伤寒与临床串讲

四逆汤防治疾病的理论与临床研究 伤寒与临床串讲 广州市天河区妇幼保健院 510610 吕英 1、《伤寒杂病论》为何以“论”命名？ 仲景自序中曰：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”从仲景的自序中可以参悟出《伤寒杂病论》主要是以命名为“经”的论著为本体，那么仲景用一部 “论”来著书达自己的中医学思想，显然是基于本体的应用，故命名中用的是论”而非“经”。 2、《伤寒杂病论》为何以“伤寒”命名？ 中医学认为：风为百病之长,六淫之首，为何不用“风”而用“寒”呢？根据中医基础理论，疾病是由于外感六淫、内伤七情、饮食劳倦而致。详细论述如下： 2·1若立足病自外来，即外感六淫，那么外邪侵犯人体的顺序是皮毛-肌腠-筋脉-脏腑。《素问·六微旨大论》曰：“太阳之上，寒气主之，中见少阴。”《灵枢·本藏第四十七》曰：“三焦、膀胱者,腠理毫毛其应。”这两句原文告知世人外邪与太阳、皮毛、膀胱、寒气的关系及其外邪侵犯人体皮毛后的转化之理。世人皆知太阳为巨阳，是人身最大的阳，主一身之表。因其主表故太阳这一最大阳反而是最易被外邪损伤。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”此即是治病防病的经典之论，同时也告知了疾病的深浅层次顺序。如果医者能在太阳这个最表浅的层次将病治愈或将已在内在深的疾病托透到太阳，许多危急重症或疑难杂病就可治愈。 2·2 若立足病自内生，无论是内伤七情抑或饮食劳倦，因太阳寒水之气位于五方中之北方，对应四季中之“冬”，对应人体五脏中之“肾”，主生长化收藏之“藏”。而人生命的活力偏偏体现于此，即北方是人体之生生之源或阳根之舍，那么人的活力之太过或不及（下降）就是缘于这个“太阳寒水之气”的太过或不及。这就是清·郑钦安思想概括的“北方坎中一丝真阳乃人身立命之本。” 2·3 为何寒水并称 五方中气侯在北方是最寒冷的，而地下自然之水也源于此方，对应到人身就是生命之本源——亦称作生生之源或阳根之所。寒属天气，水属地气，天地之间一气流行则万物化生，故寒水并称狭义而言是对北方天地一气流行的认识，广义而言，此寒水之气也是天地宇宙一气周流不止、循环无端的根本。寒水是一家便是气一元论的体现。《素问·五运行大论》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾、、、其在天为寒，在地为水、、、其德（功能）为寒（正常），其用为藏，、、、非其位则邪，当其位则正。” 由上论述可知，中医学的邪正是一家，六气是一气的变现，《伤寒论》论述的是伤本（伤阳）论。 3、伤寒论阴阳排列顺序——客气 3·1《伤寒论》中的六经是按阴阳从大到小排列，即太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴。这是《内经》中客气的排列顺序。客气属于天气，说明一年节气的异常变化，用以测变，反映的是自然规律。内经中阴阳从大到小的相关论述见下： 《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，一日而主外：平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”《灵枢·顺气一日分为四时篇》曰：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚。”《素问· 六微旨大论 》 曰：“天道六六之节盛衰何也？上下有位，左右有纪，故少阳之右，阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥阴治之；厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，少阳治之。此所谓气之标。” 