中国艾滋病防治的政策分析

1 中国艾滋病防治的政策分析 张建川 提要：艾滋病的危害也是人所皆知，然而艾滋病的防治却不尽如人意，这是 尤其深刻的社会和经济学的根源的。在实际中，人们往往把艾滋病和道德的高低 等同起来，但是本文觉得应该首先把其当作是一种病，否则丝毫不利于其防治。 其次，艾滋病之所以不同于其他一般的病是因为他有外在性。对艾滋病来说，它 不是纯粹的私益或者公益物品，而是混合物品，从而具有一定的外部性，因此在 防治中应该有政府介入。但是政府由于财力或者其他方面的限制使其不能很好地 解决它，因此有必要让一个非政府组织来经营艾滋病的防治，这也是本文的一个 核心的政策建议：多中心的解决方式，即让非政府的组织参与到艾滋病的防治中 来。 一 概述 首先要感谢天则所给我这一个机会来和大家商讨艾滋病这个问题。艾滋病现在已 经是一种危害非常大的破坏因素了。卫生部部长张文康曾经警告说，艾滋病在我国的传 播正在逐渐从有高危行为的人群向一般人群扩散。这从一个侧面明白无误地昭示我们， 艾滋病在中国的流行和传播已经迫在眉睫，无可回避。数据显示，仅今年上半年全国艾 滋病感染者就比去年同期增加了 67.4％。卫生部艾滋病预防与控制中心主任沈洁在接受 记者采访时表示：“如果控制不力，到 2010年，中国艾滋病病感染者将超过 1000 万人”， 如果控制有力呢？最乐观的估计是 150万人。但艾滋病专家警告说，这类数据远不能描 述艾滋病蔓延的险恶，“这在流行病学上毫无意义，只能误导决策者，错失抵抗艾滋病 之害的良机。”中科院院士、艾滋病研究专家曾毅测算，以我国官方认可的 60万感染者 的治疗、不能工作以及劳动力和生产力等因素丧失的价值，将给我国带来每年 4000 亿 至 5000 亿元人民币的损失。因此艾滋病一旦流行会破坏改革开放以来的辛勤建设的成 果。如果控制不力，艾滋病将成为我们的国家灾难，以至于已经有专家惊呼这将是中华 民族的“第三次鸦片战争”。毫无疑问，艾滋病问题已经构成我们社会的一个重大的公 共问题，但这一问题的特殊性表现在它的严重性与它所应该引起的关注是不相称的，大 部分人对这一问题的态度还是暧昧的、讳莫如深。 二 分析框架概述 本文对政策问题采用的是分析的方法。制度分析的旨趣在于人类选择的制度基础， 包括市场选择和非市场选择两个层面。制度分析有两个传统，即以康芒斯和凡伯伦为代表的 老的制度分析传统和二战后发展起来的新制度主义。制度分析之所以有了所谓“新”的称谓， 是因为后者更多地采用了公共选择的研究成果和理论概念，二者在逻辑起点、方法论和价值 理念上多有重合。而公共选择关注的问题是如何把适用于市场选择的经济分析方法运用于非 市场选择。根据思维脉络我们将按以下顺序来揭示这一问题： 首先，探索有关物品和服务的性质。对物品和服务的属性的分析将把任何物品或者服 务都看作是复合的，并且可以进行细分，而不是笼统地分为私益物品或公益物品。比如，气 象服务具有公益物品和私益物品服务双重性，基础设施服务具有私益物品、公益物品、集体 物品的三重性质等。 其次，认为不同的物品或服务的不同的融资、生产、供给、提供、消费政策选择可能 2 导致不同的问题。 第三是分析框架主要着眼于公共服务的有效供给，在分析所存在的问题的基础上，从 以下三个层次上分析各方面的政策选择：（1）操作层次：公民个人、社会组织、政府和国家 会采取不同的政策，并导致不同的结果。（2）集体选择层次：为了使有关方面采取有利于公 共服务的政策选择，制定特定的集体选择的规则，在特定的基础上，有关方面才有积极性采 取适当的政策。（3）立宪层次：正如个体的理性可能导致集体的非理性一样，聪明的人未必 就能选择合适的制度，这时有关选择制度的立宪规则就非常重要。 三 艾滋病流行及传播机制概述 艾滋病，是英文“AIDS”的音译，直译应是后天免疫力缺乏症。艾滋病是指受艾滋病 病毒感染人士免疫力受到严重破坏以至产生了并发症的阶段。这些并发症包括伺机性感染及 恶性肿瘤。感染艾滋病的罪魁祸首是艾滋病病毒，即“HIV”。HIV 直译为“人类免疫力缺 乏病毒”，由于艾滋病这个病症及其命名，比起艾滋病源的发现，要早了好几年，所以公众 也倾向称 HIV为艾滋病病毒。当我们使用 HIV/AIDS 时，一般泛指所有与艾滋病病毒或艾 滋病有关的人、事项、工作或活动。从公众健康及控制的角度来说，最重要的目标在于 预防艾滋病毒的传播，然而所有相关的个人及社会冲击，则是由许多各种人类对艾滋病病毒 感染的反应所引起的。 1981年，美国发现了世界上首例获得性免疫缺陷综合征临床病例报告。20年后的今天， 艾滋病已经变成了人类前所未有的最具毁灭性的疾病。如图所示： 艾滋病病毒感染者和病人数 合计 成人 妇女 小于15岁的儿童 4000万 3720万 1760万 270万 2001年艾滋病病毒新感染者 合计 成人 妇女 小于15岁的儿童 500万 430万 180万 800,000 2001年艾滋病死亡数 合计 成人 妇女 小于15岁的儿童 300万 240万 110万 580,000 联合国艾滋病规划署把艾滋病感染的危险定义为“一个人由于自己的行为方式而可能感 染艾滋病的概率”。因此，所谓高危行为，也就是感染艾滋病的概率极高的行为方式。从中 国目前的情况来看主要是吸毒和不安全性行为，例如从报告的 HIV感染者的情况来看，前 3 者约占 2/3，后者占 8％。2001年度报告的数据是，经静脉注射毒品感染的人数 3460例，占 全年报告感染者总数的 66.5%；经性途径感染的人数占年度感染者总数的 8.1%，其余的占 21.0%。 （一）吸毒者的高危行为 艾滋病病毒在吸毒者中传播十分迅速，主要危险来自共用注射器。1992－1994 年云南 德宏地区的吸毒者中 30％以上通过静脉注射吸毒，70－100％的注射毒品者共用注射器。