颈动脉狭窄临床路径（2010年版）

颈动脉狭窄临床路径 颈动脉狭窄临床路径 （2010年版） 一、颈动脉狭窄临床路径标准住院 （一）适用对象。 第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄（ICD-10：I65.201\I65.202\I63.201\I63.202）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。 1.临床现：无症状或颈动脉系统TIA/脑梗死表现（主要表现为单眼盲；病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；优势半球病变伴不同程度的失语，非优势半球病变伴失用或体像障碍等；其他少见表现为意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等）。 2.辅助检查：颈动脉超声、TCD、CTA、MRA和DSA证实颈动脉存在明确的狭窄。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。 1.颈动脉狭窄内科治疗。 2.颈动脉狭窄手术治疗。 3.颈动脉狭窄血管内治疗（CAS）。 （四）标准住院日为7–10日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I65.201\ I65.202\I63.201\I63.202颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄疾病编码。 2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。 （六）住院期间检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）X线胸片、心电图； （4）头颅MRI/CT、颈动脉血管超声和TCD。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）化验检查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR等； （2）超声心动图检查； （3）影像学检查：CTA、MRA或DSA、灌注CT或灌注MRI等。 （七）治疗方案与选择用药。 颈动脉狭窄内科治疗（不需/不能行CEA或CAS手术患者）。 1.抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。 2.降脂治疗：他汀类药物。 3.抗凝治疗：特殊情况下，如支架植入术后、颈动脉夹层、溃疡伴新鲜附壁血栓等可考虑抗凝治疗，排除抗凝治疗禁忌证后可选择肝素加华法令、单独口服华法令或单独用低分子肝素。 4.病因和危险因素治疗。 5.并发症治疗。 （八）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.无需要住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.​ 符合手术或介入治疗者按相关路径进行。 2.住院期间发现其他合并症或发生并发症需要进一步检查治疗，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 3.住院期间出现脑出血或脑梗死等转入相应临床路径。 4.住院期间原发疾病加重或出现严重并发症，需转入ICU诊治，从而导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 二、颈动脉狭窄临床路径表单 适用对象：第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄（ICD-10：I65.201\I65.202\I63.201\I63.202） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3–5天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史，体格检查 □ 查看既往辅助检查：头颅CT或MRI □ 初步诊断，确定药物治疗方案 □ 向患者及家属交待病情 □ 开化验单及相关检查单 □ 神经功能状态评价 □ 完成首次病程记录和病历记录 □ 上级医师查房 □ 评估辅助检查结果，分析病因 □ 向患者及家属介绍病情 □ 根据病情调整治疗方案 □ 评价神经功能状态 □ 必要时相应科室会诊 □ 上级医师查房 □ 根据患者病情调整诊断和治疗方案 □ 评价神经功能状态 □ 根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊，有手术指征者转科治疗 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗血小板药物 □ 他汀类药物 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 纤维蛋白原水平 □ X线胸片、心电图、头颅MRI或CT颈动脉血管超声、TCD □ 根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 Ⅲ，蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗血小板药 □ 他汀类药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 根据特殊病史选择相应检查 □ 相关科室会诊 □ 根据情况可选择：CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗血小板药 □ 他汀类药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6-9天 住院第7-10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医生查房 □ 评估辅助检查结果，评价神经功能状态 □ 有手术指征者转科行血管内成形术 □ 抗血小板及对症治疗 □ 向患者及家属介绍病愈出院后注意事项 □ 病情稳定患者办理出院手续 □ 转科病人办理转科手续 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 既往基础用药 □ 抗血小板药 □ 他汀类药物 □ 神经保护及对症药物 出院医嘱： □ 出院带药 主要 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名