《针道——针刺手法篇》

《针道——针刺手法篇》刘德会 2008.11.16讲于山东中医药大学 录音整理： 常兆 今天我们讲的题目叫做“针道”。为什么取这个题目呢？因为在临床上，大家常把针当作一种技术，其实这是不全面的。因为在咱们中医最重要的经典《黄帝内经》里边讲的是针道，《素问宝命全形论》中提到“针石，道也。”《灵枢》中，岐伯和黄帝那有个疑问“余以小针为细物也，夫子乃言上合之于天，下合之于地，中合之于人，余以为过针之意矣.”为什么这么说呢？小针之为物，为何要上升到一个“道”的层次呢？这就预示着古人对针道并不是单单停留在一个技术上，如果我们学习针灸只在针刺技术上打滚的话，那我想一般只能做到《内经》里所说的下工，《内经》里谈到针道的时候首先有一个法则，其次有要道。《灵枢》上说“用针之服，必有法则。”什么法则呢？“上视天光，下合八正。”在《素问》中提到“法天则地，象似日月，辨列星辰，逆从阴阳。”这是得天时。平时我们讲针灸时强调得气，在得气上确实有好多层次，但如果你忽略了得天时，往下就不会有什么好的结果，比如说今天是十五，在《素问八正神明论》里“是故天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行，……是以因天时而调血气也，是以天寒无刺，天温无疑，月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之。”如果月满的时侯乱用补法，是为乱经。但这只是指一般情况。比如说今天有一个病人是马兜铃酸性肾病，这时已经伤及到先天之根本，虽然月圆无补，月生无泻，但这时候必须用补法，今天我给他用的就是烧山火。在做到得天时之后方能言得气，而我们现在用针不避天忌，这就是天忌，抛开这些的话，我们才能谈下边，这就是内经讲的针道，针道的法则呢是必然从天光上看，上合天光，下刺日月，在临床上很少有人遵从这些道理，所以我们现在只是在形而下的术上打转。这就是《内经》的道理。 讲完了得时然后才能讲得气，《灵枢九针十二原》里提到“刺之要，气至而有效。效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”这个境界是我们从事针灸的临床医生毕生都要追求的境界。什么叫明乎若见苍天？我们为什么要达到得气？得气有什么标准？其实在临床上，得气的时候必须要运用手法，那手法怎么操作？这里有个标准，第一个是气至针下，普通我们谈到得气的时候，一般来讲，都是气至针下就可以了，比如说这个病人非常痛的情况下，以痛为腧，针下沉紧，针下得气了，那么痛随针而愈，这是比较低级的层次，那么高级的层次是什么？气至病所。我们既然谈针道，必须在一个大的方面谈，如果谈个性的话，必须在术上谈，气至病所，这才是《内经》上“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”的境界。 那怎么做到气至病所呢？这仍然必须有前提，第一个是手法，手法有一般手法和高级手法。一般主要指提插和捻转，提插和捻转基本上包括了徐疾补泻和捻转补泻，但临床上包括我们同学，即使是一般的手法也基本上掌握不了。其根本原因在于基本功的锻炼上，当年我们建国初期针灸四大名医里郑魁山可以随意做出烧山火透天凉，他家是祖传，这关键在于基本功的锻炼上。基本功怎么锻炼呢？ 首先要谈到指力的问题，指力说起来很容易，但要做到高级指力的话，并不是那么简单，需要天天做日日做，指力要有层次，第一层，爆发力。在起针时一看就可以看出来，怎么练爆发力呢？我经常讲的是，如果这根针拿在你手里的话，你就不应该把它当作一根针，而是你手指延长的一部分，首先要培养对针的一种亲和力，怎样培养亲和力呢？就要天天捻针，培养手指对针的一种亲和力的感觉，有这个感觉之后再练爆发力，怎么叫爆发力？手持针，运用腕力，将力集中到针尖上，一针贯地（天人地三层），当达到这种水平时，爆发力就算练成功了。爆发力成功之后，第二层，柔韧性。爆发力练成了，刚则刚矣，然其不柔，必须刚柔并济。