病历书写基本规范

null病历书写基本 病历书写基本规范 于秋滨 2006、9、18第一章 基本要求 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水书写。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 体温、血压、脉搏、呼吸分别书写为T、BP、PR，单位分别书写为℃，mmHg，次/分，次/分。其它化验检查的单位使用我院检验科回报的单位。第一章 基本要求第一章 基本要求第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年未取得执业医师资格及注册者）及经认定的进修医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。确认及修改应在病历书写完成后72小时内完成。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第一章 基本要求第一章 基本要求 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改使用红色墨水或红色油水的圆珠笔，修改日期及签名使用蓝黑墨水，在修改行的右侧书写，同一行不得有两处修改。对于由实习医生、试用期医生、进修医生及经治住院医师书写的入院记录，经治主治医师必须审阅或修改，并进行入院记录书写质量评定。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 第十条 一.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。特殊检查及特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：①有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；③临床试验性检查和治疗；④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。第一章 基本要求第一章 基本要求二.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 三.患者因病无法签字时，应当由其近亲属（夫妻、父母、子女、兄弟姊妹、祖父母和外祖父母、孙子女和外孙子女、儿媳和公婆、女婿和岳父母）签字，没有近亲属的，由其关系人签字，同时签署授权委托书；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 原则上由科主任负责签字，同时经治医师签字，科主任无法及时赶到时，为抢救患者依次由科室副主任、主任医师、副主任医师、主治医师或住院医师签字，至少2名医师签字，同时院总值班或医务科签字。写明当时的患者病情需要紧急抢救，无法联系到患者家属的具体情况。抢救结束后书面报告医务科或院总值班，由医务科备案。 四.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。同时签署授权委托书。第一章 基本要求第一章 基本要求五.医疗美容应由患者本人或法定监护人签字。 第十一条 疾病名称、手术及各种治疗操作的名称书写应符合《国际疾病分类》（ICD－10）。 第十二条 各项记录应注明日期，急诊和抢救等记录应注明至分，格式如：2006－02－14 15：08（单位数时前面加0）。 第十三条 各种按项填写，无内容者划“／”。每张记录用纸需填写楣栏（姓名、住院号）及页码。 第十四条 各种记录书写结束时，在下一行右下角签全名，签名使用正楷，字迹清晰易认，上级医生审核签名应在署名医生的左侧，并以斜线相隔。 第十五条 规范使用汉字及简化字，双位数以上数字使用阿拉伯数字，一位数字使用汉字。 第十六条 药物过敏者，在病历首页用红笔注明过敏药物名称。第二章 门(急)诊病历书写要求及内容 第二章 门(急)诊病历书写要求及内容 第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包 括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成（出院前完成），24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成（出院前完成）。第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容第十八条 入院记录的要求及内容。 一.患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 二.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，不应超过20字。 三.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 四.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 五.个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。 （一）个人史包括： 1.出生地及居住地，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况；2.生活习惯和爱好：有无烟酒嗜好及其用量及年龄；第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容3.职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘及防射线接触史； 4.重大精神创伤史； 5.冶游史。 （二）婚育史包括：记录已婚或未婚，结婚年龄，女性记录生育情况（妊娠及生育次数，生产正常否，有无有无早产或流产、节育、绝育史）。 （三）月经史：记录格式：行经期天数初潮年龄月经周期天数月经时间（或闭经年龄） （四）家族史包括： 1.父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况，有无与患者同样的疾病； 2.家族中有无肝炎、结核等传染病； 3.有无家族性遗传病史。 第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容六.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门（可以写未查，但怀疑与疾病有关应查），外生殖器（可以写未查，但怀疑与疾病有关应查），脊柱，四肢，神经系统等。 七.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、耳鼻喉、口腔、眼科、妇科应写专科情况，记录格式为“专科检查”，顶格书写，前面检查的项目不必重复书写，可以写见专科检查。 八.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。如果检查日期较远，应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 书写格式为：“实验室及其它特殊检查”，分项书写，每项目1行。 如：“尿常规 检测结果 x年x月x日在x医院”。第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容九.病案小结 简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。 十.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，记于病历纸右半侧，医师签名并写明日期。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 书写格式：“临床初步诊断：” XXX(本院医师)/XXX X年X月X日 十二.书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 书写格式； 第X次入院记录 姓名 性别 年龄（普通项目如前） 主诉：（写本次住院的主诉） 现病史：第一次住院（X年X月X日-- X年X月X日）情况； 第二次住院（X年X月X日-- X年X月X日）情况； 第X次住院（X年X月X日-- X年X月X日）情况； 本次住院（X年X月X日— 既往史： 以下同入院纪录内容 入院诊断 住院医师签名 第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第二十三条 病程记录的要求及内容。 (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容书写格式： 2006－05－04（记录时间） 首次病程记录（居中）    临床初步诊断： 诊断依据： 诊疗计划： 医师签名 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。但每周至少有1次主任医师查房记录、1次主治医师查房记录和1次住院医师查房记录。第一周还应有首次病程记录和主治医师记录。 