中国耳鼻咽喉头颈外科病例报道侧颅底囊肿鼻内镜手术

中 国 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 CHINESE ARCHIVES OF OTOLARYNGOLOGY-HEAD AND NECK SURGERY 129 侧颅底囊肿鼻内镜手术2例 陈缪安 林忠豪 黄欣 林庆强 梁飞 温晗光 福建省宁德市闽东医院耳鼻咽喉科 福建 宁德 355000 [关 键 词 ] 囊肿 Cysts副鼻窦肿瘤 Paranasal Sinus Neoplasms内窥镜检查 Endoscopy 1 临床资料 病例1 男 45岁 因顽固性右偏头痛13年 伴右侧颌面部麻木不适 近5天右眼视力急聚下降 外院CT检 查发现 右鼻蝶筛窦和颞下区巨大囊肿 于2001-04-05收入院 检查 右眼视力0.08外眼无异常 眼底视乳头较苍白 鼻腔 尚清洁 右鼻蝶筛隐窝膨隆 张口动度稍受限 CT扫描提示 右鼻蝶窦 后组筛窦和颅底颞下区融为一体 占位性病变 大 小约30 mm 64 mm 65 mm境界清楚 边缘光滑 整齐 包膜完整 临床诊断 右蝶筛窦及侧颅底巨大囊性肿瘤 入院后于局麻下应用鼻内镜自右侧蝶筛隐窝进路切开囊肿内侧 壁 见淡黄色粘稠液体流出 用吸引器吸出腔内液体约30 ml 部分组织送病检证实为囊肿 囊肿内壁鼻内开窗达20 mm15 mm应用30 70鼻内镜进入囊腔内观察 见腔内囊壁 完整连续 保留囊壁 于开窗引流处用Merocel高分子止血棉 填塞 术毕患者头痛明显减轻 2天后取除止血棉 7天出 院 随访2年无复发 病例2 女 61岁 以左颞部渐进 性肿大10余年 伴进行性偏侧头痛为主诉 于2003-02-07收 住院 检查 左眼视力0.8眼球向内 向上方突起 外 眦部球结膜水肿 眼球向外 下活动受限 左侧颞颧部膨隆 可触及囊性感 张口动度稍受限 颅神经麻痹 MRI 提示 左颞下窝肿块 边缘清晰 有完整包膜 T1WI呈等 信号 T2WI呈高信号 脂肪抑制缘上呈高信号 病灶大小约 84 mm 78 mm 74 mm肿块向内侵及翼腭窝 左侧上 颌窦外侧壁骨质吸收 上颌窦变形 向内推移后组筛窦和蝶 窦 向外膨胀性伸展 左侧颧骨部分吸收 前中颅窝底骨质 吸收 向上推移局部硬脑膜 左眼眶变形 眼球略受压 病 灶向后延至左颞骨岩部边缘 左咽旁间隙受压变窄 左侧颈 动脉鞘亦见受压 后移 病灶包膜与颈动脉鞘及海绵窦紧贴 其向上侵犯颅内组织 但与之界线存在 临床诊断 左侧颅 底巨大囊性肿瘤 入院后于表麻加局麻下 应用鼻内镜自左 鼻后组筛窦进路 切穿囊壁 见棕红色粘稠液体流出 用吸 引器吸出腔内流体约65 ml囊肿内壁鼻内开窗25 mm 20 mm应用0 30鼻内镜进入囊腔内观察 见囊腔后内 侧壁搏动明显 囊腔上壁骨缺损 保留囊壁 于开窗引流处 用Merocel高分子止血棉填塞 囊液细胞学涂片见渣状无定形 红染物质 内含胆固醇结晶和少量退变上皮细胞 病理切片提 示 胶原结缔组织囊壁 残余鳞柱状上皮混合型上皮内衬 图 1 2 3 术毕患者头痛迅速消失 1天后取除止血棉 10 天后CT复查 囊腔明显回缩 与鼻腔贯通 手术效果良好 痊愈出院 目前还处于随访观察中 图1 腔面附着血块 囊壁浅层见胶原结缔组 织带 其下方为较多慢性炎症细胞浸润 图2该部分囊壁薄 贴附于骨质上 图3 囊壁被覆假复层鳞状上皮 上皮下含杯状粘 液细胞 上皮下组织疏松 小血管丰富 伴小灶出血 下转132页 病例报道 万方数据 2004年4月 第11卷 第2期 为粘液表皮样癌 还应注意同骨肉瘤 鼻息肉 血管肉瘤 血管瘤 内翻性乳头状瘤 纤维瘤等进行鉴别诊断 为了提高 病理诊断的准确性 在采集标本的时候应尽可能在瘤体深处取 得足够大的标本[2]影像学检查有助于鼻部多形性腺瘤的诊断 及治疗 CT表现为边界清楚的软组织影像 周边骨质无破 坏 无钙化斑 MRI变化较大 但对周围组织显示较好[34] 免疫组化研究也有助于该病的诊断 Hirai[5]经研究表明 鼻部 多形性腺瘤细胞角蛋白 胶质纤维酸性蛋白 S 100蛋白 a 平滑肌肌动蛋白和波形蛋白均呈阳性表达 与涎腺多形性腺 瘤免疫组化研究结果一致 鼻部多形性腺瘤的治疗可分为手术治疗和放射治疗 以 完整的手术切除为最佳手段[6]手术方式包括鼻侧切开进路 经口从上腭进路以及经鼻内进路 从局部切除到广泛切除 鼻侧进路和经上腭进路损伤大 术后并发症多 近年来 随 着鼻内镜技术的不断发展 经鼻内镜对肿瘤进行保守性切除取 得较好效果 可以彻底切除病变并最大限度的保留器官的结构 和功能 有其明显的优势 但无论采取哪种手术方式均要求 连同包膜完整切除肿瘤 否则易导致肿瘤的复发 鼻部多形 性腺瘤对放射治疗不敏感 仅作为姑息性治疗 鼻部多形性 腺瘤为良性肿瘤 完整手术切除 预后较好 术后复发率 低 恶变者较少见 1. 