老子认为：天下之柔莫过于水，水利万物而不争，夫唯不争，故天下莫能与之争，故知柔弱胜刚强。爆发力做得非常好的时候扎针可以不疼，但进行手法操作时病人可能变得疼，怎样练呢？在做好了爆发力一针贯地后，慢慢提插慢慢捻转，必须把心用在针尖上，在手指上，所以《后汉书郭玉传》里谈得非常好：“腠理至微，随气应巧，针石之间，毫芒即乖，可得解而不可得言也”。如果柔韧性好的话，那行针之时可以做到非常舒适，可以大幅度捻转，可以高频率也可以小频率，这是柔韧力。一般来说，做到刚柔相济，指力就算可以了。但是这时候行一般的提插捻转还可以，行高级补泻手法，以烧山火透天凉为例，那就是万里长征走完了第一步，比如说今天他们跟我上临床，我在肾俞上做烧山火的时候，可能很少有人能看出来，为什么呢？就是因为腠理至微，随气应巧，针石之间，毫芒即乖。第三层，三合之指力。什么叫三合之指力？道可道非常道，名可名非常名。只是一名而已，只是借用一下，借用的是形意六合拳的内三合。形与意合，意与气合，气与力合。这种指力怎么锻炼呢？在做好了上两层指力之后，必须做到调气。 用针之要，在于调气。调气之方，必在阴阳。调应阴阳，和谐于气，使神内藏，这是针灸一般境界中比较高的。怎么锻炼呢？一般来讲，这时候最好是在自己身上锻炼，细心体会什么叫做得气，气怎么到达针尖之下。这时候就有一个问题了，就是《灵九针十二原》：小针之要，易陈而难入。粗守形上守神……粗守关，上守机，机之动不离其空，空中之机，清净而微，其来不可逢，其往不可追。我们做高级补泻手法的时候，必须捕捉到这个机。没有这个机，手法再高，你可能也做不出来，什么叫做机呢？就是气得到以后，到达针尖时候的这个时机，如果你能捕捉到这个时机，迎而夺之者谓之泻，随而济之者谓之补，这就是空中之机，清静而微。说穿了也很简单，但是天下皆知，莫能行也。这就是三合之指力。三合之指力练完以后，方能往下走。 烧山火透天凉，名虽见于后世《金针赋》，但其理论基础在《素问·针解》上，指力做好了之后，往下走的时候，凡刺之真，必先治神。《素问·宝命全形论》上说：故针有悬布天下者五，一曰治神。为什么把治神提高到如此高的境界呢？病为本，工为标，标本不得邪气不服，标本已得，邪气乃服。岐黄针灸，贵在治神。怎么治神？要分两个境界，第一个，明白什么叫做神，《灵小针解》：神者，正气也。什么叫做治，天下大治，稳定之义。而不是治理调节之义。治神即为稳定正气，而不是调节正气。历代医家没有不重视治神的，比如《素宝命全形论》里：今末世之刺也，虚则实之，满则泄之，此皆众工之所知也，若夫法天则地，随应而动，和之者若响，随之者若影，道无鬼神，独来独往。这才是针道的高级境界。 凡刺之真必先治神，治神要分两种境界：第一种，医者治神；第二种，患者治神。所谓医者治神，也分两层一要在平时，二要在治疗。第一层，医者治神，安徽中医学院教授周楣声有本书《金针梅花诗抄》，这本书非常好，其中他提到治神：治神之要，在养身。平时身体壮，正气足，自然以不病之身，治有病之人，方能使邪气得服，事半而功倍。杨上善《黄帝内经太素》第一篇为什么讲摄生？因为我们医者平时可能只顾钻研医术，而并不重视养身，并不重视摄生，如果你自身有病，何谈让病人信服？所以必须要把自己调养好。当然关于养身摄生谈起来就更多了，比如少林内功、八段锦之类的，这只是在术的层次上。在神的层次上，《内经》里谈到：必一其神，令志在针。当然这更多强调的是在治疗上，但是，我们知道在治疗时要做到“必一其神，令志在针”，那么在平时怎么就不知道做到“必一其神，令志在针”呢？我们在平时练针的时候就要做到“必一其神，令志在针”。“必一其神，令志在针”在治疗的时候应用的比较多一些，比如在进针时要做到凝其神。针刺的疼痛是病人比较畏惧的，所以要尽量提高自己的指力，减轻病人的痛苦，病人疼痛时要一其神，所谓良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒，怎样一其神？