3·2主气的规律 主气排列顺序:厥阴-少阴-少阳-太阴-阳明-太阳。 主气属于地气，即风木、君火、相火、湿土、燥金、寒水六气，分主于春夏秋冬二十四节气，显示着一年季节中的不同变化，所以它的次序仍是按着木、火、土、金、水五行相生之序而排列的 《素问·六微旨大论》曰：“愿闻地理之应六节气位何如？曰：显明之右，君火之位也。君火之右，退行一步，相火治之；复行一步，土气治之；复行一步，金气治之；复行一步，水气治之；复行一步，木气治之；复行一步，君火治之；君火之下，阴精承之。”——气之本（见后） 3·3主气与客气是体用关系； 主气反映的是天地自然的本来面目；是古人昼参日影，夜考极星，日复一日，年复一年，观察出来的，是六条恒久不变的法线。 主气的规律是一团和气在自然界的显现，但人们通过客气的规律容易认识和了解天地之规律、自然之法则。 客气的规律是对万事万物包括人这一物种生存状态的阐释，但是治病时为何如此强调扶阳呢？ 主客气为一气 《素问·天元纪大论》曰：阴阳之气各有多少，曰三阴三阳也。寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之。 在天为气，在地成形。（阳化气，阴成形） 在天为风，在地为木——东方之气化 在天为热，在地为火——南方之气化 在天为湿，在地为土——中央之气化 在天为燥，在地为金——西方之气化 在天为寒，在地为水——北方之气化 治病立足四季五方即可。 五 行 生成五行： 化合五行： 东方甲乙木； 南方丙丁火； 中央戊已土； 西方庚辛金； 北方壬癸水； 甲己化土； 乙庚化金； 丙辛化水； 丁壬化木； 戊癸化火； 标本中 病机变化的依据： 《素问· 六微旨大论》曰： 少阳之上，火气治之，中见厥阴； 阳明之上，燥气治之，中见太阴； 太阳之上，寒气治之，中见少阴； 厥阴之上，风气治之，中见少阳； 少阴之上，热气治之，中风太阳； 太阴之上，湿气治之，中见阳明； 太极——扶阳抑阴 《易经》彖曰：“大哉乾元，万物资始，乃统天；至哉坤元，万物资生，乃顺承天。” 《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。” 《素问·保命全形录》曰：“人以天地之气生，四时之法成。” 主气图： 阴阳、五行、经脉、脏腑一气贯通 手太阳小肠经丙火之气 手少阴心经丁火之气； 手阳明大肠经庚金之气 手太阴肺经辛金之气； 手少阳三焦经相火之气 手厥阴心包经相火之气； 足太阳膀胱经壬水之气 足少阴肾经癸水之气 足阳明胃经戊土之气 足太阴脾经已土之气； 足少阳胆经甲木之气 足厥阴肝经乙木之气 先后天八卦河图洛书运气六经经脉脏腑连成一线 圆运动 坤卦 泰卦 作为一个立体从外向内的顺序是金水木火土，是五行相生之序；是一个以土为中心的球体，此乃土能生万物，无土不成世界之理。 大而无外，小而无内。同理 ，人身之中土即脾胃——中气，中气左升右降，斡旋运转不停，五脏得养，生生不息。此即运中土，溉四旁，保肾气法。 易经 内经 六经 主气——不易 客气——变易 六经——简易 总 结 *​ 1、伤寒论是道法自然的体现，因其方药驾驭的是六气的气机运行，临床医生若能精准把握患者的气机及其变化，效如桴鼓，或者一剂则知，二剂则已。 *​ 2、伤寒论的六经辩证不分病种、不分年龄，体现了中医学的时空观、体用观、天人一体观。 *​ 3、伤寒方药是使异常客气恢复至正常客气的变化规律。 *​ 那么中医是治病了的人，伤寒方药便是标（异常客气）本（本气自病）同治。体现了同病异治，异病同治，治病求本之精髓。 病例 姓名：王某 性别：女 年龄：17岁 初诊时间：2009年7月19日 主诉：发热一天 现病史：因暑假参加补习班寒温不调加之每日上课十小时过劳，今晨自觉颈部痠软；下肢痠软无力；皮肤微热有微汗；恶风；大便量较平时减少，质不干但排解不畅；咽有微涩感，口苦，头痛；无咽痛；纳食正常；精神尚可；舌略红，苔薄白，脉细略数。仍坚持继续上课。 