中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）

日P 中国循证 儿科杂志 2008 年 1 1 月第 3 卷差垦塑 文章编号 ：1673 - 5501 (2008)06 - 04 4 9 - 09 中国 0 至 5 岁儿童病因 不 明的急性发热 诊 断处理 指南 (版 ) 王 艺’ 万朝敏。 1 指南的制定过程 1 ． 1 计 划 目标 人 群 0 ～ 5 岁 儿 童病 因不 明 的急 性 发 热 (肛 I ' qN 温 ≥ 38℃ ， 发热时间 ≤ 1 周 )。 1 ． 2 计划应用人群 儿科 医生 、 急诊科医生 和护理 人员 。 1 ． 3 制定原则 确定具有儿科临床工 作经 验 和循证 医 学 研究背景的专家作为主要 制定人 员 ， 参照 国际儿童发热 的 相关指南及规范 ， 制定过程 中广泛 征询 了儿科临床医生 、 护 理 和药剂等相关人 员意见 。 对 指南 中重要 或不 确定 的临床问题 ， 文献检索难 以找 到证 据或证 据无法 纳入 本 指南 的 ， 通 过 德菲尔调 查 量 表对 需要 回答 的问题取得多数人 意见 。 德菲尔调查量 表发放范 围包括 ：三 级 甲等医 院不 同专业 的儿科专家和护士 长 ， 三 级 甲等以下 医院的儿科医生 和护士 (均具有 3 年 以上 儿科 临 床工 作经 验 )， 三 级 甲等医 院的药剂师 。 发放基 数人 群 100 位 ， 实际 回收调查 问卷 86 份 。 共设 1 1 个问题 ， 其中 8个 问 题 为是 、 否选择 ， 以 多数人 意见 为 Ⅳ 级证 据 ；3 个 问题 为 多 项选择 ， 以简易多数取得 2 个选择 问题进行第 2 次调 查 ， 以 多数人意见 为Ⅳ级证 据 。 1 ． 4 制定单位 受 中华医学会临床流行病学分会 、 儿科学 分会 委托 ， 由《中国循证 儿科杂志》编辑部组 织 实施 。 中国 循证 医学 中心 和复旦 大学循证 医学 中心 监制 。 本指南 已在 中国临床试验注册 中心 注册 ， 注册 号 ：C hiC T R — G P - 00000001 号 。 1 ． 5 制定人员 由复旦 大学附属儿科 医 院王 艺教授 ， 四川 ? 4 4 9 ? ? 标 准 指 南 ? 大学华西第二 医 院万朝敏教授主要 制定 ，部分儿科专家 、 医 生 、 儿科护理 和药剂等相关人员参与制定 。 1 ． 6 指南制定方法与过程 1 ． 6 ． 1 文献检索 本指南引用 的证 据 均来 自英文 和 中文 有关 儿 童 发 热 诊 断 及 退 热 治疗 的 研 究 文 献 ” 。。。 检 索 ： O V ID 数 据 库 ； M edlin e (1966 年 1 月 至 2008 年 8 月 )； E M B A S E (1980 年 1 月 至 2008 年 8 月 )；C oehrane 数 据 库 (2004 年 1 月 至 2008 年 8 月 )； Nation al G uideline C learinghou se ；S u n S eareh T R IP ；万 方 一 数字化期刊全 文 库 ；中 国期刊全文 数据库 ；中文 生 物 医 学期 刊文 献 数据 库 (1997 年 1 月 至 2008年 8月 )。 本指南文 献检索未纳入 包括 中医 、 中药和 中西 医结合 制剂研究 的相关文献 。 1 ． 6． 2 文献评 阅 由 2 位评 价者对 纳入 的 2 4 12 篇文献 阅读标题 和摘要 ，对确定人选 的 652 篇文献阅读全文 ，并按 证 据等级原则 (表 1 )对 文献进行等级 评 价 ， 确定 最 终 人 选 134 篇文献 ， 当 2 位评价者意见不 同时 ， 征询第 3 位评 价者讨论后确定文献等级 。 1 ． 6． 3 证 据评价等级 见表 1 ” 0 。 1 ． 6 ． 4 制定过程 2007 年 4 月 1 日 《中国循证 儿 科杂志》编辑 部在上 海 召开第 1 次工 作会议 ，确定 “ 中国 0 ～ 5 岁儿童病 因不 明 的急性发热诊断处理 指南 ” (简称指南 )制定 的 目的 、 内容 、 方法 、 分工 和工 作时间表 。 