黄疸

nullnullnull黄疸病脉证并治第十五黄疸病脉证并治第十五金匮教研室 概述概述null1、概念 黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主证的病 证 null2、内科学对黄疸病的认识 始见于《黄帝内经》 发展充实于《金匮要略》 元. 罗天益《卫生宝鉴》分阴黄、阳黄null3、与现代医学的关系病因病机病因病机湿热发黄湿热发黄[原文1] 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。 [提要] 论述黄疸病的发病机制null病机： 湿热困脾 循经外扰 四肢苦烦 湿热入血 血液瘀滞 发黄 瘀热以行——脾将瘀积的湿热传输于体表而发黄火劫发黄火劫发黄[原文8] 病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发黄而热，肚热，热在里，当下之。 [提要] 论述误用火劫发黄的证治 null湿热黄疸——清热利湿 火劫发汗——湿热从燥化 治疗：通腑泻热兼除湿寒湿发黄寒湿发黄[原文3] 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之 ，腹满如故，所以然者，脉迟故也。 [提要] 寒湿黄疸的病机null谷疸——脾胃湿热——脉数 脉迟——阳明中寒 治疗——温中散寒除湿 攻下——更伤中阳：腹满如故分类及主证分类及主证null 趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。 额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便 自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。 心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。 [原文2] 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。 [原文4] [提要] 进一步论述黄疸的分类、主症 null趺阳脉数——胃中有热，消谷善饥 脉紧——脾有寒湿，运化无力 紧而数——脾胃湿热中阻 食谷即眩——进食加重脾胃湿热，湿热熏蒸上冲 小便不通——湿热下注，气化不利 身体尽黄——湿热不能从小便排泄，郁滞于中，脾色必黄，瘀热以行——谷疸null病因病机：饮食内伤，脾失健运，湿热内蕴 主症：食谷即眩null额上黑——房劳伤肾，肾色外现 微汗出，手足中热，薄暮即发——阴虚生内热 膀胱急——虚热下逼膀胱 小便自利——肾虚重，湿热轻，小便自调 腹如水状——阴阳两伤，脾肾两败 null病因病机：房劳伤肾，肾虚有热 主症：额上黑，小便自利 治法：益肾，化瘀，退黄 方药：六味、肾气丸加减null心中懊憹而热——酒性湿热，内蕴脾胃，熏蒸 于心 不能食，时欲吐——湿热内盛，升降失常，胃 气上逆 小便不利——湿热下注影响膀胱气化 心中热——湿热上干于心 足下热——湿热下注于足 null病因病机：嗜酒过度，胃蕴湿热 主症：心中懊憹而热null比较 谷疸 酒疸 女劳疸 症状 食谷即眩，食即为满 心中懊憹而热，不 额上黑，小便 身黄，小便不利 能食，时欲吐，身 自利，微汗出， 黄，小便不利 薄暮即发，膀 胱急 病因 饮食内伤，脾失健运， 嗜酒过度，酒热伤 房劳伤肾，肾 病机 湿热内蕴 胃,内蕴湿热 虚有热辨证辨证null[原文9] 脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发 黄。 [原文10] 腹满，舌痿黄，燥不得睡，属黄家。 [提要] 论述湿热发黄与寒湿发黄的证候（口渴 、精神状态、黄色、舌脉）null湿热发黄：口渴欲饮——内有湿热，阻碍气机 运化 小便不利——湿热壅塞水道，气化 不利 寒湿发黄：腹满——脾土寒湿运化失权 不得睡——湿郁中焦，胃不和则卧 不安 身痿黄——寒湿内蕴，郁阻脾络，胆不畅 泄 治疗大法治疗大法null[原文16] 诸病黄家，但利其小便；假令脉浮， 当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。 [提要] 黄疸治则及表虚证治null黄疸——湿热郁蒸 利小便——热随湿由小便而去 “治湿不利小便，非其治也。” 