巴龙霉素霜剂 250mg 阴道内涂布，qd×14d,对耐药 滴虫有效 （3）细菌性 阴道内感染 有恶臭分泌 物，ＰＨ＞ ４.５ 多 种 细 菌：阴道 加德纳杆 菌，非脆 弱 类 杆 菌 ， Ｍ obiluncus , 消 化 球 菌，人支 原体 甲硝唑 0.5bid× 7d 或甲硝唑阴 道凝胶bid×5d: 每块阴道凝胶 含凝胶 5.0，甲 硝唑 37.5mg（早 期妊娠禁用） 克林 0.3bid×7d 或 2%克林阴道 霜剂 5g 阴道涂 布×7d 男性性伴者无龟头炎无须治 疗；甲硝唑 2.0 单剂口服不如 5-7d 疗程有效 注：注射头孢二（头孢西丁 2.0 q6h~8h IV，头孢替坦 2.0 q12hIV，头孢呋新 0.75 q8Hiv）； 特美汀 3.1 q6h IV ，优立新 3.0q6hIV，他唑新 3.375q6hIV；多西 100mg q12Hiv/po；克林 450~900mgq8hIV；注射头孢三（头孢塞肟 2.0q8hIV，头孢曲松 2.0qdIV）亚胺培南 0.5q6hIV， 美罗培南 1.0q8hIV，阿奇 500mgqdIV。 摘自《桑德福抗微生物治疗指南》 【合理用药督查】 2008 年第四季度病室小药柜检查情况通报 2008 年 12 月 26 日下午，我科对各病室的小药柜进行了检查，就整体情况而言，这次 的特殊药品管理、普通药品的摆放和有效期登记等方面都比以往有很大的改进。因为内科大 楼重新投入使用，科室做了很大调整，有的科室小药柜没有及时整理好，缺少有效期记录本。 而且冰箱药品的摆放仍然存在一些问题，如药品摆放凌乱，放有与药品无关的培养液、标本 盒、血袋及科研试剂、科研标本等。在这里再次郑重提出冰箱药品存放规定：摆放整齐，不 存放任何与药品无关的杂物。具体情况如下： 13 2008 年第四季度病室小药柜检查情况通报 麻醉药品、精神药品 普通药品 病室 基数 正确 专柜 加锁 专人 管理 专用 帐册 摆放 整齐 效期 登记 近3个月内的有 效期药品 冷藏 药品 手术室 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ 麻醉室 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ ICU ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ 15（口 腔 科、 烧伤整形科） ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ 16（烧 伤 科） √ √ √ √ ☆ △ √ 17（神经外科） ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ △ √ 18（神经外科） ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 19(妇 科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ 20(心胸外科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ △ √ 21(妇 科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ △ √ 22(妇 科) ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 23(产 科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ △ √ 23(产 房) ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 24(耳鼻喉科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ △ √ 25(耳鼻喉科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ △ √ 26(骨 科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ 27(骨 科 ) ☆ ☆ ☆ ☆ √ △ ☆ 28(泌尿外科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ △ ☆ 29(泌尿外科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ 30(普外科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ 31(普外科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ △ ☆ 32(普外科) ☆ ☆ △ ☆ √ √ ☆ 33(普外科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ ☆ 33(眼 科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ ☆ 34(移植普外科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ 35(移植科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ 酒石酸间羟 胺40支 有效 期为 0903；盐 酸肾上腺素 30 支，有效期 为 0902；呋塞 米50支 有效 期 0901；硫酸 阿米卡星 20 支 有效期为 0903. ☆ 14 麻醉药品、精神药品 普通药品 