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广西壮族自治区医疗机构临床输血质量评估细则

2011-05-24 3页 doc 35KB 59阅读

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广西壮族自治区医疗机构临床输血质量评估细则广西壮族自治区医疗机构临床输血质量评估细则 (试行) (70分为合格,71—89分为良好,90分以上为优秀  项 目     内 容 检查方法 标准分   评分办法 实得分 输血科(血库)设置(10分) 二级以上医疗机构要建立独立的输血科(血库) 实地查看 3 缺少此项扣3分 1、 二级医院:至少2间、每间使用面积不小于10平方米,分设贮血室、配血与检验室、资料保存室等; 2、 三级医院:至少4间,每间使用面积不小于12平方米,分设贮血室、配血与检验室、质量控制室、资料保存室及洗涤室等。 实地查看 每少一间扣2分,每少1平方米...
广西壮族自治区医疗机构临床输血质量评估细则
广西壮族自治区医疗机构临床输血质量评估细则 (试行) (70分为合格,71—89分为良好,90分以上为优秀  项 目     内 容 检查方法 分   评分办法 实得分 输血科(血库)设置(10分) 二级以上医疗机构要建立独立的输血科(血库) 实地查看 3 缺少此项扣3分 1、 二级医院:至少2间、每间使用面积不小于10平方米,分设贮血室、配血与检验室、资料保存室等; 2、 三级医院:至少4间,每间使用面积不小于12平方米,分设贮血室、配血与检验室、质量控制室、资料保存室及洗涤室等。 实地查看 每少一间扣2分,每少1平方米扣0.2分 输血科(血库)设置 1、 输血科(血库)应设置在远离污染源的区域,业务区域与行政办公区域应分开。 2、 业务用房内的结构布局符合工作流程,污染区与非污染区分开,人流物流分开,有空气温度和通风设备并符合卫生学要求。 3、 室内墙面装饰瓷砖或油漆粉刷,地面铺设地砖,便于清洁。 4、 贮血室(血库)设发血窗,配血室设标本接收窗。室内安装(放置)紫外线或其他消毒设施并符合卫生学标准。 实地查看 3 1、 未远离污染源扣1分 2、 不符合工作流程卫生等要求扣2分 3、 装修、消毒设施不符合要求扣1分  输血科设备 专用贮血箱(2-6CO) 实地查看 2 无专用冰箱扣2分 专用低温冰箱(-20CO以下。) 实地查看 2 无专用低温冰箱扣2分 试剂、血样保存冰箱 实地查看 2 无专用试剂冰箱扣2分;无血样保存冰箱扣2分 专用恒温水浴箱、血小板保存箱、震荡器、离心机、显微镜 实地查看 2 每缺1项专用设备扣0.2分 输血科人员配备(8分) (三级医院输血科(血库)负责人) 1、 大专以上学历 2、 副高以上职称 3、 从事输血工作5年以上 查学历,职称证书及相关资料 3 专职科主任每项不符合扣1分 (二级医院输血科(血库)负责人) 4、中专以上学历 5、中级以上职称 4、 从事输血工作3年以上 1、 三级医院≥5人;二级医院≥3 2、 具有中专以上卫生学历、初级以上职称 3、经省以上卫生行政部门培训并考试合格 查人事档案、培训证书等 3 每项不符合扣1分 1、 技术人员每年至少培训或继续教育2次以上 2、 技术人员每年体检一次,不得患经血传染疾病或携带经血传染疾病病原体,并建立健康档案 查培训、培训记录、证书及人员健康档案 3 每项不符合扣1分 输血管理组织机构(17分) 组建医院输血管理委员会 查输血委员会正、副职委员会及分工文件 2 缺1项扣1分 医院输血管理委员会开展活动,每年至少2次以上 查会议活动记录 4 每缺1次扣2分 建立各种安全输血的和措施(输血科基本标准中14项) 查资料及记录 7 每缺1次扣0.5分 开展临床合理、安全、科学用血宣传教育及培训,每年2次以上 查工作和计划、资料及记录 4 每缺1次扣0.5分 血液管理及临床科学合理用血情况(23分) 有血液贮存利用计划 看资料和记录 2 每缺1项扣2分 有血液质量检测、血液报废记录 查记录 2 每项记录不全扣1分 有贮血冰箱消毒及温度记录 查记录 2 每项记录不全扣1分 输血适应症掌握率 抽查10份输血病历 3 每份病历不合格扣1分,超过3份病历不合格此项无分 自身输血率≥10% 查记录 2 自身输血率不足10%,每降低1个百分点扣0.2分 成分使用率三级医院不低于70%,二级医院不低于50%, 查资料和记录 10 成分血使用率每下降1%扣1分 无输“安慰血”、“营养血”、“新鲜血” 抽查20份输血病历 2 有1例此项无分 安全输血保障措施(34) 输血中请逐级审批率100% 抽查10份病历 2 逐级审批率不足100%。每降低1个百分点扣1分 输血治疗同意书签署率100% 抽查10份输血病历 2 不足100%。此项无分 血液出入库、核对、领发的登记及有关资料保存情况 查输血科台帐及资料保存柜 2 每项不合格扣1分,2项以上不合格此项无分 不同血型的全血、成分血分别贮存于专用冰箱不同层内,并有明显的标识 现场查看 2 不分层贮存或无明显标识者每项扣1分 血液保存温度和保存期符合要求 现场查看、查记录 2 此项有1项不合格者无分 血液发出后,受血者和供血者血样标本在规定时限内保存率为100% 现场查看 2 此项不符和者无分 受血者前病原体检测100% 抽查20份病历 4 每份病历不合格扣1分,不合格病历超过3份此项无分 输血前由两名医(技)护人员核对交叉配血单及血袋标签各项内容 现场查看 2 无核对病历或核对项目不全者此项无分 输血前,两名医护人员共同 核对受血者相关信息 现场查看 2 无核对病历或核对项目不全者此项无分 临床输血记录合格率和保存完整率100% 抽查10份病历 2 每项不合格扣1分  安全输血  保障措施 输血反应卡发放率及回收率100% 查看资料 2 每项不合格扣1分 有检查、治疗和抢救输血不良反应措施 查看资料 2 措施不齐扣1分,无措施者无分 执行重大或特殊输血会诊制度并有完整记录 查看病历及资料 2 发现1例不符合要求扣1分 有无输血医疗纠纷并正确处理 查看病历及资料 25 有纠纷且责任在医院方面的此项无分 不使用未经消毒去除或灭活或标有国家批准文号的血液制品 现场查看药库 2 此情况者无分 使用的一次性输血耗材进行毁形,消毒后进行无害化处理 现场查看、查记录 2 不合格者此项无分   合 计 100 注:发生下列情形之一者一票否决:1、未经批准自采自供血液。2、对自采自供血液不按法定项目进行检测。
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