表 1 证据评价等级 I a I b I C Ⅱa IIb II c m Ⅳ 高质量 的 M eta 分析 、 多个 R C T 研究的系统 回顾或存在低风险偏倚的 R C T 研究 设计 良好的 M eta 分析 、 多个 R C T 研究的系统 回顾或存在低风险偏倚的 R C T 研 究 M eta 分析 、 多个 R C T 研究 的系统回顾或存在高风险偏倚的 R C T 研究 高质量 的病例对 照或 队列研究 的系统 回顾 ；高质量 的病例对 照或队列研究 ， 混杂 、偏倚或样本量小 ， 随机 性高 设计 良好的病例对照或队列研究 ，混杂 、 偏倚或样本量小 ，随机性 中等 病例对 照 或队列研 究 ， 混 杂 、 偏倚或样 本量小 ， 非随机 无分析性研究(例如病例报道 、 系列病例 ) 专家意见 ， 多数人 的意见 共 同第 一 作者单位 1 复旦 大学附属儿科 医院 上 海 ，201 102 ；2 l~tJ ll大学华西第二 医 院 成都 ，61004 1 通讯 作者 王 艺 ， E — m ail：yiw an g@ shm u ． edu ． cn ；万 朝敏 ， E — m ail：w cm 0220@ sina ． com 2007年8月15日 在上海召开第2次工作会议，商讨 文献检索中的问题等，讨论指南的写作，先编写“指南 (解读版)”，再编写标准版和简化版。 2007年 9月 17日 召开第 3次工作会议(电话会 议)，讨论“指南(解读版初稿)”。 2007年 12月22～23 Et 在“2007一中国儿科中青年学 者论坛”会议期间，征询与会专家意见 ，再次检索文献，形 成“第 2稿指南解读版”。 2008年5月29～31日 在上海、广州和北京三地 ，由 中华医学会儿科学分会、《中国循证儿科杂志》编辑部主办 的“儿科指南中国行”电视电话会议，宣讲“指南(标准版讨 论稿)”，征询与会代表意见。 2008年7月5日 在上海召开第4次工作会议，再次 检索文献，形成“指南(标准版初稿)”。 2008年7月 15日至8月 15日 进行德菲尔调查量表 第 1次调查并回收，统计结果。 2008年9月 进行德菲尔调查量表第 2次调查，并统 计调查量表结果，形成“指南(标准版)”。 1．6．5 声明 本指南制订过程中未接受外来资助。指南 主要制订成员，指南修改过程中征询意见的专家、护士和药 剂师之间不存在任何利益冲突。 2 指南推荐意见 发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与 住院原因[4 J。≤1周的发热为急性发热。对 5岁以下儿童 急性发热的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率 与病死率。在中国，尚缺乏完整的与儿童发热相关的临床 流行病学。所以临床医生对儿童发热病因的早期判断 仍有一定困难 J，临床诊断性检查的选择及退热处理等方 面存在差异，需要制定基于循证医学证据的临床实践指南。 随着对儿童发热的认识 、评估及即刻处理相关研究和 证据的不断出现，本指南拟通过制定以临床研究证据为基 础的儿童急性发热诊断治疗指南，有助于早期有效判断发 热儿童是否有潜在的、患严重发热性疾病的可能，并就发热 的病因诊断、诊断眭检查选择和发热处理提出建议 。 2．1 发热及体温测量 2．1．1 发热 是指体温(通常采用肛门测温法)升高超出 1 d中正常体温波动的上限，肛门测温≥ 38 cc。建议本指 南适用于0～5岁儿童病因不明的急性发热(IV)。建议儿 科医生、急诊科医生和儿科护理人员使用(Ⅳ)。 2．1．2 水银测温计及电子测温计 测定 口腔、肛门体温最 经济有效 17](II)。但水银测温计易断裂，发生水银泄 漏 ，用于婴幼儿时应慎重。 2．1．3 腋下电子温度计 新生儿可采用腋下电子温度计 测体温 (Ⅱa)；1个月至5岁儿童可采用腋下电子测 温、化学标点测温或红外线测温 ” (1lI)；前额化学 Chin J Evid Based Ped_atr November 2008，VoI 3，No 6 、田 、 测温方法不可靠，不建议采用 (Ⅱa，Ⅱb)。 2．1．4 发热程度 不能以发热程度预测发热病因及疾病 严重程度[58-69](Ⅱa)。但当<3个月的患儿体温t>38℃、 一 6个月婴儿体温≥39℃时，提示可能存在严重细菌感 染 (Ⅱb)。 2．1．5 发热持续时间 发热持续时间不作为预示严重疾 病的危险因素 (Ⅱb)。 2．1．6 腋温与肛温 腋温与肛温至少相差 0．5℃[14,26] (1／)，耳温与肛温相差 0．74～1．34't2” (I b)，前额化学 测温与肛温相差 1．2℃ (IlI)。 2．2 临床评估 对5岁以下儿童急性发热的临床诊断，应 首先详细询问病史与体格检查，结合临床辅助检查，对疾病 进行早期评估和预警。根据研究证据，本指南中所指的严 重疾病包括：流行性脑脊髓膜炎、脑膜炎、单纯疱疹脑炎、肺 炎、尿路感染、肠炎、化脓性关节炎和川崎病。 严重细菌感染的临床症状和体征包括：嗜睡、吸气性凹 陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿哕音、肿块>2 cm 和面色苍白或前囟饱满 ’ 。 (Ⅱa)。 <6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为嗜睡、 活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少和胆汁样呕 吐 ， ， 。 (Ⅱa，IIb)。 2．2．1 发热患儿的常规评估指标 体温、心率、呼吸频率 和毛细血管充盈时间，当出现不能用发热解释的心率增快、 毛细血管充盈时间／>3 S时，提示存在严重疾病的可能，并 需监测血压 。 (Ⅱ)；发热时出现心率减慢或不齐建议 作为严重疾病的预警因素之一(Ⅳ)。 2．2．2 脱水情况下的临床表现 与其他临床表现(皮肤弹 性改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、无泪、心率增 快、囟门凹陷、精神萎靡和四肢发冷等)相比，毛细血管充 盈时间延长较其他临床表现特异度高，为85％[85,86](Ⅱa)。 2．2．3 与儿童发热相关的严重疾病及危险因素评估 推 荐采用耶鲁观察评分(YOS)与耶鲁婴儿观察评分(YIOS) 相结合的方法评估(表2)，有助于3个月至3岁儿童危重 病的早期评估和预警(Ⅱa)。若结合病史询问和体格检 查，则能增加危重患儿的检出率，YOS敏感度由86％增至 89％一93％，阴性预测值由85％ ～97％增至 96％ ～98％。 对 3个月至3岁 YOS评分 ≥6分的患儿，发生细菌感染阴 性预测值为97．4％。当YOS评分为10分、一15分和>15 分 时，严 重 疾 病 发 生 率 分 别 为 2．7％、26％ 和 92．3％ [77,79,80,87～ 。 2．2．4 根据评分等级对临床表现进行预警分级 建议对 不同等级采取相应的实验室检查和重复评估(表3)，黄色 警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3 h(Ⅳ)；橙色警 戒内包括的症状、体征再次评估时间为 1 h(Ⅳ)；不存在黄 色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4 h(Ⅳ)。 2．2．5 常见重症疾病的相关症状和体征见表 4。 鲤p中国循证儿科杂志 2008年 1 1 月第 3 卷第 6 期 表 2 耶鲁婴儿观察评分(Y IO S ) ? 4 51 ? 注 ：https ：／／w w w ． esign ou t． com ／V IP eds／clinical／pathw ays／N eonatal％ 20F ever％ 20M an agem ent． doc 表中黑色字体为 Y IO S 评分 内容 ， 黑色字体加红 色字体为 Y O S 评分 内容 表 3 儿童发热 临床评估预警分级与诊断建议 表 4 提 示严重疾病的相应症状和体征 流行性脑脊髓膜炎 [75 , 86 , 93 , 94 ’1I a 脑膜炎 [’’“ ] Ⅱ 单纯疱疹脑炎 [’。] t11 肺炎 [” ～ ’“ ] 1／a 尿路感染 ‘’。’’1I 肠 炎 [ ’⋯ 1／b． 111 化脓性关节炎 [ ” ] 1I a ， 111 川崎病 ‘’。’， ” ’ 皮疹压 之 不 褪 色 (O R = 5 ． 1 )并伴病态面容 (O R = 16 ． 7 ) ， 紫癜样皮损 > 2 m m (O R = 7 ， O R = 37 ． 2)， 毛 细血 管充盈 时间 I> 3 s(O R = 29 ． 4 )，颈项强直(O R = 6 ． 9 ) 颈项 强直 ， < 6 个月婴儿 ：55 ％ 出现前囟隆起 ， 意识改变 ， 惊厥持续状 态 ， 17％ 以 热性惊厥 持续状 态起病 ， ～ 12 个月 婴儿 ：25 ％ 缺少 颈项 强 直 ， 前囟隆起 89 ％ 有局 限性神经 系统体征 ，61％ 有惊厥部分性发作 ，52％ 有意识改变 气促 (R R = 7 ． 73 )：0 ～ 5 个 月 ：呼吸频率 > 60 ? m in ～ ， ～ 12 个 月 ：呼 吸 频 率 > 50 ? m in ， > 12 个月 ：呼吸频率 > 4 0 ? m in _ 。 ， 吸气性 凹 陷(R R = 8． 38)、 湿 哕音 (R R = 4 ． 38)、 鼻翼扇动 ( < 12 个 月 ：O R = 2 ． 2)、 发绀 (R R = 4 ． 38)、 血 氧饱和度 ≤ 95 ％ (R R = 3 ． 5 ) 所有 < 3 个月婴儿伴发热时均应考虑 ， > 3 个月 婴幼儿发热伴至少 1 项 以上 (呕 吐 、 喂养困难 、 嗜 睡 、 易激惹 、腹痛 、 肌紧张 、 尿频 、 排尿困难 和血 尿 ) 腹 泻 、腹痛 、 呕 吐 和肠 呜音亢进 肢体或关节肿胀 、 肢体运动受限及肢体负重受限 发热超过 5 d并伴有 以 下至 少 4 项 ：双 眼球结膜充 血 、 黏膜 改变 、 指 (趾 )端改 变 、 多形 性 皮疹和 颈部淋 巴结肿大 (一 般直径 > 1 ． 5 cm ) 肀 2．2．6 实验室检查 血WBC计数 研究结果提示细菌性感染时血WBC 计数的临界阈值为<5×10 ·L 或>(15～17．