糟 糕的是，一旦感染，吸毒者往往没有意识（也许是由于无知）去防止病毒传给他的同伴，或 者又通过性行为向更大的范围传播。政府对贩毒分子的政策是严惩不怠，对吸毒者采取戒毒 拯救的策略。但是，戒毒后复吸率极高，可达 70－90％。因此，除了减少毒品的供应和需 求之外，当务之急是采取强有力的措施减低毒品危害，特别是教育注射毒品者了解共用注射 器和针头以及使用未经消毒的针头对健康造成的危害。 （二）不安全性行为 不安全性行为是指一个人在不了解对方HIV感染状况的情况下进行无保护性交的行为。 这包括嫖娼行为和非商业性的多性伴（主要为同性恋者）行为。 1、嫖娼行为 自 80年代开始，娼妓现象在某些沿海城市和大城市重新出现并不断延伸到内陆的小城 镇。全国 1996年共抓获卖淫嫖娼人员 42万人。公安部门估计，实际上从事卖淫嫖娼的人员 数量可能达到 300至 400 万，约为报告数量的 10倍。而潘绥铭先生通过实地的调查，在 1993 年就估计达到了约 400万。 暗娼可以分为许多类，从包娼（我们熟悉的“包二奶”）到在建筑工棚和路边小店卖淫 的妇女。她们性行为增加的次数与收入和安全性行为知识的减少呈负相关。此人群中同伴关 系融洽，交流良好，交流的内容包括如何避孕，如何和嫖客讨价还价，如何吸引嫖客等。这 显示出有关性病艾滋病预防的知识也可以通过同样的途径在同伴之间传播。 2、性传播疾病（STD） 自 70年代后期起，中国性病报告数字逐渐增长。1995年报告的性病病例数为 36.2万， 专家估计实际患病人数可能是报告病例的 10倍。同时亦有估计认为到 2000年报告的性病数 字可能占 35种法定传染病发病总数的 50％以上。来自性病监测哨点的监测资料表明某些性 活跃人群如暗娼中性病感染率很高。上述事实对于我们了解艾滋病目前流行形势及将来的发 展趋势具有非常重要的意义。因为性病患者处在 HIV感染的更高危险之中。这样说有两个 理由：其一是性病患者经常有高危行为如卖淫嫖娼，其二是从生理角度考虑，性病患者对 HIV的易感性增高，这是因为由性病引起的生殖器溃疡更有利于艾滋病病毒和性病病原体侵 入机体。 3、同性恋人群的健康 中国的同性恋者到底有多少，始终没有一个确切的数字。中国的同性恋人群估计有三千 万至四千万之多。有多少人感染了艾滋病尚不得而知。一个人爱同性还是爱异性，与艾滋病 完全没有直接关系。而且女性间的性活动与男性间的情况正相反，是不易感染艾滋病的。但 是，问题的关键在于，由于社会文化等方面的原因，中国的同性恋者通常选择与异性结婚的 形式，来掩盖他们真实的性取向；同性活动大多也因此采取地下的方式，处于混乱无序的状 态。这就为艾滋病在男同性恋人群中大流行创造了有利的条件。 四 艾滋病问题的属性分析 4 （一）对市场选择的经典经济学分析 美国著名经济学家萨缪尔森利用数学表达式，给两种物品下了定义。他认为，某种私益 物品的总消费量等于全部消费者对私益物品消费的总和，用公式表示为： X j = S x j i （j = 0，⋯ ，J） iÎ[1,n] 而公益物品的消费总量则等于任何一位消费者的消费量，用公式表示即： X k = X k i（k = J + 1，⋯ ，J + K） 应该说，这一分类方法既有理论意义又有现实意义。理论上这一简单的划分有利于进行 理论分析，减轻了分析的难度；现实中，公与私的划分关系到物品的供给制度安排，如私益 物品的供给利用市场的制度安排，公益物品的供给则可能需要政府进行干预了。 1、私益物品 一般认为私益物品具有如下特征：（1）使用上的排他性。排他性意味着我使用了一种 物品和服务，就排除了别的人使用的可能性。比如，我买的苹果，未经我的允许，他人无权 享用，这时我就对我买的苹果拥有了排他性消费权。2）消费上的竞争性。竞争性意味着如 果总量保持不变，那么 A的消费每增加一个单位，非 A的消费要减少一个单位，二者是此 消彼长的关系。一般说来只要市场是充分竞争的，不存在任何垄断，那么理性的人通过价格 的信号，来对自己的成本－收益进行衡量，进而决定自己买和卖的行动，由此形成供给、需 求曲线，资源配置能达到最优。但实际上市场的运作并没有达到这么完美的状况。这时就需 要有一些其他的势力来进行调整，比如政府的干预。 2、有关公益物品和政府干预的分析 第一个失灵属于被称为“外部性”的一般范畴之中。外部性是指一个人的行为对旁观 者福利的影响。如果对旁观者的影响是有利的，就成为“正外部性”，如果这种影响是不利 的，就被成为“负外部性”。 第二个失灵就是“搭便车”。即得到一种物品的收益但回避了为此而支付。 第三个失灵是非对称信息，在很多情况下，卖者知道的信息买者不一定知道，或者买 者知道的没有卖者那么多；有时则相反。当信息不对称严重到一定程度时，就有可能导致市 场功能的无法发挥，极端情况下，甚至会使整个市场都不存在。1970 年，阿克罗夫发表了 一篇有关信息经济学的开创性的《柠檬市场：质量的不确定与市场机制》，正式提出了 关于市场的信息问题并做出了深入的分析。他在文中说，在旧车市场上，卖车的人比买车的 人更清楚自己的车的质量，买车的人不知道，则只能按照预期的平均质量支付价格，这样卖 好车的人就会觉得划不来，不愿卖他的车，最后只有卖坏车的人留下来卖车。当然买车的人 也知道愿意卖的一定是坏车，因此他不会按前面的价格出价，他将按留下来的车的预期平均 质量支付价格。如此继续，就导致市场的完全崩溃或是收缩为劣质品充斥的市场。 应该说，上述的三个失灵是与公益物品的特性分不开的。公益物品正好与私益物品相 反，具有如下二个特点：使用上的非排他性和消费上的非竞争性，即公益物品每增加一个单 位的消费，其边际成本为零。但问题的复杂性在于，现实生活中，物品的属性是公益物品还 是私益物品的性质和边界具有不确定性和模糊性。