诊断：三阳合病 方药：柴胡桂枝葛根汤 柴胡60 黄芩23 生半夏23 生姜23 炙甘草15 大枣36 桂枝23 赤芍45 葛根60 煎煮法：加水1200毫升一直文火煎取300毫升，分三次温服。 于一诊当日下午六时半下课后第一次服药，服后半小时出现呕吐，吐后自觉头痛解轻，精神较呕吐前清爽，继续坚持上晚课。 十点半第二次服药，药后自觉欲解大便但排解不出；初服药后出汗增多，但身热只是略减，测体温39度；一小时后转为汗出减少身热加重，测体温41度；于是缩短服药间隔时间，于十一点半服剩余药，药后身热同前。 *​ 半夜二点其母觉得孩子颜面郁红，改用乌梅冰糖水，乌梅用量为36克。服后身热之势略减。 *​ 2009、7、20二诊： *​ 晨解大便两次，畅顺，略稀；但发热持续在39-40℃；微汗；背恶风；头痛剧烈，时呈闪电样剧痛；神疲；纳少；周身痠软；小便黄；不欲饮水；颜面郁红减轻；舌仍红，苔白腻，脉濡数。 *​ 诊断：暑感 *​ 方药：新加香薷饮加味 *​ 香薷10、厚朴15、银花18、连翘15、南豆花10、蝉蜕10、羚羊骨15、白薇18、滑石24、甘草5 *​ 用法：每日一至2剂，加水煎服，少量多次服。 *​ 嘱少量多次服，上午10时20分服第一次，约1/4量，每间隔2小时服一次，中间配合饮水、粥水，直到下午4时体温一直持续在39-40℃，颜面郁红，触之通身滚烫，大汗，纳少，无口渴，舌红，苔白腻，脉浮数虚，无明显洪大之象。 *​ 此乃明白药不对证，考虑发热第二日，尽管大汗出但热不减，虽无口大渴，脉洪大，考虑病气已进入阳明地界，新加香薷饮属误汗伤正，热虽实正已虚，故改用白虎加人参汤去知母加乌梅： *​ 方药： *​ 生石膏250、乌梅30、炙甘草30、生晒参45、粳米75 *​ 用法：每日一剂，加水1200ml水文火煮至600ml水，去滓，纳入粳火，煮米熟，汤成，日三次温服。 *​ 下午6时半服药1/2量后十分钟，汗出增多，但汗出之势与服用前方不一样，其母感觉汗是从里往外发，而且颜面郁红开始散开，已证明了药证相合。 *​ 一小时后体温降至38.6 ℃，肤热也渐退，2小时后出现大渴，喜温饮，多尿，尿色清，小腹部较身体其他部位发热,排尿2次后小腹部热消失。四小时后体温降至38.1 ℃，此时约晚上10时半，大汗之势转为微汗，11时服剩余一半药，12时通身渐凉，微汗。 2009、7、21 三诊： *​ 今晨7时半体温36.6℃；有伴流清涕；时轻咳；胸至咽喉部有气逆感；口无大渴；大便正常；精神明显好转；久坐则觉疲劳；舌略红，苔薄白，脉细。 *​ 此时阳明肌腠实热解除后，相对的太阳表虚之寒邪所致的背怕冷消失，但太阳表虚之风邪得以外透；同时阳明经气阴尚未复，必有虚热，遂改用竹叶石膏汤（半量） *​ 竹叶（1把） 12 生石膏125 生晒参23 麦冬67 生半夏 32 炙甘草15 粳米50 *​ 用法：每日一剂。加水1000ml文火煮至600ml去滓，内粳米，煮米熟，汤成，去米，日三服。服1/3量40分钟清涕消失,余2/3未服. *​ 2009、7、22 四诊: *​ 适值月经来潮，经色鲜红，经来通畅，咽有痰,欲咯痰而作咳，余无特别，舌略红，苔薄白，脉细滑。 *​ 按六经表里对应，太阳之底便是少阴（立足凡病皆为本气自病），予生生不息汤（四逆加山萸肉）一剂善后。 *​ 熟附子6、干姜12、炙甘草18、山萸肉8 *​ 用法：每日一剂，加水600ml文火煮至100ml分早晚服。 *​ 服药后痰增多，可顺利咯出，清淡饮食调理两日诸证悉除。 排除胃家实： *​ 1、大便不硬。 *​ 2、值阳明经气旺之时辰（申至戌），未见症状加重，仍有微汗，虽然汗出后热解不明显。 作者单位：510610 广州，广州市天河区妇幼保健院中医亚健康保健中心。 作者简介：姓名：吕英 性别：女 学历：本科 职称：主任中医 研究方向：中国文化与中医学贯通，以《黄帝内经》为宗旨，仲景六经辨证为大法，伤寒方药为基础，纯中医预防治疗临床常见病、多发病、疑难杂症、急危重病。