体疾病所致精神障碍的治疗

体疾病所致精神障碍的治疗 ,对躯体化症状的治疗 ,对躯体疾 病伴发精神障碍的治疗。采用“心理咨询”而不用“精神科”或 其他名称的原因 ,主要由于 :一方面综合医院心理咨询同精神 医学专业其他领域相比有它的工作重点 ,另一方面是广大患 者及各科医师对精神科认识上仍存在着各种偏见 ,而代之以 “心理咨询”相对更易接受。目前调查显示 :在综合医院的门 诊与住院病人中 ,约 10 %～30 %的躯体疾病病人患有抑郁、焦 虑障碍 ,在 1000 张病床规模的综合医院中 ,住院病人的精神 科月会诊率为 5 %～25 % ,因此有必要在综合医院开展心理咨 询业务。 2 　历史回顾与当前形势 从精神医学发展史来看 ,最初是收容 ———精神病院精神 医学 ,到上世纪 60 年代和 70 年代 ,国内外逐渐发展起来社区 精神医学 ,当代医学观点认为 :由于生物 —心理 —社会医学模 式的建立及医学科学受到其他科学特别是系统论的影响 ,当 代精神医学的发展方向将是精神医学重新整合到综合医学的 时代 ,即精神科工作者重新回归综合医院 ,与其他各科医生通 力合作 ,共同诊治临床患者在疾病过程中出现的躯体障碍与 心理障碍。从国外情况看 ,内、外、妇、儿及精神科构成综合医 院的基本五大科系 ,这一格局已经良好运行了几十年 ,并越来 越显示出精神科在综合医院工作的重要性。在国内 ,由于各 种原因 ,绝大多数综合医院没有精神科 ,精神疾病的诊治工作 主要局限在精神病院 ,这样势必造成精神科与其他各科系的 分离 ,隔绝状态 ,这种状态既不符合生物 —心理 —社会医学模 式的基本观点 ,更不利于医学科学的整体发展。正基于此 ,我 国在评定等级医院过程中 ,将是否开设心理咨询门诊作为标 准之一 ,说明这方面问题已引起重视。 3 　心理咨询工作人员应具备的条件 由于工作的对象是患者 ,因此综合医院心理咨询医生应 该具备医师资格。如果是神经科或其他各科医师从事心理咨 询工作 ,则要有心理治疗及精神科临床实践至少半年以上 ,如 果是心理学工作者或精神科医师从事心理咨询工作 ,则要具 备临床内科、外科及神经科等急症处理的经验。由于接受咨 询的病人 ,相当部分为非精神病性 ,因此要将精神病院式的传 统精神检查即侧重幻觉、妄想等精神病性症状转变为注重情 感、行为等更为全面的检查。就专业知识而言 ,咨询人员必须 掌握正常与异常心理的识别 ,常见心理、精神障碍的诊断与鉴 别诊断 ,常用心理测验的工具及其正常值 ,心理治疗的与 技术 ,常用抗抑郁、抗焦虑及抗精神病药物的临床适应证及副 反应等。心理咨询医师还必须学会与其他各科医师协作 ,牢 记整体观念 ,切不可有独断专行的想法。在国外 ,已将青年精 神科医师学习工作方法作为重要的内容 ,这些宝贵经验 应该引起国内专业人士的高度重视。相互协作和共同参与是 现代医学工作的重要方法和基本要求。 4 　心理咨询对综合医院各科患者的帮助 据调查 ,在综合医疗门诊初诊患者中 ,略高于 1/ 3 的比例 是躯体疾病 ,近 1/ 3 患者属于心理疾病范畴 ,其余的 1/ 3 则是 与心理因素密切相关的躯体疾病 ,而住院患者中因各种原因 出现或伴发精神障碍者比例可高达 29117 %。医学研究已经 证实 :相当一部分疾病 ,如冠心病、高血压、糖尿病及溃疡病等 属于身心疾病范畴 ,即心理社会因素在躯体疾病的发生、发展 及预后转归上起着重要作用。另外 ,医疗环境、疾病本身及其 治疗方法往往也会使患者产生不同程度的心理反应 ,如得知 身患绝症、化疗反应、伤残康复及术前紧张等。因此 ,心理咨 询人员或精神科医师有必要深入到综合医院 ,与其他各科医 师共同工作 ,在临床医疗中 ,努力遵循“生物 —心理 —社会医 学模式。” 心理咨询的工作程序也同其他科系一样 ,包括诊断和治 疗两个方面 ,准确的诊断 ,及时恰当的处理仍为工作之基本要 求。一部分患者由于缺乏必要的心理卫生知识而产生种种误 解、担心或躯体疾病诊治过程中出现异常心理反应 ,因此运用 心理治疗技术予以解释、指导、帮助 ,即可收到意想不到的效 果。另一部分患者辅以一定的药物治疗即可得到改善。因 此 ,恰当而有效的心理咨询对其他各科患者都是有帮助的。 医学科学迅猛发展 ,临床病例千变万化 ,个人能力终究是 有限的 ,因此请会诊和转诊非常必要。不断从患者那里了解 问题 ,不断与同道交流、讨论、归纳、总结 ,才能成为一名合格 的综合医院心理咨询工作者。 (收稿 2003 —07 —02 　修回 2003 —09 —16) 网络成瘾的心理测量及临床诊断标准 李建明 中国科学院心理研究所中国医科大学第八临床学院鞍钢铁东医院 (辽宁鞍山 114002) 　　中图分类号　R 7491055 　　　　　　文献标识码　A 　　　　　　文章编号　1005 - 5495 (2004) 05 - 0401 - 03 　　随着网络技术的快速发展 ,人们网络使用过程中出现令 人困扰的心理健康、社会交往、工作学习和家庭生活等问题。 这一问题最先引起美国心理学家的关注 ,将其命名为网络成 瘾 ( IA) [1 ] 、网络成瘾症 ( IAD) 或病理性使用互联网 ( PIU) [2 ] 。 在我国 2003 年网民已达 6800 万人[3 ] , IAD 问题也日见突出。 本文对国外有关 IAD 的临床研究进展进行简要综述。 ·104·中国冶金工业医学杂志 2004 年第 21 卷第 5 期 1 　网络成瘾的概念与分类 IAD 术语最早由 Goldberg[4 ]在 1986 年提出 ,以说明病态 的强迫性的互联网使用现象。Young[5 ]认为它是一种没有麻 醉作用的冲动控制障碍。Mitchell[6 ]把它定义为强迫性的过度 使用网络和剥夺上网行为之后出现的焦躁和情绪行为。台湾 的周倩[7 ]将其定义为 :由重复地使用网络所导致的一种慢性、 周期性的着迷状态 ,并产生难以抗拒的再度使用的欲望 ,同时 会产生想要增加上网使用时间的张力和耐受性 ,发生克制、退 瘾的现象 ,对网上所带来的快感会一直有心理与生理上的依 赖。Armstrong[8 ]认为 IAD 存在大量的行为异常和冲动控制 上的问题 ,可分为几类 : (1)网络色情成瘾 ,指沉溺于成人聊天 室和网络色情。(2) 网络关系成瘾 ,指沉迷于通过网上聊天、 交友 ,并取代现实生活中的家人和朋友。(3) 网络强迫行为 , 指一种难以抵抗的冲动 ,着迷在线赌博 ,网上购物 ,网上交易 活动。(4)收集信息超载成瘾 ,指强迫性的浏览网页 ,查找、收 集信息资料。(5)计算机成瘾 ,指不能自拔地沉溺于电脑游戏 或计算机程序编写。 2 　网络成瘾的心理测量标准 对 IAD 的大量研究 [9 ]采用的测量工具都是由 Young 编 制的问卷。Young 是最早研究 IAD 的心理学家 ,她认为在《美 国精神病分类与诊断手册》(DSM - Ⅳl995) 中 ,病态赌博与 IAD 的内在特性最为相似 ,因此她把病理性赌博的 10 项标准 加以修改 ,确定为 IAD 的测量标准 [10 ] (1) 你是否迷恋互联网 或其它网上服务 ,并在下线后仍然念念不忘 ? (2) 你是否感到 有必要花更多的时间 ,去网上寻求满足感 ? (3) 你能控制自己 是否上网吗 ? (4)如果减少了上网时间或停止上网 ,你是否感 到不安和愤怒 ? (5) 你上网是为了逃避问题或是为了减轻无 助感、犯罪感、焦虑、抑郁 ? (6) 你是否欺骗家人或朋友 ,以隐 瞒你上网的频度和时间 ? (7) 你是否为了上网而不惜冒失去 某个重要关系、工作、受教育机会或谋职机会的风险 ? (8) 即 使支付太多的上网费用你仍然上网 ? (9) 当下线时 ,你是否感 到更加抑郁、情绪低落或易怒 ? (10) 你的上网时间是否总是 比预计的要长。如果对上述问题中的 5 项以上回答是肯定 的 ,即被确定为 IAD。由于 Young 的量项目少 ,具有简单易 操作的特点 ,我国学者在对 IAD 的研究中 ,大都采用 Young 编制的测量工具 ,同时配合自编的上网行为问卷。 3 　网络成瘾的诊断标准 在 1996 年和 1997 年美国心理学年会上 ,形成了一个比 较一致的 IAD 诊断标准 [11 ] 。即病人必须在 1 年内 ,表现出下 列七种情况的三种以上症状即可确诊为 IAD。(1) 耐受性。 指符合下面任意一条 : ①需要明显增加上网时间才能获得满 足 ; ②上网时间不变 ,满足感明显下降。(2) 停止上网后 ,表现 出以下任何一种症状 : ①显著的脱瘾综合征 :A1 停止或减少 严重的长时间的上网行为。B1 在 A 之后的几天到 1 月内出 现下述两项或更多的症状 :a1 精神运动性烦躁 ;b1 焦虑 ;c1 强 迫性思考网上发生的事情 ;d1 幻想或梦想有关互联网的事情 ; e1 随意或不随意地做手指敲击键盘的动作。C1 由于标准 B 的症状导致了忧郁或社交、工作以及其它重要领域功能的损 害。②急于使用网络或相似的网上服务来减轻或避免脱瘾症 状。(3)上网的次数比的多 ,时间比计划的长。(4) 一直 希望能努力减少或控制网络的使用 ,但却没有成功。