事实上，所有公益物品的“公益性程度” 5 都是相对可变的，因此，对于公益物品与私益物品性质和边界的认识，不能只满足于理论上 的定义，而必须从一定的历史发展阶段和特定情境中去把握。 （二）政府参与艾滋病防治的公共经济学理由 我们首先假设，对艾滋病实行市场化的解决之道，交由市场自行解决。这种情况下， 每个面临感染危险的人都会为了降低其面临的危险而付出相应的费用。但是，由于一个肺结 核感染者在决定是否支付治疗费用的时候，可能只会考虑他个人的利益，那么当治疗的费用 足够高，或者由于其它的一些原因，例如当事人自己对尽快地治愈并没有什么急迫性，那么 肺结核患者经过治疗痊愈的例子可能就不会像人们所希望的合意水平那样多。也即产生了外 部效应，如果其影响很大的话，就构成了强有力的政府干预的理由。 上述政府干预的论点是假设人们已经知道艾滋病病毒的危险性或者已经有了获得必要 信息的途径。但事实往往并非如此。因此，政府应该在正视这一流行病方面发挥作用的另一 重要理由便是提供信息，以便使个人能够决定是否要改变其行为方式，从而降低感染风险。 我们假设，有关艾滋病病毒的危险性及改变行为方式的这类信息也是一种商品，那么提供这 类信息的人是卖方，需求此类信息的则是买方。有需求的人分两类，一是那些还没有感染病 毒，但明显感受到了这种威胁，因此试图了解它的那些人；另一部分则是经常从事高危行为 的人群。这两部分人对这类信息的需求是不一样的，但有一点是一样的，即只有他们自己对 自己的需求最了解。但卖方就不一样了。假设卖方是一个私营公司，它基本上无法判断分散 在每个个体那里的需求到底是什么，结果它的最佳策略就是按照这些人的平均需求来提供。 这样一来，那些需求程度超过提供水平的人就会拒绝为这些信息付费，只剩下需求水平低于 供给水平的人。 而且，有关流行现状和如何避免感染的信息具有最典型的公共产品特征，每个从这些 信息中受益的个人丝毫没有减少这种公共产品对于别人的价值。因，私人公司对提供和销售 此类信息没有太大的积极性，其提供的信息量就低于社会需求。所以，无论是哪种社会，唯 有政府有动机和能力提供较全面的信息，从而使人们开始采取措施进行自我保护。 （三）有关人的属性之分析 当我们不厌其烦地探讨物品的属性时，我们还不能忽略了有关人的属性问题。相对于人 的复杂多变，物的属性就似乎显得更清晰、更好把握。但是，既然公共政策分析的实质是要 影响相关人群的集体选择，那么这一纬度就是无法忽略的了。 关于人性，本文不对人性做性善和性恶之类的简单划分，也不对人们的所谓素质、道德 水平下判断式的结论。我们只是假设，1）人是自利的，会努力强化自己的相对优势；2）人 具有学习的能力，也有犯错误的可能性；3）人们会对他自身周围的各种激励因素（包括正 面的，反面的）做出反应；4）没有必要的约束，人们可能难以摆脱一时的感情冲动和当下 的利益考虑，而去思索更为一般的、长期的政策、效用和正义。由此，在本文中，对人性的 前提假设是人性是复杂的，在一个复杂的环境中进行决策，人们的行动最终如何，是理性还 是非理性，还是有限理性，则取决于其人本身的属性对所处的环境做出的反应。 （四）初步的结论 需要指出的是，上述的有关政府干预的分析还只是一个总的原则，即从一般分析中， 我们发现有关艾滋病防治的政策的属性要求有政府的参与。具体而言，政府参与的方式和强 度等还有赖于对具体政策措施的分析。因为从理论上说，除了纯粹的公益物品与私益物品， 我们至少还可以发现“俱乐部”产品和公共池塘资源等其他形式的物品，虽然它们也属于公 共物品，但可能要求的政府提供模式是不同的。我们在后面也将要指出，不同的人群所需要 的要由政府提供的公共产品和服务的性质是不同的，相应地，他们表达自身偏好的机制也是 不同的，因此单一依靠政府来识别这些偏好并确定相应的服务水平是不可能的。这时就需要 我们在实践上结合具体的政策措施以分析相关安排的可行性。因此在上述的一般分析之外， 6 我们还要对遏制艾滋病流行的具体的政策措施加以分析，明确当前政策的问题所在，然后指 出改进的可能性。而这，首先有赖于我们对当前政策及其问题的了解。 五 当前中国艾滋病防治政策概况 十五年来，中国政府，卫生防疫部门及一些非政府组织为遏制艾滋病作出了许多努力。 1986年，国家卫生部成立了艾滋病预防工作小组。1990年成立了国家预防和控制艾滋病专 家委员会，由下设的监测和实验室技术委员会、生物医学研究分委会、临床医护管理分委会 及健康教育和社会行为研究分委会主管各方面的工作。中国现在已经在重要城市建立了多个 HIV病毒检测实验室及 60个哨点监测站，定期对性病门诊病人、妇教所、戒毒所、卡车司 机等高危人群进行血清检测。1988年后颁布了《艾滋病检测管理的若干规定》。国家宣教部 门与非政府组织对高危人群及公众进行了一些艾滋病预防知识宣传教育。1995 年后在艾滋 病病毒感染病例急剧增长的情况下，又下发了《关于加强预防和控制艾滋病工作的意见》。 1997 年又制定了中长期规划，此外还有《关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人管理的意 见》、《传染病防治法》、《献血法》、《预防艾滋病性病宣传教育原则》等。应该讲，这些规定 和办法对防止艾滋病的大规模流行起到了一定的积极作用。但是真正的阻碍和巨大的阻力仍 顽固地存在着。实际例证就是我们还是遗憾地看到，中国艾滋病的流行一直处在快速上升状 态中。 中国的艾滋病流行的特点是时间短，然而速度却极快。一般说来是经历了三个阶段： （1）、第一阶段从 1985年至 1988年，为传入期。在这个时期里除四个血友病患者是在 国内因血缘感染意外引至，七个省报告的 HIV感染者及 AIDS 病人均为外国人或海外归国 人员； （2）、第二个阶段从 1989年至 1993年，为扩散期。HIV/AIDS感染流行扩散到 21个 省。感染病例多数位于沿海省份的大城市。 （3）、第三阶段从 1994年至 1997年，为增长期。此时期除青海省以外，全国 30个省、 自治区、直辖市都报告发现了 HIV感染病例。 （4）、第四阶段从 1997年至今。艾滋病发病率除继续增长外，部分地区出现爆发性流 行。 联合国艾滋病规划署在总结各国、各地区防治艾滋病方面的政策时发现，大凡一个艾 滋病防治失效的地区，一般都采取了以下四项措施中的一项或多项，它们给和实施有效 的防治艾滋病政策的工作带来了特有的困难。 （1）、不承认艾滋病病毒感染/艾滋病可能成为问题； （2）、不愿帮助有危险行为的人避免感染； （3）、倾向于使用道德方面的对策； （4）、迫于压力把费用主要花在治疗上，而不是预防上。 拒不承认存在艾滋病病毒感染/艾滋病的威胁在艾滋病流行的早期阶段最为典型，因为 在艾滋病病毒感染较长的无症状期内几乎看不到什么影响。走极端的还包括不愿承认本国存 在婚外性行为何非法使用毒品问题。某些社会道德观念保守的国家的官员可能还真的意识不 到婚外性行为和非法使用毒品的严重程度；社会越是保守，这些活动就越可能秘密地进行。 更典型的是，官员们可能已经意识到了这些行为的存在，但却缺少足够的资料来评价这些行 为与艾滋病威胁之间的联系。在这种情况下，那些害怕民众产生负面反应的官员就可能愿意 采取“鸵鸟政策”，不愿开展坦诚公开的讨论，从而为制定和实施有效的艾滋病病毒防治方 案提供基础。 在某些情况下，官员们可能承认艾滋病病毒感染/艾滋病对社会构成了威胁，但他们不 愿倡导制定艾滋病病毒预防项目，以便直接帮助那些最有可能感染和传播艾滋病的人士，如 7 注射使用毒品者、男同性恋者、具有多个性伴的双姓恋者等。事实上，直接帮助这些人的项 目最具成本效益。但它们可能受到来自两方面的阻碍。一方面，政治家和决策者注重的是不 参与高危行为的大多数选民的意见，因此可能感觉不到有压力应对那些最易感染和传播艾滋 病病毒的群体开展预防工作。因为很少选民会理解，那些有高危行为的群体的流行率会增加 一般人受到感染的风险，即没有考虑到艾滋病流行带来的“负外部性”。既然大多数选民没 有针对那些有高危行为的群体开展预防工作的要求，而这类工作的重要受益人——已经或即 将感染艾滋病毒的人群——通常也由于担心暴露而到歧视和损失而同样采取抵制态度，官员 们就可能采取一种轻松的办法，只是发起针对一般公众的宣传活动。但是，这样做不太可能 帮助那些最易感染和传播艾滋病的人。 即使政治家和决策者不再拒绝承认艾滋病的威胁，或愿意针对那些最危险行为的人采 取预防性的干预措施，但各种干预措施受到的社会支持在广泛程度上是不同的。在很多社会 里，人们认为禁止发生婚外行关系和禁止注射毒品是符合道德标准的，但为性工作者及其顾 客免费提供避孕套、向注射毒品的人提供洁净的注射器却被很多人认为是助长不道德行为。 于是决策者将会更多地从道德方面考虑问题，强调禁止或打击高危行为，以极力阻止潜在危 险行为的发生。但这尽管在政治上是更易接受的，却可能起到加速艾滋病病毒传播的意外效 果。我们必须认识到这样的代价。 最后，政府倾向于只有在一个人艾滋病发作并且生命垂危之后，即艾滋病的外部影响 已经显露出来之际才会忙于采取相应的对策。因为，这时艾滋病病毒感染者及其家人可能会 强烈要求政府在医疗上给予补贴。然而，政府如果在此类开支上消耗了本应用于有效预防工 作的资源，将会导致更多的感染、疾病和死亡。 考察中国这些年来在防治艾滋病方面走过的历程，这些政策都有似曾相识的感觉，让人 有点唏嘘不已。下面我们以高危人群为线索来细数我们的相关政策及其中的问题。 （一）HIV/AIDS人群 中国政府至今尚未颁布较明确具体的艾滋病病毒感染者和病人的有关管理条例。各地的 预防管理工作无章可循。不但艾滋病病毒感染者的基本权利得不到保障，而且阻断由此途径 继续传播艾滋病病毒也无法实现。 中国的艾滋病预防宣传工作与艾滋病控制有效的国家相比缺乏深度、广度和持久性。广 大群众接受艾滋病宣传教育的机会十分有限，尤其对艾滋病是可预防的和正确对待艾滋病病 人及感染者的宣传极为不足，公众中的“恐艾症”十分严重。同时，中国公众中普遍存在着 得艾滋病是性乱及不良行为的惩罚和报应的说法，得艾滋病基本上是一种在道德上应遭到诅 咒的疾病。 在这样一个由无知造成恐惧，由谬误造成偏见的局面下，HIV/AIDS人群大多生活在非 宽容的环境里。由于卫生防疫部门工作人员保密意识及尊重病人隐私观念的低下，HIV感染 者及病人常常在诊断后立即被公众获知，接踵而来的就是失去工作，停发工资，家属和孩子 不能正常工作和学习。有的地区甚至连独生子女费都不再发放。吉林省自 1997年 5月已发 现的 79例 HIV/AIDS感染者中，能够查访到的只有 12例，占 15.19％；查无此人和去向不 明者占 84.81％。这说明卫生防疫部门、医疗部门已与绝大多数 HIV感染者失去了联系和控 制。他们的医疗及公众的安全都无法得到保障。 （二）静脉吸毒人群 吸毒人群中传染艾滋病的主要原因在于共用注射器。吸毒达到一定的程度以后，由口 吸转变为使用注射器进行静脉注射吸毒几乎是必然的结果。如果注射器的消毒工作跟不上， 就会在吸毒人群中造成艾滋病的流行。更危险的是，当吸毒的人染上艾滋病后，又会因性行 为来传染其他的人。因此阻断共用针具吸毒传播 HIV这一途径，及时采取有效办法阻止静 脉吸毒是中国预防艾滋病的首要工作。中国政府和国家卫生部门在发现中国吸毒人群中有大 8 量的 HIV感染者的十年后，准备采纳或借鉴国外经验，试点向吸毒人群提供清洁针具和使 用口吸美沙酮代替静脉注射海洛因。而公安戒毒部门的代表认为：提供清洁针具会鼓励吸毒； 用美沙酮代替海洛因则与中国的法律相悖。将禁毒与预防艾滋病对立起来。 （三）卖淫人群 中国的艾滋病病毒感染由性传播途径传播已呈上升势头。