病室 基数 正确 专柜 加锁 专人 管理 专用 帐册 摆放 整齐 效期 登记 近3个月内的有 效期药品 冷藏 药品 36(移植术后监 护病房 ICU) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ ☆ 36(移植科) √ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 器官移植随访康 复 √ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 血透室 ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 急诊 ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 门儿 ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 门诊手术室 √ √ √ √ √ 1(传染科) ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 2(临终关怀科) √ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 3(呼吸内科) √ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 4(临终关怀科、 皮肤科) √ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ 5(儿科) ☆ √ ☆ ☆ ☆ √ ☆ 6(内分泌科) ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ ☆ 7(神经内科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ 8(神经内科) ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ ☆ 9(肾内、中医科) √ ☆ ☆ ☆ ☆ √ ☆ 10(肾内科) √ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ 11(消化内科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ 12(消化内科) ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 13（心内科） ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 14(血液内科) ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ √ 神经内科 ICU ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ △ √ 内科 ICU ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ △ √ 介入中心、CCU ☆ ☆ ☆ ☆ √ √ √ 备注：“√” 表示基本符合要求，“☆”表示做得好，“△” 表示存在问题，管理上需要加强。 ——————临床药学、病室药房供稿 15 我院抗菌药物合理使用情况调查 内科住院病历抗生素合理使用情况调查表（2008 年 9 月） 联用情况 药敏 合理用药 科室 病历数 一联 二联 三联 合计 使用率 第3代 头孢 及以 上 培养 加药 敏 培养 率 （％） 无用 药指 征 换药 频繁 换药 未记 载理 由 用药 时间 过长 不合 理联 用 心内 10 4 2 6 60 3 1 16.7 1 消内 10 5 5 50 1 20 神内 10 3 3 30 1 呼内 10 8 8 80 4 3 37.5 血液科 10 2 3 5 50 3 传染科 10 5 1 6 60 3 1 16.7 内分泌 10 1 1 2 20 中医科 10 1 1 10 1 1 100 肿瘤科 10 4 0 4 40 2 儿科 10 7 3 10 100 6 2 肾内 10 7 0 7 70 1 14.3 1 2 皮肤科 10 7 2 9 90 4 2 合计 120 54 12 66 55 27 8 12.1 3 4 内科住院病历抗生素合理使用情况调查表（2008 年 1 0 月） 联用情况 药敏 合理用药 科室 病历数 一联 二联 三联 合计 使用率 第3代 头孢 及以 上 培养 加药 敏 培养 率 （％） 无用 药指 征 换药 频繁 换药 未记 载理 由 用药 时间 过长 不合 理联 用 心内 10 5 1 6 60 3 1 16.7 1 消内 10 3 2 5 50 2 1 20 神内 10 3 0 3 30 1 呼内 10 7 1 1 9 90 4 4 44.4 血液科 10 3 1 4 40 2 2 50 传染科 10 4 1 1 6 60 6 1 16.7 1 1 内分泌 10 3 1 1 5 50 4 1 20 中医科 10 3 0 3 30 肿瘤科 10 5 1 6 60 2 儿科 10 5 3 8 80 3 2 25 肾内 10 4 4 8 80 2 1 16.7 皮肤科 10 5 1 6 60 合计 120 50 15 4 69 57.5 29 13 18.9 1 16 内科住院病历抗生素合理使用情况调查表（2008 年 11 月） 联用情况 药敏 合理用药 科室 病历数 一联 二联 三联 合计 使用率 第3代 头孢 及以 上 培养 加药 敏 培养 率 （％） 无用 药指 征 换药 频繁 换药 未记 载理 由 用药 时间 