1)×10 · L一，其诊断的敏感度为 20％ 一76％，特异度为 58％ 一 100％ ，RR=1．5～5．56[91， 20 (Ⅲ)。 中性粒细胞绝对计数 H 在甄别细菌感染与病 毒感染中的诊断价值，其临界阈值分别为 9．6×10 · L～一10．6×10 ·L～，诊断的敏感度为50％ ～71％，特异 度为76％ ～83％，RR=1．5—6．4(Ⅱ)。 尿液检查 包括尿常规和尿培养。 血培养 建议不同部位采血 ，避免假 阳性。 ClIP¨ -12o] ≤1岁患儿CRP值为40 mg·L 时的敏 感度与特异度分别 95％和86％ ，RR=31．5(Ⅱ)；>1岁患 儿敏感度和特异度分别为80％ 一59％，RR=4．0。CRP提 示严重细菌感染的验后概率 为：CRP<40 mg·L 时 为 l0％，CRP>100 mg·L 时为86％。 降钙素原(PCT) >3个月患儿的全身炎症反应综合 征和脑膜炎，PCT优于 CRP和血 WBC计数，在发热起病 12 h内预测细菌感染 PCT优于 CRP[1““” (I a)。 PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界 值为2 g·LI1 ” (I a)。 儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见，认 识不一致，差别很大，但间隔3 d为相对多数(IV)。 2．2．7 腰椎穿刺检查 (¨II a) 尽量争取在抗生素 使用之前行腰椎穿刺检查。适用于新生儿 、1～3个月婴幼 儿一般情况不佳者、1～3个月婴幼儿 WBC<5×10 ·L 或 >15 X 10 ·L～。 2．3 对于<3个月的发热患儿的临床评估建议 (I a) ①进行血常规、血培养和CRP检查；②尿常规用于除外 泌尿道感染；③对有呼吸道症状和体征者行 x线胸片检 查；④腹泻患儿行粪常规及粪培养。 2．4 急性发热的退热处理 对乙酰氨基酚与布洛芬为患 儿最常用的退热剂，体温≥38．5℃和(或)出现明显不适 时，建议采用退热剂退热治疗(Ⅳ)。 2．4．1 3个月以上儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚 10—15 mg·kg (每次 <600 mg)，口服 ，问隔时间≥4 h， 每天最多 4次(最大剂量为 2．4 g·d ) (Ⅱa)。用药 不超过 3 d (I b)。布洛芬 5—10 mg·kg (<400 mg·d )，口服 ，每 6 h 1次，每天最多 4次 ' (I a)。 2．4．2 单次应用常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰 氨基酚强且维持时间久，特别是用药后 4、6 h，但口服对乙 酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0．5 h比布洛芬更明 显 ， (I a)。 2．4．3 3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有 RCT研 究，建议采用物理降温方法(Ⅳ)。对乙酰氨基酚用于新生 儿止痛的RCT研究表明 ，75例新生儿，研究期间(3 d) Chin J Evid Based Ped_atr November2008，voI3，No 6 皿 ) 未发现不良反应；布洛芬用于早产儿和新生儿动脉导管未 闭的 RCT研 究 和系 统评 价，均未 见 明显 不 良反 应 发 生 ’ 驯。 2．4．4 对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防高 热惊厥发生 (I a)。 2．4．5 不能从退热剂的退热效果来鉴别细菌感染和病毒 感染 ” ”]。 2．4．6 2岁以下 (最小为 1个月婴儿 )患儿短期用药 (3 d)，对乙酰氨基酚 2 mg·kg～，布洛芬 5 mg·kg 或 10 mg·kg～，消化 道出血的危 险约 为 17／10万 (95％ CI： 3．5～49／100 000)。患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾 功能损害机会；发生水痘时使用布洛芬，A组链球菌感染的 危险有所增加(I b)[138]。 2．4．7 对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量有关 ，超剂量一 般指6岁以下儿童单次剂量超过200 mg·kg (II a) 。 或 150 mg·kg～ ·d 超过 2 d，100 mg·kg一 ·d 超过 3 d(1lIa)。超剂量、脱水和营养不良情况下肝功能损害风险 增加，可造成肝功能衰竭甚至死亡(Ⅲa)口 。 2．4．