公安部门报道 1984 到 1997 年登记在案的卖淫嫖娼人数是 257万人次。国家卫生部估计人数已达到 300万到 400万或更 多。中国政府对卖淫人群采取的是“严打和综合治理的方法”。可是严打所抓获的人数年年 增多，同时患性病和 HIV感染的人数也逐年大幅度上升。有人估计严打抓获的人数仅仅是 买卖淫总数的 14％。严打方式在某种程度上使卖淫人群转入地下，失去了受教育机会，使 公共卫生部门完全与她们失去了联系。 结果是，（1）它只使少数妓女能够接受 AIDS教育；（2）阻断了卫生界与妓女人群间的 积极交流；（3）强化了妓女的弱势地位和恶势力对其的控制；（4）强化了全面禁娼是社会主 义制度特点的错误认识；（5）导致了“不设红灯区，处处见红灯”的严重失控局面和对社会 的全面腐化。 （四）同性恋人群 同性恋至今在中国大陆还是一个十分敏感的话题。记得当年陈凯歌的《霸王别姬》的 公映曾有一段曲折的经历，而陈凯歌因此在国际上获奖更是在国内引起轩然大波，有人指责 陈凯歌是在编造莫须有的故事来讨好西方观众。长期以来，以性反常、性变态、违反道德而 唾弃之。这种现象在中国的医学界也得以体现。中国精神病学会及一些精神病学界人士曾经 坚持不将同性恋从精神障碍中予以删除，而按照美国 DSM－4 和世界卫生组织的标准，他 们早已经不将同性恋视为一种精神疾病。这种做法不但影响医学工作者曲实施人道主义救 助，也严重伤害了同性恋人群的感情。而当同性恋人群远离社会主流人群时，针对同性恋预 防艾滋病的一些有效措施便不能实施了。 六 全球迎战艾滋病20年的经验 就在我们的艾滋病流行率节节攀升之际，其他国家和地区的人们却给我们展现出一副 不一样的情景。有一些国家在付出了沉重的代价后获得了一些宝贵的经验，体现在： 1艾滋病病毒并不是轻易传播的，改变行为方式的措施已经在像澳大利亚、泰国和乌干 达这些国情大不相同的国家中使某些特殊群体中的艾滋病病毒新发感染率有所下降。 2如果措施不得力，那么艾滋病有可能在任何一个社会流行。在早期控制艾滋病的流行 的成本－收益比是非常高的，一旦艾滋病病毒广泛蔓延，干预措施的成本效益将会降 低，减少感染人数的工作将变得更加困难。 联合国艾滋病规划署驻中国办事处医学专员孙刚为我们描绘了一幅不一样的画面①：他 指出，一方面，在世界范围、地区范围和一国范围内都未解决毒品问题，另一方面，已经吸 毒的人员，完全摆脱毒品并不容易，尤其是单一强制戒毒后经过一段时间，为数可观的吸毒 者会重新回到吸毒的老路上去。但艾滋病通过吸毒者共用注射器造成传播却是每时每刻都在 发生着。而受感染的吸毒者还有可能进一步将病毒通过性接触传给一般人群。因此，除了在 积极进行减低毒品需求、减少毒品供应工作的同时，一些国家另辟蹊径，开展了多样化的针 对吸毒者的减低毒品危害的工作。如教育吸毒者放弃注射毒品、传播避免过量吸毒的知识和 帮助其放弃共用注射器的习惯；进行如何消毒注射器和针头的指导；以及向吸毒者提供在专 业人员指导下的口服美沙酮替代疗法和以干净的一次性注射器交换吸毒者用过的注射器等。 经过多年的研究和试验，现在我们已经知道，从技术上来说，我们针对吸毒和不安全性 ① 孙刚：“艾滋病在全球的流行机制和成功的防治经验”，卫生部《中国性病艾滋病防治·增刊（1998）》。 9 行为可采取的措施体现在下面： （一）对不安全性行为：推广使用安全套 经验和研究证明，正确使用质量合格的安全套对预防艾滋病病毒的传播非常有效，它不 仅可以直接预防，而且可以通过减少其他性病的传播来间接预防。每次性交都应该使用避孕 套。避孕套预防艾滋病、性病的效果并不是 100%，但远比不使用避孕套安全。 （二）对静脉吸毒人员：美沙酮维持疗法（Methadone Maintenance）和清 洁针具的使用 1、 美沙酮维持疗法。美沙酮是第二次世界大战期间由德国 Hoechst 药物化学公司 合成的一种药物，当时仅作为镇痛剂用于临床。美沙酮成为戒毒脱瘾治疗的一 种治疗模式正是在海洛因依赖开始泛滥的时期。60年代中期，美国首先试用美 沙酮替代治疗，30年来美沙酮戒毒脱瘾治疗和维持治疗在许多国家中使用，已 被广泛接受，成为鸦片类依赖的主要脱瘾治疗和维持治疗方法。多数吸毒者能 在 10 天内完全戒除毒瘾。同时，美沙酮也有欣快作用,但不及海洛因强烈，因 此在控制戒断症状时的疗效确切，且服用方便，价格低廉。 2 清洁针具计划。艾滋病病毒一旦进入注射毒品的群体，将使共用注射器的人面临极大 的感染危险。这种危险比任何其它高危行为群体所面临的危险都更直接。不幸的是，对 于注射毒品的人来说，安全注射的费用都十分昂贵。研究提示，难以得到经过消毒的注 射器是毒品注射者共用注射器的最主要原因。澳大利亚、新西兰和许多西欧国家已经广 泛实施用使用过的针具交换清洁针具的计划，这一计划通过提供新的无菌注射器来交换 用过的注射器，使共用针具的情况减少到最低限度，并使污染的针具从流通中消失。 然而，以上提到的技术性的措施都不是什么惊人的发现，甚至不是最新的发现。我们还 能发现一些超出这些技术性措施范围之外的东西： 1、将重点放在减少穷人采取安全行为的代价上。如果一国的穷人由于不识字、语言障 碍、看不到报纸杂志和电视或由于资源（时间、精力和金钱上的）有限而在获得信息方面遇 到重大障碍，资助这些贫困群体获得信息将增加他们采取预防措施的机会。除了资助传播关 于艾滋病病毒感染的信息外，最主要的措施还包括使穷人更容易地获得避孕套、性病治疗。 而这可能涉及到取消对安全套的关税和对宣传避孕的限制。如果进行预防对穷人来说仍然太 贵，还需要给予补贴。总之，富人一般而言总有足够的资源去获取信息、为实施安全行为所 必须的一些物品。 2、有关艾滋病防治的问题是一个容易引起道德上的争论的复杂问题，但艾滋病病毒流 行的紧迫性已不容有太多的耽搁；这时价值的维护是值得的，但问题也同样需要解决。