在治疗时，要告诉病人想着那根针的针尖，病人不一定明白什么意思、不一定照做，但你在起针的时候就知道他有没有想那根针，如果“必一其神，令志在针”了，那起针的时候辨气就很好，“必一其神，令志在针”以一其神以住痛，当然进针的时候做到不痛也各有技巧，要做到进针不痛，一有指力二有灵巧，当年承淡安先生曾托名紫云上人出版过一本书《紫云上人运针不痛心法》，这本书非常好。推荐给大家。 这是医者治神，还有患者治神，我们经常强调医者治神，很少强调患者治神，但《内经》里提到不但医者要治神患者也要治神，患者怎么治神呢？一要在平时，二也要在治疗。患者必须遵医嘱，病为本，工为标，标本已得邪气乃服。所以患者平时必须遵医嘱进行养身，举一个例子，颈椎病患者扎大椎行烧山火，寒气透出来之后，一定得告诉他把衣服穿好，等汗毛孔闭住再走，平时要注意保暖，我们现在的“白骨精”们（白领、骨干、精英）喜欢漂亮，而且现在的衣服都是短小精悍型的，一弯腰腰露了，所以扎完针后一诊脉挺好，等下次再来一诊又成了一个浮紧脉，这个时候要问问他平时是不是注意保暖，所以患者平时必须自己注意。否则医者再用力，也达不到好的效果。   再一个治疗时治神，《灵枢·九针十二原》：方刺之时，必在悬阳，及与两卫，神属勿去，知病存亡。如果我们看到病人有风象，大概就眉宇之间有青色，要注意有晕针的可能，这个时候治疗时手法一定要轻柔细腻和缓。病人治神，就是让他想哪个针就想那个针，让他想那根针必然这条经上就有问题，必然阴阳不调和。这是治神。做好了治神之后方能进入高级补泻境界。烧山火、透天凉其理论基础在《素针解篇》，我向来认为《灵枢》被称为针经，没有错，但《素问》中有大量关于针灸的东西，也需要引起高度重视，比如关于补泻《灵九针十二原》、《小针解》、《素宝·命全形论》有不同的解释，最好结合起来看，所以我们不得不佩服张景岳，他穷二十年之功，纂成《类经》，《类经》中有经络类、针刺类、会通类，所以我们的前辈们，肯定通读过《内经》，这也就是大医的源头。 《素问·针解篇》里：刺虚使其实者，针下热也，气实乃热；满而泻之者，针下寒也，气虚乃寒也。但我们现在谈烧山火、透天凉时都是从徐凤《金针指要赋》上找，这里的烧山火透天凉强调的是术，并没有上升到《内经》的层次，如果溯本从源，源就是《内经》。理论基础掌握了，要做出来就要谈到补泻，我们的教材以及一些其他的书谈到补泻非常难，为什么呢，因为补泻有很多种，有徐疾补泻迎随补泻，但烧山火透天凉是多种手法的复合补泻，不管用迎随用徐疾，在烧山火透天凉上完全可以综合起来，而且必须综合起来，当然你要进入高级境界之后，扎上去之后也热也凉，这是后话。补泻在《内经》中提到含义也有多种，比如《灵枢·五乱》：黄帝曰补泻奈何，岐伯曰徐入徐出谓之导气，补泻无形谓之同精，是非有余不足也，乱气之相逆也。这时候讲到的导气就不单单指补泻，补泻的目的是要达到保全精气，但我们理解导气时往往产生偏差，认为导气是不补也不泻，扎上针后留在那里，这是我们对《内经》产生的一个大的偏差。补泻要分目的，“补泻之方必在阴阳，补阴泻阳，阴气易彰，和形于气，使神内藏，”补泻的方法，“补虚一方实，泻虚一方虚”，我们谈补泻往往是比较好的结果，但不要忘了，“补泻反，则病易笃”。在补泻反，则病易笃之前呢，有原则，即《内经》里：当补则补当泻则泻。有法则，如果农历十五的时候实行大量的补法，就会造成乱经，如果实行大量的泻法，壮者绝灭，劳者不复，《内经》原话。在进入了补泻的境界后必须了解这些。我们现在有些人讲到烧山火透天凉时都会说，首先我只是讲讲而已，并不一定能做出来。为什么会这样呢？首先，没有自信。如果你从事的学科没有自信没有前途，有谁会去做？如果你从事的学科没有前途，谁会有自信？古人能做出来的我们为什么做不出来，是我们比古人笨么？不是，是基本功锻炼不好。也是我们对这种手法没有掌握，高级补泻手法其中必须有一个豆许，在金针赋上，提插豆许，提示我们什么呢？提示我们非常精微，小针之要易陈而难入，粗守形上守神，神者正气也，粗守关上守机，机之动不离其空，空中之机，这个机就是非常精微的时候，就是豆许。这个时候你如果把握住，引阳气补内是为补，引阴气外出是为泻，很简单。