过长 不合 理联 用 心内 10 6 6 60 2 1 16.7 消内 10 3 1 4 40 2 1 25.0 神内 10 4 1 5 50 1 1 20.0 呼内 10 1 9 10 100 8 5 50.0 血液科 10 3 1 4 40 3 1 25.0 传染科 10 6 2 8 80 7 2 25.0 1 1 内分泌 10 7 1 8 80 5 中医科 10 2 1 3 30 1 1 33.3 肿瘤科 10 4 4 40 1 25.0 儿科 10 9 1 10 100 7 1 10.0 肾内 10 6 6 60 3 2 33.3 皮肤科 10 3 3 6 60 2 1 16.6 合计 120 58 20 78 65 43 17 21.8 1 1 外科住院病历抗生素合理使用情况调查表（2009 年 9 月） 联用情况 药敏 合理用药 围手术期用药 科室 病历数 一联 二联 三联 合计 使用 率 （％） 第 3 代头 孢及 以上 培养 加药 敏 培养 率 （％ ） 无用 药指 征 换药 频繁 换药 未记 载理 由 用 药 时 间 过 长 不合 理联 用 手术 数 围手 术期 用药 数 围手 术期 用药 率 骨科 10 8 1 1 10 100 3 2 20 1 1 10 8 80 产科 10 6 6 60 1 1 6 3 50 神外 10 8 2 10 100 9 1 10 2 3 1 6 2 33.3 泌外 10 3 4 7 70 2 3 42.8 1 6 6 100 普外 10 9 9 90 1 1 8 4 50 妇科 10 4 5 9 90 1 2 10 4 40 耳鼻喉 10 4 3 7 70 3 4 2 8 2 25 眼科 10 7 0 7 70 7 5 71.4 口腔科 10 3 5 8 8 8 2 25 胸外 10 2 1 3 30 2 2 2 100 烧伤科 10 6 2 8 80 3 2 3 3 100 合计 110 55 22 7 84 76.4 25 8 7.3 3 10 2 74 41 55.5 17 外科住院病历抗生素合理使用情况调查表（2008 年 10 月） 联用情况 药敏 合理用药 围手术期用药 科室 病历数 一联 二联 三联 合计 使用 率 （％） 第 3 代头 孢及 以上 培养 加药 敏 培养 率 （％ ） 无用 药指 征 换药 频繁 换药 未记 载理 由 用药 时间 过长 不 合 理 联 用 手术 数 围手 术期 用药 数 围手 术期 用药 率 骨科 10 4 4 1 9 90 8 3 37.5 1 1 4 3 75.0 产科 10 7 0 7 70 5 2 1 50.0 神外 10 2 1 7 10 100 5 2 1 50.0 泌外 10 6 2 1 9 90 4 1 11.1 1 1 1 4 2 50.0 普外 10 7 2 9 90 2 2 22.2 1 2 1 8 8 100 妇科 10 3 3 6 60 1 16.7 1 2 9 2 22.2 耳鼻喉 10 1 1 2 4 40 1 1 25 眼科 10 7 2 1 10 100 1 4 3 75 口腔科 10 7 1 8 80 5 3 6 4 66.7 胸外 10 4 5 9 90 8 3 37.5 4 4 100 烧伤科 10 6 2 8 80 1 2 25 3 3 100 合计 110 54 23 12 89 81 40 16 17.8 2 3 5 2 46 31 67.4 外科住院病历抗生素合理使用情况调查表（2008 年 11 月） 联用情况 药敏 合理用药 围手术期用药 科室 病历数 一联 二联 三联 合 计 使用 率 （％ ） 第 3 代头 孢及 以上 培养 加药 敏 培养 率 （％） 无 用 药 指 征 换药 频繁 换药 未记 载理 由 用 药 时 间 过 长 不 合 理 联 用 手术 数 围手 术期 用药 数 围手 术期 用药 率 骨科 10 6 6 60 5 3 3 100 产科 10 1 9 10 100 4 7 5 71.4 神外 10 4 5 9 90 3 1 4 4 100 泌外 10 5 5 10 100 6 3 30 1 6 4 66.6 普外 10 6 3 9 90 2 6 2 33.3 妇科 10 10 10 100 2 7 7 100 耳鼻喉 10 4 6 10 100 5 1 10 1 6 1 16.6 眼科 10 6 4 10 100 8 8 100 口腔科 10 2 8 10 100 1 1 9 9 100 胸外 10 4 6 10 100 8 3 30 1 5 5 100 烧伤科 10 4 5 9 90 3 2 22.2 8 8 100 合计 110 42 60 102 92.7 39 9 8.8 3 2 69 53 76.8 ——————贾素洁 供稿 18 【处方点评】 处方评价表事项说明： 有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/30； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/30； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/30； G：处方中基本药物品种总数； H：基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/30。 2008 年 9 月呼吸科处方评价表 序号 处方日期 （年月 日） 年龄 (岁) 药 品 品 种 抗菌 药 （0/ 1） 注射 剂 （0/ 1） 基本 药物 品种 数 药品 通用 名数 处方金额 诊断 1 08、9.16 18 2 1 0 2 2 220.76 支气管炎 2 08、9.16 70 2 1 1 3 2 423.57 慢性支气