(5) 把大 量的时间用在与使用网络有关的事情上 ,如 :购买网络书籍、 尝试新的浏览器、整理下载的资料。(6) 因为使用互联网而放 弃或减少重要的社交、工作或娱乐活动。(7) 尽管知道上网可 能已经导致了持续或复发性的身体、社交、工作或心理问题 , 但仍不管这些情况而继续使用互联网。 4 　 IAD 诊断标准的临床应用 随着 IAD 临床病例的增加 ,要求 IAD 测量必须有一个大 家都认同的标准。因为测量的同一性、准确性和有效性直接 制约着对 IAD 的预测、诊断、干预和治疗。目前已有的测量工 具存在方法学上的缺陷 [12 ] 。主要表现为 : (1) 测量工具的名 称和题目内容都能让被试清楚知道这些量表所要测的是什 么 ; (2)题目内容不具有预测性 ,只是定性的描述和对病态症 状的简单罗列 ; (3) IAD 的测量工具未按严格的心理测量学程 序来编制。 Grohol[13 ]就质疑 Young 问卷的效度。他认为 IAD 和病 态赌博是两个完全不同的概念 ,即使两者有某些相似 ,但缺乏 充分的理由将两者等同起来 ,更不能以此为依据来编制测量 工具。由于对 IAD 是否是一种精神疾病的看法尚存在很大分 歧 ,因此至今尚未形成正式的 IAD 心理学或精神病学的诊断 标准。但它推进了网络成瘾的测量工具的发展。Davis[12 ]编 制出的《戴维斯在线认知量表》(DOCS) 。该量表包含 5 个因 素 :安全感 ,社会化 ,冲动性 ,压力应对 ,孤独 - 现实 ,共 36 个 题目 ,是一种 7 级自陈量表。临床初步应用表明有较好的信 度、效度。 展望未来的 IAD 研究 ,应在 IAD 的形成机制上做出解 释 ,把理论研究和临床实际结合起来 ,探讨 IAD 和其它成瘾 症、精神障碍之间的关系 ,用来指导临床实践。 参考文献 1 　Griffiths M. Doesinterment and computer : addition exist ? Some case study evidence. Cyber psychology & Behaviors ,2000 ;2 (3) :211 2 　Davis RA. A cognitive - behavioral model of pathological Interment use ( PIU) . Computers in Human Behavior ,2001 ;17 (2) :187 3 　CNNIC. http :/ / www. cnnic. net . cn/ dvelst/ 2003 - 7/ 8. shtml ,2003 : 7 4 　梁朝云. 网络成瘾对学校教育的潜在影响. 台湾教育 ,2001 ;606 :10 5 　Young K S . Internet addition : The emergence of anewclini cal disorder. Cyber Psycho logy and Behavior ,1999 ;1 (3) :237 6 　Mitchell P. Internet addict ion : genuine diagnosis or not [ J ] . The Lancet . Feb ,2000 ;19 :632 7 　王澄华. 网络人际互动特质与依附形态对网络成瘾的影响. 硕士论 文 ,台湾 :台湾大学心理学系 8 　Armstrong L . How to beat addition to cyberspace . http : / / www . Notate additi on. com/ ,2001 9 　Monahan - Martin J , Schumacher P . Incidence and correlates of ·204· Chinese Medical Journal of Metallurgical Industry ,August 2004 ,Vol. 21 No. 5 pathological Internet use among college students Computer in Human Behavior ,2000 ;16 :13 10 Googol M. Too much time online : Internet addiction or healthy social interaction. Cyber Psychology & Behaviors ,1999 ;5 (2) :395 11 江楠楠 ,郭培芳. 国外对因特网成瘾的研究. 