颅内静脉窦血栓形成临床路径（2010年版）

颅内静脉窦血栓形成临床路径 颅内静脉窦血栓形成临床路径 （2010年版） 一、颅内静脉窦血栓形成临床路径住院 （一）适用对象。 第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD-10：I67.6）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）。 1.急性或亚急性起病，伴有或不伴有意识障碍。 2.临床表现多样，主要为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。 3.头颅CT直接征象和间接征象提示颅内静脉系统血栓，头颅MRV显示颅内静脉窦显影不良，DSA显示颅内静脉窦显影不良。 4.腰穿脑脊液压力增高，常规、生化检查能排除其他疾病。 5.排除良性颅内压增高等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）。 1.抗血栓治疗： （1）抗凝：普通肝素/低分子肝素或华法令（每日监测APTT、INR）。 （2）溶栓：尿激酶或r-TPA。 2.病因治疗：针对炎症性和非炎症性两类疾病进行治疗。 3.对症治疗： （1）降低颅内压。 （2）控制体温。 （3）防治癫痫。 （4）维持水电解质平衡。 （5）治疗感染。 （6）营养支持。 （四）标准住院日为2–4周。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.6颅内静脉窦血栓形成疾病编码。 2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施。 3.无严重脑内出血及其他并发症和伴发疾病（恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、心、肺、肝、肾功能衰竭、外伤等）。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉,感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平； （3）心电图、X线胸片； （4）腰穿脑脊液压力、常规生化、病原学检查等检查； （5）头颅CT平扫及增强扫描、头颅MRI和CTV/MRV。 2.根据患者病情可选择的检查项目：肿瘤全项、抗核抗体、ENA、类风湿因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、全脑血管造影（DSA）。 （七）选择用药。 1.尿激酶或r-TPA等溶栓药物（急性起病，病程相对较短患者）。 2.普通肝素/低分子肝素及华法令（每日监测APTT、INR）等。 3.甘露醇、甘油果糖、速尿等（颅内压增高患者）。 4.对症治疗药物： （1）有癫痫发作者抗痫药物治疗。 （2）纠正水、电解质紊乱药物。 （八）出院标准。 1.病情平稳和神经功能缺损表现有所好转。 2.并发症得到有效控制。 （九）变异及原因分析。 1.原发疾病或并发症使病情危重，需转入ICU治疗。 2.住院期间感染（颅内或颅外）加重，需进一步抗感染治疗，从而导致住院时间延长和费用增加。 3.颅内压难以控制并有引起脑疝可能者需请神经外科协助诊治。 4.并发症加重者须进一步治疗，从而导致住院时间延长和住院费用增加。 二、颅内静脉窦血栓形成临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD-10：I67.6） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2–4周 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完善辅助检查 □ 评估既往辅助检查结果，必要时复查 □ 初步确定治疗方案 □ 完成首次病程等病历书写 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署病重通知、腰穿检查的知情同意书 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及预后 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、肿瘤全项、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平 □ 心电图、X线胸片 □ 腰穿：压力、脑脊液常规、生化、病原学等检查 □ 头颅CT平扫及增强扫描、头MRI及CTV/MRV、全脑血管造影（DSA） 主要 护理 工作 □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2天 住院第3–5天 住院第6天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 复查患者抽血项目中异常的检查 □ 三级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成三级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 病情稳定者请康复科评估，并制定康复 □ 上级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 神经科查体 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 康复治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物或溶栓药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT □ 根据特殊病史选择相应检查 □ 相关科室会诊 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 病情 变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第7–12天 住院第13–27天 住院第28天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房 □ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复治疗 □ 主管医师查房、了解患者治疗反应 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 □ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 □ 患者办理出院手续 □ 告知患者定期随访 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，定期测INR，若使用普通肝素，定期测APTT □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱： □ 通知明日出院 出院医嘱： □ 出院带药 主要 护理 工作 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 出院带药服用指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名