书写格式： 2006－05－04（记录时间） 主任（副主任等）医师（专业技术职务）查房 （记录内容）   上级医师签名/医师签名第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医生必须在两个工作日内确认并签名。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。由主治医师亲自书写。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 书写格式： 2006－06－04 主治医师查房： 临床初步（确定）诊断： 诊断依据： 鉴别诊断： 诊疗计划：应记录诊疗计划的依据 主治医师亲笔签名第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容各级医生查房记录应在查房结束当日完成。 值班医生紧急观察处置病人的记录，书写看病人的医师姓名及专业技术职务，当时的病情，分析及相应的处置，签名时标注“值班医生”字样。书写格式：“主治医师看病人：” 当日内有两次以上查房时，第二次以后查房应标注时间。 查房记录未及时完成，病情突然变化，值班医生紧急处理并记录病情记录后，查房记录首行写记录时间，病程中写明查房时间。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。与病程记录连续书写。至少应有主治医生确认。 书写格式： 2006－06－04病例讨论记录 时间： 地点： 参加人员：主任医师、住院医师等 讨论意见： XXX医师： XXX医师： 上级医师（主任医师）签名/记录医师签名第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际（包括实习医生、进修医生更换），交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 书写格式： 2006－06－04（记录时间） 交(接)班记录 患者姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间 主 诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项或接班诊疗计划 医师签名第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外，但应当日完成)；转出记录标注“转出记录”字样，顶格书写，不另设一页。 转入记录由转入科室医师于患者转入后8小时内完成。转入记录标注“转入记录”字样，另设一页，顶格书写。病人转入后按新入院处理，转入后48小时，主治医师亲自记录，1周内有主任医师查房记录。 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 书写格式： 2006－06－04（记录时间） 转出（或转入）记录 姓名、性别、年龄、入院日期、转出（或转入时间） 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划） 医师签名第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，每月对病情及诊疗情况进行总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。阶段小结应顶格书写。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 阶段小结书写格式： 2006－06－04（小结时间） 阶段小结 姓名、性别、年龄、入院日期 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 上级医师签名/医师签名 (八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。首次标注“抢救记录”字样。第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容书写格式： 2006－06－04(记录时间) 抢救记录 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 病情变化时间及情况、抢救时间及措施 医师签名 (九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间（到分钟）及会诊医师签名等。 (十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。至少应有主治医生确认。术前小结应在术前 24 小时内完成，因病情危急确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。 书写格式：第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容2006－06－04术前小结 术前诊断： 拟施手术： 手术指征 拟施麻醉 术前准备： <1>．血、尿常规，出、凝血时间(均需抄出具体数据)； <2>．肝、肾、心、肺功能及有关的特殊化验结果(肝肾功能要抄出具体数据，其他特殊检查需写出其结论)； <3>．备皮及某些专科的术区局部准备； <4>．血型及备血数量； <5>．皮肤过敏试验(包括青霉素试验与普鲁卡因试验)； <6>．术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品； <7>．与家属或单位领导(有必要时)谈话内容记录。 <8>. 术中困难估计及防范措施： 注：以上化验项目若无异常，可写无异常；若有异常，要求写清楚具体数据。 第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。至少应有主治医生确认。 记录格式： 2006－06－04术前讨论记录 时间： 地点： 参加人员：主任医师、住院医师等 讨论意见： XXX医师： XXX医师： . 上级医师（主任医师）签名/记录医师签名第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容 (十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。择期手术必须在术前一日看病人。 (十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 书写格式： 2006－06－04 手术记录 一般项目（病人姓名、性别、病房、床号、住院号） ; 术前诊断： 术中诊断； 手术名称： 术者及助手姓名： 麻醉方法、麻醉师姓名： 第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容手术经过： 体位；消毒方法、铺巾；切口及组织分层解剖；手术步骤，包括探查经过，病灶情况(部位、大小、形态以及与周围组织关系等，必要时应绘图表示)；所行手术的重要步骤，包括切除范围，缝(吻)合方式，缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式等；术中如辅有特殊处理，如作气管切开、动脉输血。降温处理、使用呼吸器或体外循环等也应作扼要交代(详细情况可由附有的专门表格提供)；如改变原手术计划，需阐明理由；要记录术中出血量、输血量、输液量、切除肿块的大小、剖面情况，脓液（或渗液、血液）量，以及手术标本是否送病理；去向如何要加以说明；术中麻醉及麻醉中病人情况以及所发生的意外情况、麻醉效果；缝合切口前手术器械及敷料清点情况。术中所使用的特殊置换物、器材等，要将其名称、型号、产地、使用期限等说明贴在手术护理记录单背侧备查。 (十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对。巡回护士和手术器械护士签名等。第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容 (十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后病程记录应连续记录3天，并至少有一次主任医师查房记录。转入ICU的病人可以由ICU医生书写。 第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容第二十七条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签字。 具体要求： 一.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包合一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 二.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签字。 三.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第三章 住院病历书写要求及内容第三章 住院病历书写要求及内容四.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。null 谢谢