8 对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不会增加儿童喘 息发作 (I b)，哮喘患儿用退热剂不会增 加哮喘发 作 ¨ (II a)。 2．4．9 对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法， 包括：①先用布洛芬 10 mg·kg～，4 h后对乙酰氨基酚l5 mg·kg [I26 (I a)；②对乙酰氨基酚 l2．5 mg·kg～，4 h 后布洛芬5 mg·kg～，每4 h交替使用，疗程不超过3 d (I b)。 2．4．10 安乃近可致 中性粒细胞数减少，儿童不推荐应 用 (Ⅲ)。 2．4．11 阿司匹林与其他退热剂(对 乙酰氨基酚和布洛 芬)退热效果相当，但增加 胃溃疡和胃出血风险；同时可影 响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时， 增加tleye综合征风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿 童中应用 ¨(1lI)。 2．4．12 尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文 献。剂量 ：每次 1．5 ～2．5 mg·kg～，1日3次，用 5 d(Ⅲ)。研究H 表明尼美舒利与对乙酰氨基酚单用、对乙 酰氨基酚与布洛芬联合应用的退热疗效相当，但研究的样 本量较小(1Ib)。22～140个月患儿，使用尼美舒利后短期 内(10 d)不 良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升 高 (I e)。 2．4．13 鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研 究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于 儿童退热(Ⅳ)。 2．4．14 物理降温 (1)急性发热时推荐选用温热搽身和(或)减少衣物等 物理降温方法 (I b)。 国循证儿科杂志 2008年 11月第3卷第6期 (2)冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常 有较严重的不适感，不推荐用冰水灌肠退热，除非临床出现 超高热 (I b)。 (3)物理降温退热效果不及退热剂 (I a)，可作为辅助 退热方法；物理降温与退热剂联合应用时，体温下降速度快 于单用退热剂(I b)；高热时推荐应用退热剂同时联合温 热搽身的物理降温方法(I a)。 参考文献 [1]Wilezynski NL，Haynes RB，Hedges Team．Developing optimal search strategies for detecting clinically sound prognostic studies in MEDLINE：an analytic survey．BMC Med，2004，2：23 [2]Drummond MF，Sculpher M，Torrance GW，O Brien BJ， Stoddart GL． Methods for the Economic Evaluation of Heahh Care Programmes．3rd ed．Oxford University Press，2005 [3]National Institute for Clinical Excellence． Guideline Development Methods： Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers．London：National Institute for Clinical Evidence，2005 [4]Baraff LJ．Management of fever without source in infants and children．Ann Emerg Med，2000，36(6)：602-614 [5]Ishimine P．Fever without source in children 0 to 36 months of age．Pediatr Clin North Am，2006，53(2)：167—194 [6]Jaeschke R，Guyatt G，Sackett DL．Users guides to the medical literature．III．How to use an article about a diagnostic test．A． Are the results of the study valid? 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