例如 这些国家和地区的政府依旧在不遗余力地打击制、贩毒和对吸毒人员的治疗、转化工作，但 这并没有妨碍政府其它部门和民间组织展开针对吸毒人员的与艾滋病防治有关的政策。 3、警察部门在继续打击制、贩毒，减低毒品需求来源的同时，并没有以此为由阻碍和 削弱公共卫生部门在疾病控制方面的努力，因为二者都是公共部门，都在履行提供公共产品 和服务的工作，只是受益群体有所不同。但这种不同可能只是表面的，就其最终的目的来说， 却是同样的，即使相关人群和社会健康人群都免受恶性传染病的侵害。 4、这些国家和地区的政府已经体认到，现代社会的任何一个公共问题可能都是复杂的， 是带有多种属性物品的一个复合物，只把关注点放在一个层面上，将无法真正有效地解决问 题。艾滋病就典型地体现了这一点。 5、艾滋病病毒感染/艾滋病政策的制定和执行受许多不同利益群体的影响。 6、虽然一再强调，要战胜艾滋病，政府的积极参与是至关重要的，但或许由政府主导 下的多方共同提供的模式更好。例如更便宜的安全套的提供和更方便的获取，有赖于对市场 职能的不断完善；关于个人行为方式改变的道义劝说，更多的应依靠民间自愿组织和当事人 10 的自由选择，政府无力亦无必要动用公共权力强制性地改变人们的行为方式；而权力下放、 民营化的公共服务提供模式的优点，也已在这些国家和地区的实践中得到证明。 七 当前政策存在问题的分析 对比先进国家和地区的成功经验，我们会发现我们在艾滋病防治方面明显存在着制度 空间不足的问题。所谓制度空间，即政府有效组织自身和社会资源以应对危机问题的意愿、 能力，手段以及在解决问题的可能性的突破上可允许的试错和尝试空间。制度空间不足，就 表现为意愿不强，能力不足，手段不够及可试错和尝试的回旋余地狭窄。 从政策的角度讲，我们可以把制度空间分为三个层面来考虑。第一层面，也就是最低 的层面，是具体的政策措施，比如允许向吸毒人群试点提供清洁针具，在各危险人群的聚居 地放置安全套机，以方便使用等等。中间层，是有关政策的制度（体制）层面，这表明了具 体的政策措施是如何产生的，通过什么渠道和方式产生。最后一个层面，也是最高的层面， 是有关政策制定的制宪层，它关心这样一些问题：什么问题才能进入到政府的视野，并将之 视为需要采取行动的问题？如果要采取行动，紧急程度如何？为配合这样的紧急程度，需要 动用怎样的资源和手段去达成这一目标？以及政府在多大程度上愿意“让渡”在传统上被视 为是它自身的一些权力和职责、允许在某种程度上与自身的职责相交叠的层次及其他“中心” 的存在？等等。很明显，宪法层面在其中居于核心和主导地位，它统摄着政策的制定过程和 相关制度，决定了具体的政策措施的出台。 到目前为止，我们的政策所体现出来的思路还是高“压”，即指望通过强势权力介入或 主流话语的霸权地位“一劳永逸”地解决问题。“压”的主体无一例外的都是政府，反映出 以国家政权强制力为单一依归的思路。在这里，我们看不到组织起来的社会、群体和有利益 关系的个人的影子。 究其实质，采取这种做法实际上隐含了一种“单中心”秩序的思路。“单中心”的秩序 观来源于一个广泛的误读，即对物品单一属性的假设和相应的解决方式的单一假设。霍布斯 的国家主权秩序理论就认为自发和自组织的人群会导致战争状态，因而有必要建立一个单一 权力中心来支配所有的社会关系，并把和平与秩序强加给其他人。在霍布斯国家主权理论的 影响下，传统经济和公共行政理论所包涵的政策建议就是有必要动用中央集权的权威来实现 集体物品更多的潜在福利。现在，人们的政策是运用亚当·斯密的市场秩序理论来处理 所有的私益物品，而用霍布斯的国家主权秩序理论来处理所有的公益物品。 但是，在现代（后现代）社会，一切都不同了。“现代”的社会呈现出以下一些特征， 这些特征又被后现代社会的来临给加剧了： 公共空间与私人空间的分离；角色的多元化与差异性；工作与私人生活的分离；相对主 义；和社会的多元化。这些特征已经和正在使传统社会同质性及其统一、稳定的文化系统解 体，其中只有一小部分得到承认或被认为是理所当然的。在这一过程中，政府组织为日益增 加的多元化的公众提供服务，这使得建立在官僚理性基础上的政府尽管在努力提供规范化的 服务与产品，但它与不同文化背景的公民之间的关系却越来越疏远了。政府越来越发现自己 与其服务对象（指公民）之间的矛盾和冲突持续不断。 因此，政府在解决当代所面临的一些重大的社会问题时，越来越需要体认到他们是不 同利益的代表者，这是价值相对性和社会多元化的必然产物。在缺乏具有绝对权威、统一的 价值体系的后现代社会中，政府的政治和行政执法程序皆为不同利益关注的焦点。政府已经 被有着各种诉求的、有主见的民众给包围了。这些诉求所要求的产品和服务的属性是如此的 不同，以至于使多年来公共行政对之赋予了很高价值的标准化服务以至随之而来的中央集权 的制度安排无法应对。因此政府要保持运行畅通和有效，必须在复杂多变的环境中将自己视 作开放的体系。应该重新审视那种认为同等对待就是公平对待的假说，不应因为参与公共事 务决策所需的数目可观的时间、精力和财力，超出了公民的承受能力或超过了预期确定可得 11 的利益，就剥夺公民参与公共事务决策的能力。 或许有人会担心，提倡从“多中心”角度去解决问题的措施是否会带来价值上的混乱？ 政府还有用武之地吗？答案是否定的。多元化与相对主义虽然使得政府寻求一个能在任何时 候、任何场景下都适用的由一般科学方法加上对效率的强调而达到的普遍的所谓标准化的公 共服务的趋势变得几乎不可能，但在多元主体中日益频繁的观念冲突也为政府的道德立场找 到了存在的根据。政府的道德立场在于维持多元的道德立场的平衡，并遏制任何以自以为是 的一方去压倒另一方的企图。政府虽然没有表现得有自己的道德追求，但它其实可以通过强 调一些基本的价值观念，如宽容，爱心、妥协、协调、爱心等来达到道德上可接受的结果， 因为这些“元观念”实际上是中性的，他能够被任何阶层所用，而不会成为一种观念压倒另 一种的工具，从而维护微妙的平衡。