肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径（2010年版）

肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径 肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径 （2010年版） 一、肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：C64.0+ M8960/3）。 行肾切除术（ICD-9：55.51）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 1.临床表现：腹部肿块，可伴腹痛和血尿。 2.体格检查：上腹季肋部和腰区肿块；实质性，表面光滑，中等硬度，活动性差，可有触痛，可越过中线。 3.辅助检查：超声、CT、胸片检查明确肿瘤来自肾脏，符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤，静脉尿路造影和MRI亦可用于检查。 4.手术情况：术中探查和完整切除情况符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 行肾切除术（ICD-9：55.51）。 （四）标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C64.0+M8960/3肾母细胞瘤疾病编码，术前评估属Ⅰ-Ⅱ期病例。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.术前评估属Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期者不进入路径：如肿瘤巨大、区域淋巴结受累、术前肿瘤破裂入游离腹腔、肿瘤已侵入肾静脉或下腔静脉形成瘤栓、有远处转移、估计肿瘤无法完全切除或术中肿瘤有破溃危险等。 （六）术前准备（术前评估）1–5天。 必需的检查项目： 1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、血电解质、血气分析、肝肾功能、AFP、感染性疾病筛查，根据病情可选择NSE、SF、LDH、MRU等项目； 2.胸片、心电图、超声心动图(心电图异常者)； 3.腹部超声、CT（腹部增强，肺部平扫、脑部平扫）； 4.必要时行骨穿和同位素骨扫描。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。 2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。 （八）手术日为入院第6天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.术中抗菌药物给药方法：静脉输入，切开皮肤前30min开始给药，手术延长到3h以上或大量失血，补充一个剂量（用头孢曲松时无须追加剂量）。 3.手术方式：肾切除术。 4.手术内置物：无。 5.输血：必要时。 （九）术后住院恢复7–9天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并根据患儿病情合理使用抗菌药物，用药时间一般不超过3天。 3.化疗：术后5–7天，根据病理结果，选择化疗方案。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.进食良好，无腹胀，大、小便正常。 3.伤口愈合良好。 4.能较好耐受术后化疗。 （十一）变异及原因分析。 1.术后病理提示为“透明细胞肉瘤”或“恶性肾横纹肌样瘤”致使治疗方案变更，围手术期并发症或化疗不良反应,造成住院时间延长或费用增加。 2.术中探查示区域淋巴结受累，或术中肿瘤破溃有明显溢出，或肿瘤无法完整切除，提示患儿已不属Ⅰ-Ⅱ期病例，则转入相应临床路径。 二、肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：C64.0+M8960/3） 行肾切除术（ICD-9：55.51） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天 时间 住院第1天 住院第2–4天 住院第5天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史，体格检查 □ 书写病历 □ 上级医师查房 □ 完善相关检查 □ 与家属沟通病情 □ 完善相关检查 □ 上级医师查房 □ 术前评估 □ 分析异常结果，处理后复查 □ 完善术前准备 □ 向患者监护人交代病情， 签署“手术同意书” □ 签署输血同意书 □ 麻醉科医师探望患者完成麻醉术前评估 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血常规、血型、尿常规、便常规 □ 肝肾功能、凝血检查、血气分析、电解质 □ AFP、NSE、SF、LDH（必要时） □ 感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片 □ 超声心电图（必要时） 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 超声 □ CT（腹部增强、胸部平扫、头颅平扫） □ 骨髓穿刺（必要时） □ 同位素骨扫描（必要时） □ 同位素分肾功能（必要时） □ MRI（必要时） 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 拟明日在麻醉下行患侧肾切除术 □ 备皮 □ 备血 □ 备胃管和腹带入手术室 □ 术前晚温盐水灌肠 主要 护理 工作 □ 入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施 □ 入院护理评估 □ 动静脉取血 □ 指导患者到相关科室完成辅助检查 □ 腹部皮肤准备 □ 术前肠道准备 □ 术前物品准备 □ 术前心理护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6天 （手术日） 住院第7天 （术后第1天） 住院第8天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 完成术后医嘱和检查 □ 上级医生查房 □ 向患者家属交代手术中情况和术后注意事项 □ 确定有无手术和麻醉并发症 □ 书写手术记录 □ 书写术后首次病程记录 □ 麻醉科医师随访和书面评价 □ 上级医师查房 □ 仔细观察生命体征 □ 仔细观察患儿腹部体征 □ 对手术进行评估 □ 上级医师查房 □ 仔细观察生命体征 □ 仔细观察腹部体征 □ 对手术进行评估，确定有无手术并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 今日在麻醉下行患肾切除术+腹膜后淋巴结活检 □ 一级护理 □ 禁食 □ 胃肠减压 □ 持续心电监护 □ 留置导尿，计量 □ 广谱抗菌药物 □ 止血药物 临时医嘱： □ 按体重和出入液量补充液体和电解质 □ 必要时按需输血 □ 切除标本家长过目并送病理 长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食 □ 持续心电监护 □ 胃肠减压 □ 留置导尿，计量 □ 广谱抗菌药物 □ 止血药物 临时医嘱： □ 复查血常规、C反应蛋白， 电解质，血气分析 □ 按体重和出入液量补充 液体和电解质 长期医嘱： □ 二级护理 □ 禁食 □ 胃肠减压 □ 留置导尿，计量 □ 广谱抗菌药物 □ 停止血药物 临时医嘱： □ 按体重和出入液量补充液体和电解质 主要 护理 工作 □ 观察生命体征，腹部体征 □ 手术后心理与生活护理 □ 引流管护理和记录引流量 □ 疼痛护理及镇痛泵使用 （必要时） □ 观察生命体征，腹部体征 □ 手术后心理与生活护理 □ 引流管护理和记录引流量 □ 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时） □ 观察生命体征，腹部体征 □ 手术后心理与生活护理 □ 引流管护理和记录引流量 □ 观察排大便情况 □ 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时） 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第9天 （术后第3天） 住院第10天 （术后第4天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 仔细观察生命体征 □ 仔细观察腹部体征 □ 对手术进行评估，确定胃肠道功能恢复情况，有无手术并发症 □ 上级医师查房 □ 观察腹部体征和伤口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 停胃肠减压 □ 停留置导尿 □ 流质饮食 □ 停广谱抗菌药物 临时医嘱： □ 伤口换药 □ 按体重和出入液量补充液体和电解质 长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流质 临时医嘱： □ 复查血常规，C反应蛋白，肝肾功能，电解质 主要 护理 工作 □ 观察患儿情况 □ 术后心理与生活护理 □ 饮食护理 □ 按医嘱拔除胃管、镇痛泵管 □ 观察患儿情况 □ 术后心理和生活护理 □ 指导并监督患者术后活动 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第11–13天 （术后第5–7日） 住院第14天 （术后第8天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 观察腹部体征 □ 分析病理结果，确定肿瘤分型分期，制定化疗方案 □ 给予化疗 □ 上级医师查房 □ 仔细观察腹部体征 □ 观察化疗反应 □ 检查伤口 如果患者可以出院： □ 通知患者及其家属出院 □ 交代出院后注意事项及术后随访事宜，预约复诊日期及拆线日期（术后10天） □ 告知化疗后注意事项，肿瘤门诊随访，定期复查血常规和定期化疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流质/普食 临时医嘱： □ 给予化疗方案制定的化疗 临时医嘱： □ 定期复查，规范化疗 □ 出院带药 主要 护理 工作 □ 观察患儿情况 □ 术后心理护理 □ 化疗药物不良反应观察 □ 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 □ 帮助患儿家属办理出院 □ 化疗后的心理辅导和注意事项宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名