正治法：清热化湿，通利小便辨证论治辨证论治null 刘某，男，14岁。春节期间，因食荤腥肥甘太过，又感时邪，因而发病。开始发热恶寒，不欲饮食，小便黄赤，继而全身面目黄染，体疲乏力，大便尚可。经某医院确诊为“急性黄疸性肝炎”，脉弦滑而数，苔黄腻。 诊断、辨证、治法、主方谷疸谷疸[原文13] 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。 [提要] 湿热谷疸的证治null病机：脾胃运化失常，湿热内生 证：寒热不食——脾胃为营卫之源，脾胃之源 壅塞不利，营卫不和，故发寒热，食欲减 退故不食 心胸不安——湿热上于清阳之位，致心胸 阳气不布 null治法：清热利湿 方药：茵陈蒿汤（治湿热黄疸之第一要方） 茵陈蒿：清热利湿 栀子：清利三焦 大黄：泻热通便null 酒疸酒疸[原文5] 酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。 [原文6] 酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。 [提要] 酒疸的证治 null酒疸——湿热内蕴，清浊升降失常 湿热偏上：欲吐、鼻燥 湿热偏下：腹部胀满， 邪不在中：心中无热，神情安静，语言清晰null治疗：因势利导 偏上——吐法 偏下——下法null 万某，64岁，此人好饮酒，数斤不醉，适至六月湿暑当令，又饮酒过量，致有黄疸重症，壮热不退，面目遍身色如老橘，口渴思饮，心中烦乱，大小便秘，日渐沉重，卧床不起。六脉沉实而数，舌苔黄燥。 null[原文15] 酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄 汤主之。 [提要] 酒疸的证治null病机：饮酒过多，胃中湿热蕴结 证：心中懊憹——湿热上蒸于心，心中郁闷烦 乱 热痛——热气壅郁气机不利则热痛，里热 太盛，热重于湿 （身热、烦躁不眠、大便难、小便不利、身黄如橘子色） null治疗：清心泻热除烦 方药：栀子大黄汤 栀子、豆豉——清上焦之热，开郁除烦 枳实、大黄——破结泄热，除中下焦之实null比较 茵陈蒿汤 栀子大黄汤 同：治疗湿热黄疸，均用栀子，大黄 病位 病在腹中，偏于下 病在心中、心下 病机 湿热中阻，升降失常 湿热阻滞，气机不 湿热俱盛 通，热多湿少 方药 茵陈蒿（重用） 清心除烦 清热利湿 豆豉除烦 女劳疸女劳疸[原文14] 黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石礬石散主之。 [提要] 女劳疸挟瘀血证null病机：湿浊瘀血内阻 日晡所反恶寒——女劳伤肾 膀胱急，少腹满——瘀热互结于下焦 身尽黄，额上黑——肾虚血瘀，气血不能外荣 足下热——虚热熏蒸 大便必黑，时溏——肾病及脾 腹胀如水状——脾虚生湿，湿浊瘀血内阻null治疗：消瘀化湿泄浊 方药：硝石矾石散（治标） 硝石——味苦咸，入血分以消坚 矾石——味酸咸，入气分以祛湿浊 大麦——甘平养胃，补助脾胃运行药力；缓和 硝矾刺激性 null用量：1-1.5克,日三服；或加麦粉作丸服 合方：六味或左归（阴虚） 八味或右归（阳虚） null王子接：硝石矾石散，悍剂也。女劳黑疸腹满 者，死证也。读仲景原文，当急夺下焦之瘀血，庶可翰全生气，舍此别无良法可医。惜乎后医不解病情，惟知清热祛湿，隔靴搔痒，日渐困笃，迨至束手而毙。治以硝石直趋于下，苦咸入血，散火破瘀；矾石酸寒，佐硝石下趋，清肾与膀胱之热。 其他黄疸其他黄疸null 荻原辨藏患黄疸，更数医，累月不见效，发黄益甚，周身如桔子色，眼中黄如金色，小便短少色黄如柏汁，呼吸迫促，起居不安，求治于余，此疸症之尤重者也。 热盛里实热盛里实[原文19] 黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出， 此为表和里实，当下之，宜大黄硝石 汤。 [提要] 黄疸热盛里实证治 null病机：湿热壅盛聚结于里，里热成实 腹满：湿郁化热，里热极盛，气机不畅 小便不利而赤：热流膀胱，热气壅郁 自汗出：里热炽盛，热气蒸腾 null治疗：通腑泻热，除湿退黄 方药：大黄硝石汤 栀子——清上焦之热 黄柏——清下焦之热 大黄——攻下泻满 硝石——消瘀泄热null 乃合茵陈蒿汤大黄硝石汤，作大剂，日服三四帖，及三十日，黄色才散去，小便清利而愈。null 何某，女，45岁，身目俱黄，但色不甚鲜明，腹部胀满，食少纳呆，心中烦，有时恶心，呕吐，口腻不和，渴不多饮，四肢乏力，溺黄。