政府的道德立场在于提供尽可能多的信息，为每个公民 自己的选择提供基础，而不是代替民众选择。如果公共的机构用权力为扶持一方而压制另一 方，就显然没有把权力用对地方，这将是更大的恶，我们将是得不偿失的。 科斯则从另外一个新的角度对此有更易理解的阐释。具体到这个例子来说，如果我们 把良好的公共卫生条件（它有利于防止艾滋病的大规模流行）理解为一种价值（甲），把所 谓道德行为（例如要打击毒品、消除性交易以净化社会空气）也理解为一种价值（乙），那 么这两种价值就存在一个交互性的问题。科斯说：“传统的方法掩盖了不得不作出的选择的 实质。人们一般将该问题视为甲给乙造成损害，因而所要决定的是：如何制止甲？但这是错 误的。我们正在分析的问题具有交互性质，即避免对乙的损害将会使甲遭受损害，必须决定 的真正问题是：是允许甲损害乙，还是允许乙损害甲？关键在于避免较严重的损害。”科斯 曾列举了糖果制造商的机器引起的噪声和震动干扰了某医生的工作的事例。为了避免损害医 生，糖果制造商将遭受损害。科斯认为，此事例提出的问题实质上是，是否值得去限制糖果 制造商采用的生产方法，并以减少其产品供给的代价来保证医生的正常工作。科斯的结论是 “必须从总体的和边际的角度来看待这一问题。”把科斯的意思改一下，我们就问，是不是 值得我们以损害艾滋病人的权利进而对公共卫生的安全造成重大威胁从而也使健康人群面 临更大的威胁为代价去换取某些人道德上的满足感？答案是，要从总体的和边际的角度来看 待这一问题。总体的成本是什么，我想我们在前面已经分析得很清楚了，无需我在这里多言。 因此，政府应该抛弃将价值至上与问题解决二者对立起来的观念，政府应体认到，其 实这样做是犯了单一层次、直线式思考的错误。首先二者根本就是两个不同层面的问题，而 是一个多中心多层次博弈的问题；两者也不是直线式的谁决定谁、谁排斥谁的问题，而是具 有交互性，不可能以一方理所当然地牺牲另一方。 八 中国艾滋病防治的政策建议 （一）、政府应采取的措施 1、 政府各部门需要更好地协调。 2、 政府应多做有关艾滋病防治信息提供的工作，以尽力减少危险行为带来的巨大的外 延作用。需要注意的一点是，向低危人群传播能进一步减少其危险的信息在这一过 程中也是必须的。在某些情况下，它甚至是针对最有可能感染和传播艾滋病病毒的 人的项目成功的前提。因为，以使人产生恐惧感和不安全感的方式提供的任何错误 信息、有时甚至是准确信息，均会导致人们对感染和传播艾滋病病毒的高危人群及 艾滋病病毒感染者进行歧视。几乎所有针对艾滋病病毒进行过早期宣传的国家，都 出现过人们因宣传而对感染艾滋病病毒的人极为恐惧的严重问题。这不仅是不公正 的和不可取的，还可能削弱那些最可能减缓艾滋病病毒传播速度的预防项目。 3、 政府应倡导宽容理念的传播。我们要理解艾滋病人，以更多的宽容和关爱去看待这 个特殊的人群。艾滋病是一种病，既然是一种病，那它就跟感冒一样，需要治疗。 12 我们要理解的仅仅是的病的症状，而不是得病的原因。 4、 政府或许可以重新考虑对公共产品和服务由集权式官僚机构提供的方式，要承认自 己的不足和需要与社会其他力量合作解决问题的可能性，更要学会利用市场、民间 组织与个人共同解决问题的新的模式。 首先，政府的预防措施应当加强民间防治活动而不是取代它们。其次，经验表明，政 府必须支持针对那些最有可能感染和传播艾滋病病毒的人进行的预防工作，但并不一定是这 种方案最有效的制订者和实施者。争取并资助非政府组织参与干预措施的制定和执行可以大 大提高公共项目的成本效益。政府应协助并鼓励非政府部门向有关人群传授有关针具消毒、 在性交时使用安全套的信息，允许和鼓励民间自愿组织针对艾滋病流行所采取的志愿活动， 允许与艾滋病有利益关系的人群组成一定形式的团体，协助他们进行健康有益的讨论与交 流，为他们自己，同时也为他人更好地预防艾滋病提供力所能及的帮助。总之，是要为在不 同层次、不同情景、不同规模下的多中心决策创设一种制度空间，为在更大的空间和更多的 方向上解决问题的努力提供方便和条件。 （二）、非政府组织的积极作用 非政府组织，又称第三部门，或者非营利组织，是与“第三域”相对应的一个概念。 所谓“第三域”，指的是和公共领域（公域）、私人领域（私域）相对而言的一个领域。第三 部门指的是和公共部门、私人部门相对应的另一个部门。戈登·怀特认为：“它是国家和家 庭之间的一个中介性的社团领域，这一领域由同国家相分离的组织所占据，这些组织在同国 家的关系上享有自主权并由社会成员自愿结合而成一保护或增进他们的利益和价值。”非营 利组织被寄予厚望的基础在于，政府管理遇到了新挑战： 社会－政治治理不再是依靠等级或市场，或目标是创建一种活动模式，在其中传统的 等级式管理与社会自组织相互补充，所有的公共与私人行动者都要承担干预的责任并为干预 负责。 政治体系日益分化了，中央政府的凌驾地位也不存在了。整个社会成了一个“没有中心的社 会”，即以多个中心为特征的多中心的国家。政府的责任更多地是使社会－政治活动具有能 动性，鼓励出现多种多样的解决问题和分配服务的安排。 非政府组织被认为在这样的情境下发挥着以下的作用： 填补政府功能的“空白”。有些公共产品和服务政府无法提供，或者不便于提供，或者 提供的效率很低，成本很高，这时就可以由非政府组织出面完成； 满足社会多元需求。现代社会中的人们在兴趣、价值观念和经济利益方面都是高度多 元化的。作为唯一的代表全体社会成员的政府无法满足数目巨大、种类繁多、彼此冲突的“局 部性”需要，只有市民社会中的非营利组织——他们是由具有共同旨趣、利益或要求的人们 自愿组织起来、维护自己利益的组织——能够有效地满足社会多元化的要求，支持社会的多 元格局； 通过竞争提高效率。