周光耀 刘亚峰 张贤良 等.2353例鼻腔鼻窦肿瘤临床病理 .耳鼻咽喉-头颈外科.20031011-13. 2. Compagno J,Wong RT.Intranasal mixed tumors(pleomorphic adenomas):a clinicopathologic study of 40 cases.Am J Clin Pathol. 1977;68:213-218. 3. Jackson LE,Rosenberg SI.Pleomorphic adenoma of the lateral nasal wall. Otolarnygol Head Neck Surg.2002;127:474-476. 4. Clark M,Fatterpekar GM,Mukherji SK,et al.CT of intranasalpleo 参 考 文 献 morphic adenoma. Neuroradiology.1999;41:591-593. 5. Hirai S,Matsumoto T,Suda K.Pleomorphic adenoma in nasal cavity:immunohistochemical study of three cases.Auris Nasus Larynx.2002;29:291-295. 6. Yiotakis I,Dinopoulou D,Ferekidis E,et al. Pleomorphic adenoma of the nose. Rhinology. 2001;39:55-57. 收稿 2004-01-16回修 2004-03-11 编辑 胡汝珍 132 April 2004, Vol. 11, No. 2 上接129页 2 讨论 侧颅底的划分有多种 目前一般按van Huijzer 的划分[1]在颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长 线 向内交角于鼻咽顶 向外分别指向颧骨后和乳突后 缘 两线之间的三角形区域称侧颅底 进一步可分为 鼻咽区 咽鼓管区 血管神经区 听区 关节区 颞 下区等六个小区 由于侧颅底位置深藏 解剖关系复 杂 颈内动脉和颅神经深在其间 同时 侧颅底肿瘤 临床症状不典型 患者就诊或诊断时已很少局限于原发 区域 因此侧颅底肿瘤手术难度大 风险高 并发症 多[2]是耳鼻咽喉头颈外科较为棘手的问题 近年多数 医院倾向于选择颅面拆装手术方式[3]认为附合最大限 度地暴露 切除肿瘤和保留正常结构 而基本放弃既往 采用的前方中线入路 如鼻 蝶窦 咽等 主要原 因是入路窄小 视野受限 本文所述病例 之所以回 归过去的前方中线入路术式 是因为术前通过CT及MRI 能明确肿瘤性质和占位区域 依托微创理念 借助鼻内 镜技术和良好的照明 将囊肿鼻内开窗 永久造瘘 囊 壁尽可悉数保留 术后囊腔会自动回缩归位 无需顾虑 脑脊液漏及颈内动脉出血等危险 说明各种手术入路都 有其特定的适用范围 根据侧颅底肿瘤的具体部位 涉 及范围及病理类型进行设计 选择合适的手术入路 才 能提高治疗效果 参 考 文 献 1. van Huijzen GC.Anatomy of the skull basc and the infratemporal fossa. Adv Otorhinolaryngol. 1984.34: 242-253. 2. 王正敏. 侧颅底手术. 中华耳鼻咽喉科杂志. 198621258-261. 3. 陈万军 王天铎 陈瑛 等. 颅底近颅底肿瘤的手术入路选择. 临床耳鼻咽喉科杂志.200216: 656-658. 收稿2003-05-27回修2004-03-18 编辑 汪若峰 万方数据