心理科学 ,2003 ; (1) : 178 12 Davis R A. Internet addicts think differently : An inventory of online cognitions. http :/ / www. Internetaddiction. ca/ scale. htm ,2001 13 Grohol J . Internet addiction guide. http :/ / psychcentral. Com/ netaddiction/ ,1999 (收稿 2004 —05 —18) 精神分析治疗的进展 王晶晶 　姚 　升 鞍钢精神康复医院 (辽宁鞍山 114031) 　　中图分类号　R 749105 　　　　　　文献标识码　A 　　　　　　文章编号　1005 - 5495 (2004) 05 - 0403 - 02 　　精神分析理论是一种世界观 ,是有关人格的全面的描述 , 问世以来 ,对众多的领域产生了巨大的影响。迄今为止 ,几乎 所有的心理咨询和心理治疗理论都或多或少地带有精神分析 的影子。精神分析对人性的观点是以人格内在的无意识冲突 为基础的。它认为 ,当个体试图处理日常生活中的问题时 ,这 些冲突才会发生。根据弗洛伊德的理论 ,整个人格的基本结 构有二部分 ,它们是本我、自我和超我。 本我它不受理智和逻辑法则的约束 ,也不具有任何价值、 伦理和道德的因素。它只是一种愿望的支配 ,这就是遵循快 乐原则 ,满足本能的需要。自我 ,主要存在于意识层面 ,作为 本我和外在世界的中介。自我遵循的是现实的原则 ,其主要 活动是满足人们的现实需要 ,是人格中合乎理性、富有责任的 部分。超我 ,人格中专管道德的部门 ,它时时处处监督着自我 的一举一动。超我为至善至美而奋斗 ,不为现实和快乐而操 心。超我又有两个次系统组成 ,即自我理想和良心 ,超我的道 德奖惩可以使人感到骄傲自豪或内疚自卑。 在一个精神健全的人身上 ,这三个系统形成一个统一和 谐的组织结构。当人格的三个系统相互冲突时 ,人就处于失 调状态 ,他既不满意自己 ,也不满意世界 ,活动效率随之降低。 人的成长发育具有不同的阶段 ,弗洛伊德将人的性心理 发展分为口欲期 (0～1 岁) ;肛欲期 (1～3 岁) ;生殖器期 (4～6 岁) ,这是弗氏理论的另一伟大贡献 ,与现代生理学的分期相 当接近。 精神分析理论认为 :儿童性心理的发育往往不是一帆风 顺的 ,在不同的发育阶段 ,一旦需要没有获得满足 ,就会形成 内心冲突 ,成人后表现为神经症。因而异常行为的出现 ,乃是 由于早年发展阶段的一些无意识冲突未获得满意的解决。 精神分析法注重于对人格结构的分析 :Otto1F1 Kernberg 医生从个性的综合能力 ,使用的防卫功能和现实检验力对人 格进行分类 ,如表 1。 精神分析的疗程较长 ,短则 20～30 次 ,长则 5～6 年 ,甚 至十几年 ,且一般要求每周治疗 2～4 次 ,每周一次的分析性 治疗 ,很难想象它的疗效。 通常 ,首次心理分析主要观察病人的 (1) 习惯性的精神状 态及特征。(2) 注重于建立医患关系。(3) 用澄清、面对和解 释检查病人现实现地的个性冲突、防卫功能和现实歪曲。 在治疗早期要对病人做一全面评价 ,包括 (1) 人格结构 (2)移情方式 ,无论是反社会型、偏执型或抑郁型 ,都可表明病 人的主要客观关系 ,内在动力和防卫结构。(3) 精神动力 ,潜 意识中的冲突。对病人的这些了解将直接与治疗计划相联 系。在治疗不同时期 ,病人有不同的心理状态 ,因而应使用相 应的技术见表 2。 表 1 　人格分类 神经症　　　边缘状态　　精神病性 综合 个性 对自我和客体的描述区分 严格 对自我和客体区分不清或 存在个体妄想 综合个性 ;对自 我和其他人的 矛盾意念被整 合在可理解的 概念中 个性散漫 :对自我和其他人的矛盾方面 整合困难并呈分离状态 防卫 功能 约束和高水平 的防卫 :反射 隔离、抵消、 合理化、智能化 主要是分裂和低水平防卫 :原始的理想 化、投射幻想、否认、全能、贬低 防卫功能防止逼供男人产 生内在的冲突。解释增进 了功能。 防卫功能防止病人分裂和 消除自我—客体的界线 ,解 释导致退行 现实 检验 现实检验力使得病人能区 分自我与非我 ,区分内在与 外在的感知与刺激 丧失了现实检验能力了 有能力评价自 我和其他人的 现实性并有 深度 在情感和现实方面改变了与现实的关 系 ·304·中国冶金工业医学杂志 2004 年第 21 卷第 5 期