由于种种原因政府往往不能对地区性的需要或者少数群体的需求 提供有效的满足，非营利的民间组织则不受到这些制约，它们更灵活、更机敏，应对新的需 求，它们在组织方式、制度安排等各个领域中都承担了创新的职能。当某些公共物品不交由 政府独家提供，而是由政府和非营利组织共同提供时，并且他们建立起一种平等的竞争关系， 那么将会促进它们提高生产效率，扩大消费者的选择机会和效用。 在实践中，形式不一、灵活多样的非政府组织在深入边缘人群调查他们的行为习惯和 价值认同、帮助高危人群转变行为方式、通过事实转变人们的错误观念和为政府决策提供参 考意见方面都发挥了巨大的、几乎是不可替代的作用。大的如带有较浓厚政府背景的北京性 病、艾滋病防治协会，首先，由于非政府组织的定位，它可以跨越隶属关系之限，有利于组 织多行业、多部门在预防控制艾滋病中协同工作。其次，便于开展对外交流。该协会自成立 13 之日起，已举办多次大型讲座。而这些讲座一般都是有关理事将外籍专家来京之公务消息告 知协会办公室，从而设法联系，手续简便，花费很少，但效果极佳。最后，便于争取国内外 资助，从而支持开展各项活动。艾滋病的预防工作无疑需要大量的经费投入，一方面我们需 要政府投入，但在当前形势下，指望政府完全包下来不现实。而作为一个非政府组织，协会 可以有多种管道疏通，争取各方面的经费支持。 世界银行的研究报告认为，如果非政府组织吸纳感染和传播艾滋病病毒方面的高危行 为者作为工作人员，或是代表这些人士的利益，将使公共项目的效果更为显著。因此，我们 的非政府组织在今后的工作中，可以注意向这方面发展。 （三）、发挥个人的示范作用 个人在公共政策方面的推动作用以前几乎是不被人们所认识的，人们大量讨论的依旧是 政府、社会团体的作用。但是，有时候，一个勇敢的个人可以改变整个国家或社会对艾滋病 病毒感染/艾滋病的看法，从而为采取更有效和更富有同情心的对策开辟道路。这个人可能 并没有感染艾滋病，但是知名人士；也可能是已经感染了艾滋病病毒的个人。不管是知名人 士还是默默无闻的普通人，他/她都可以鼓起勇气，到处倡导合理的国家政策。 结语 曾经有一段时间传来了“艾滋针扎人”事件。虽然后来证明大部分是子虚乌有的谣言， 但谣言本身的流传就证明艾滋病的流传已经在民众中引起恐慌。而我们也不排除艾滋病人报 复社会的可能，但前提是我们——正常的人给了他们绝望的感觉。这种绝望的感觉表现在艾 滋病人因感染艾滋病丢了工作、没人可以交朋友、父母不准进家门、走在街上被人吐口水、 连上厕所都被赶出来等等看似不经意间的举动中。他们需要爱，需要宽容。如果我们拒斥他 们，那么我想我们应该想想耶稣说的话：如果你们中间谁不曾有罪，那你就用石头砸死她！ 有不理智的举动是一方面，但这不影响我们对他们当下处境的宽容。因为，这，同时也是对 我们好！ 消息并不总是坏的，2001 年 9 月，中国政府出台遏制与预防艾滋病的“五年行动”方 案：《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2001－2005）》，其中针对安全套的推广和清洁针具 使用的社会营销方案已并列其中，并且提到了“在社区医疗机构中进行吸毒人员药物治疗试 点”（其核心就是美沙酮维持疗法）。这不由得让人感到一丝欣慰。小李曾写过一首诗，深深 感动了参加中国第一届艾滋病性病防治大会的人们，让我们把它放在本文的结尾，以提醒我 们这些健康的人们关注我们身边的弱势群体，把爱与关怀和宽容融入到我们的政策中去： 有一种感觉叫受伤/有一种心情叫绝望/我终于知道/在某个阳光灿烂的早上 我站在现代化的城市里/却感觉不到阳光/也看不到希望/我站在人前/销蚀得只剩下一团 悲伤！ 评议人：李军林：问题的严重性有点超出我的想象，尽管人们发现艾滋病并同它做斗争已有 20年了，单事实上我们在抵御艾滋病的蔓延上是节节败退的。中国自从 85年 发现首例艾滋病以来，经历了传入期、扩散期，目前已经进入了快速增长期， 而且艾滋病的传播趋势正从高危人群传到普通人群。我国的艾滋病防治工作也 碰到了一系列的问题，一个是群众对艾滋病的知识欠缺，对它的社会危害性的 估计也偏低；另外一个就是政府官员把艾滋病同经济发展对立起来，不注重对 其防治怕影响政绩；第三个也是最严重的，就是人们对艾滋病的歧视，普通群 众都认为只有不道德的人才得艾滋病。从某种意义上来说，被社会抛弃对他们 的打击可能胜过艾滋病本身对他们的伤害。而官方的一些作法也为艾滋病的蔓 延开了绿灯，一直以来政府的意识形态化也很严重，他们一直认为艾滋病是给 政府抹黑，但事实上艾滋病更多的是和这个社会的结构性的贫困相关的。比如 14 卖淫、卖血等等大多都是贫困人口，都是来自贫穷地方的人。 我国人口基数非常大，对艾滋病传播途径的准确统计很缺乏。但从目前的情况 来看，性传播 是从高危人群传向一般人群的一个主要途径，除此之外，吸毒、 卖淫也是很重要的传播途径。其中吸毒人员和妓女的关系比较复杂，或许是瘾 君子传染给了妓女也或许是妓女传染给了瘾君子，还有可能就是妓女本身就是 瘾君子，因为瘾君子的毒资来源非常有限，因此她有可能通过卖淫来解决毒资。 在这层关系链的下端就是嫖客，嫖客的社会关系就是妻子，也包括女友、情人， 妻子、女友之后就是子女，大概的一个传播途径就是这样。因此在治理上就应 该充分的考虑到这一点。刚才张博士提到的清洁针具计划只是一些技术性问 题，这还要容易一些。问题的关键应在于官方的选择，在我看来我国政府的态 度不明显，不支持有时候还要来打击一阵。但事实上，打击的效果是不明显的， 也不能从根本上解决这个问题，因为艾滋病的根本原因在于结构性的贫困，正 如上所诉卖淫、毒贩往往是社会的底层，本身就是社会的受害者。因此针对这 个特殊的情况，我们既得注意政策建议本身的合理性，也得注意政策的实施。 上面我们已