但条件是你针尖这地方必须有气。关于这个九六之数，当年我的老师陈主任问文老（经过文革的老一辈针灸大家）：“你做烧山火用六阴数吗？”文老说：“用。”可见所谓九六补泻是在术上，是在形式上，我们不重其形式而重其内容，所谓知其一而万事毕。所以做补泻不在于形式上而在于神上，当然《内经》太博大精深了，我们并不一定完全做到。 而烧山火透天凉只是一种形式而已，这些我们道理虽然明白，但下面还有：得气、守气、辨气。所以扎针容易得气难，得气容易守气难，守气容易辨气难，辨气容易驭气难。得气之后气容易走，比如病人一接电话一分神这个气就失去了，守气，需要病人的配合。辨气，要分正邪，所谓谷气来者徐而和，邪气来者紧而急，这是第一个境界，临床上大部分人都能做到，邪气来者紧而急，这个邪气还要分风寒暑湿燥火，这个比较困难，如果你没有大量的临床实践，很难做到。如果受风针下不光是紧而且有滑象，寒不光紧而且吸针，暑呢 其气最为暴烈，张凤逵《伤暑全书》里谈得非常好，叶天士对他称赞有加；燥，《思考中医》和王绵之的《方剂学讲稿》有详细区分凉燥和温燥，我们这时候的燥类似于春季之风温，所以那个脉比较浮大，这时候的凉燥应该用辛甘温润，针下辨气，其气介于寒和风之间，不润。凉燥如果用甘寒滋润的话，必然留下长时间的咳嗽，而且这种咳嗽越来越往下，火邪，其气难以形容。 驭气乃是发展了“刺之要气至而有效”，当时黑龙江中医药大学张缙教授说：“得气之后，这个气我让它往哪走就往哪走，指哪打哪。”这就叫做驭气。要做到这点，除了烧山火透天凉，还要有通关过节法，《金针赋》下面的龙虎凤龟，青龙摆尾、白虎摇头，我的体会是两者结合起来用，特别是在通过大关节，先用青龙摆尾后用白虎摇头，通关过节非常快，至于凤凰展翅和苍龟探穴，在通关过节时用的不算多。特别是凤凰展翅，关于是补法还是泻法有大的争议，当然它的确有导气的作用。苍龟探穴，是在病人得气非常难的时候用，苍龟探穴，钻气四方，中间不得气，四方可以得气，四方得气，可以引气入内，达到得气。烧山火配合通关过节可以大幅度提高临床疗效，气至病所。做透天凉时一定注意，气得寒则凝，我当年治一个胆囊炎患者，脑袋里想：炎症，泻法。当然慢性胆囊炎不一定用泻法，用透天凉后，第二天病人来了，说昨晚一晚没睡好，上吐下泻。我一诊脉，坏了，这个病本身已经用过大量消炎治疗，寒凉太重，补泻反则病易笃，马上用温补法，从此之后透天凉不敢轻用。因此我们《内经》要好好的看。这就是驭气。 再举个例子，2000年我在青岛参加“针灸疑难杂病会议”的时候碰到张士杰老师，我问他：“老师扎太溪穴有如鱼吞钩的感觉，什么叫如鱼吞钩？”张老说：“你在太溪穴上用不同的指力，就会得出不同的手法，然后配以阴阳二十五人，会有更大的疗效。后来我到烟台，有个小女孩头疼，扎了满头的针还加上内庭，我问大夫说是阳明头疼，但她疼痛是在两眉之间，一诊脉，才知道是吓着了，他妈也不知道她被吓着了，后来问她，她说那天看到好大一只狗。惊则气乱恐则气下。气乱时间长了定会伤肾，给她用太溪穴，通关过节，往上走，过了膝盖就快了，到腹腔的时候小女孩说分成两只，一支到心脏，一支循着后面走，到心脏的那支，小女孩说那感觉就像拨云见日啊（众笑）。往上走的这支经过印堂，小女孩接着就不头疼了。到达印堂之后并没有停止而是继续走直到百会，与后面循着膀胱经走的这支在此会合，后来我一想，百会，百脉交会之地也。孙思邈言：凡诸孔穴，名不徒设，皆有深意。所以我们对腧穴的命名上要进行深究，黑龙江祖国医学研究院高式国教授的《针灸穴名解》和安徽中医学院周楣声教授的《针灸穴名释义》对穴名的阐释非常好，有些是从治疗上讲的，如风池风府，神门神道......这是驭气，谈到驭气，就要说到循经感传，循经感传，这是王雪苔教授命名的，今年已经去世了。其理论根据在《灵枢》里：中气穴则针游于巷，中肉结则皮肤疼。张善忱老先生的一句话对我们启发很大，他说：中其穴，你扎进去肯定不疼，中肉结，扎进去的时候肯定疼。”“针游于巷”指的就是循经感传，你扎上之后气至病所的感觉。对于循经感传王老总结了六个方面，具体我就不细说了。 （提问 略）