舌质稍淡，苔黄厚腻，脉弦缓尚有力。2、湿重于热黄疸2、湿重于热黄疸[原文18] 黄疸病，茵陈五苓散主之。 [提要] 黄疸湿重于热的治法null证：小便不利，恶心，纳呆，食少，便溏，身 重，苔腻脉濡数 治法：利湿清热null方药：茵陈五苓散（除湿力强而清热力弱） 茵陈——清热利湿退黄 五苓散——利小便除湿 null比较 茵陈蒿汤 茵陈五苓散 栀子大黄汤 大黄硝石汤 病机 湿热两盛 湿盛于热 热盛于湿 热盛里实 主症 心胸不安， 湿重，黄疸轻 心中懊憹或 腹满，便秘 腹满，食即 热痛 小便不利而 头眩 赤 治则 泄热除湿 利湿清热 泄热除烦 通腑泄热 主治 谷疸 黄疸 酒疸 黄疸 病情 重 轻 较重 急重黄疸兼证与变证黄疸兼证与变证误治成哕误治成哕[原文20] 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。 [提要] 误治变证的证治null证 小便色不变，大便自利：寒湿之证 腹满：脾土虚寒不运，气机不利 气喘：阴寒邪气上干，肺失宣降 治疗：温中健脾，除湿散寒 方药：理中汤，四逆汤 null误治：下法损伤脾阳，胃失和降而哕 治法：温中和胃止呕 方药：小半夏汤兼少阳证兼少阳证[原文21] 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。 [提要] 黄疸兼少阳证的证治null证 寒热往来，胸胁苦满，头昏目眩，脉弦 治疗：和解少阳 方药：小柴胡汤黄疸兼表证黄疸兼表证[原文16] 诸病黄家，但利其小便；假令脉浮， 当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。 [提要] 黄疸治则及表虚证治黄疸燥结证黄疸燥结证[原文17] 诸黄，猪膏发煎主之。 [提要] 胃肠燥结的萎黄证治null猪膏：润燥结，利血脉 乱发：消瘀 病机——燥结而兼血瘀 症：少腹急满，大便秘结nullnull 彭某，年70余。身目俱黄，目珠不黄，小便自利，手足烦热，诸医疗无功。诊其脉细弱。萎黄证萎黄证[原文22] 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中 汤。 [提要] 虚劳萎黄的证治null 黄——脾胃气血虚弱，不能外荣肌肤，土之 本色外越。 治疗：振奋脾阳，使之气血充裕而血色外 荣——小建中汤null 默思黄疸虽有阴阳之不同，未有目珠不黄，小便自利者，脉证合参，脾属土而为荣之源而主肌肉，此必脾虚荣血虚损，不能荣于肌肤，土之本色外越也。当从虚劳治，与小建中汤加参、归以益气养荣，十余服热止黄退。 预后预后null[原文11] 黄疸之病，当以十八日为期，治之 十日以上瘥，反剧者为难治。 [提要] 黄疸病的预后null[原文12] 疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者， 其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳 部，其人振寒而发热也。 [提要] 再论黄疸的预后 null[原文7] 酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑， 心中如啖蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之 不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。 [提要] 酒疸误下变为黑疸的证候 null目青面黑，皮肤搔之不仁——湿热内陷，深入 血分，血瘀于内，不荣于外 大便正黑——内有瘀滞之象 心中如啖蒜虀状——瘀热熏蒸于胃，胃中灼热 不适 目的要求目的要求null1、掌握黄疸病的分类和辨证论治 2、熟悉病机、证候、治则 3、背诵13、15、16、18条原文小结小结null1、病名 2、病机：瘀热以行（湿热） 3、辨证：湿热、寒湿 4、治则：利小便 5、证治： 谷疸：湿热并重——清利湿热：茵陈蒿汤 酒疸：热盛湿蕴——泻下湿热：栀子大黄汤null女劳疸：除湿去瘀——硝石矾石散 黄疸：湿重于热——利湿清热：茵陈五苓散 热盛里实——清热通便：大黄硝石汤 兼变证： 兼表虚——调和营卫，扶正祛邪：桂枝加黄芪汤 兼少阳——和解少阳：小柴胡汤 误治致呕——温胃止呕：小半夏汤 null痿黄——温中补虚：小建中汤