视神经脊髓炎临床路径（2010年版）

视神经脊髓炎临床路径 视神经脊髓炎临床路径 （2010年版） 一、视神经脊髓炎临床路径标准住院 （一）适用对象。 第一诊断为视神经脊髓炎（ICD-10：G36.0）。 （二）诊断依据。 根据《中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识（草案）》（中华医学会神经病学分会,中华神经科杂志,2006,39(12):862-864）。 1.必要条件：视神经和脊髓的炎症性损害。 2.支持条件：脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上；头颅MRI不符合MS诊断标准；NMO-IgG血清学检测阳性。 3.具备以上条件，并符合Wingerchuck NMO标准（2010年）。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识（草案）》（中华医学会神经病学分会,中华神经科杂志,2010）。 1.大剂量甲基强的松龙冲击治疗。 2.人体免疫球蛋白冲击治疗。 3.康复治疗。 （四）标准住院日为2–4周。 （五）进入路径标准。 根据《中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识（草案）》（中华医学会神经病学分会,中华神经科杂志,2006,39(12):862-864）。 1.第一诊断必须符合ICD-10：G36.0视神经脊髓炎疾病编码。 2.神经功能明显受到影响（视神经、脊髓）。 3.患有其他疾病，但在住院期间无需特殊检查和治疗，也不影响第一诊断临床路径流程实施。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规； （2）心电图、X线胸片； （3）肝肾功能、电解质、血糖、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； （4）抗核抗体、ENA、ANCA、类风湿因子、甲状腺功能； （5）头颅及脊髓MRI平扫和增强； （6）腰穿脑脊液常规、生化、IgG指数、寡克隆区带、24小时IgG合成率； （7）诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）检查； （8）EDSS评分。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）水通道蛋白抗体（NMO-IgG）； （2）血淋巴细胞亚群分析（需要特殊治疗时）； （3）肾上腺皮质功能检测（长期应用糖皮质激素患者）； （4）荧光眼底血管造影（FFA）及光学相干视网膜断层扫描（OCT）。 （七）选择用药。 1.首选甲基强的松龙（1g×3–5天，此后改为强的松口服80mg，根据病情逐渐减量至停用）冲击治疗或地塞米松（20mg×10–14天，此后改为强的松口服80mg，根据病情逐渐减量至停用），或球后注射（地塞米松）治疗。 2.必要时使用丙种球蛋白或其他免疫抑制剂（环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A）。 3.对症治疗：补钾、钙剂、止酸剂、维生素B族等其它相关药物。 （八）康复治疗日为入院后第2天。 1.康复治疗师对患者肢体功能进行评价，确定治疗方案。 2.方式：每天治疗1次直至出院。 （九）出院标准。 1.病人病情改善或平稳。 2.MRI复查病灶无增加扩大或较治疗前明显改善。 3.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.高颈段病变可能出现呼吸肌麻痹，病情加重，须转入ICU治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。 2.激素治疗可能出现血压增高、血糖增高和机会感染等并发症，从而导致住院时间延长和费用增加。 3.合并非神经系统疾病或系统性自身免疫病，需要进一步诊断和治疗，从而导致住院时间延长和医疗费用增加。 二、视神经脊髓炎临床路径单 适用对象：第一诊断为视神经脊髓炎（ICD-10：G36.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-28天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史，体格检查 □ 查看既往辅助检查：头颅、脊髓MRI □ 医患沟通 □ 完善检查 □ EDSS评分 □ 确定药物治疗方案 □ 反复多次发作者可酌情联用其他免疫抑制剂 □ 完成首次病程记录和病历记录 □ 上级医师查房，完成上级医师查房记录 □ 实施检查项目并追踪检查结果 □ 预约眼科会诊，明确视力、视野、眼底情况，指导治疗 □ 预约康复治疗师会诊，确定康复治疗方案 □ 向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情同意后开始激素治疗 □ 上级医师查房，完成上级医师查房记录 □ 初级神经康复治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 辅助用药（对症处理） 临时医嘱： □ 血、尿、便常规.肝肾功能、电解质、血糖、抗“O”、血沉、CRP、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等） □ 预约头颅及(或)脊髓MRI平扫+强化 □ 抗核抗体、ENA、类风湿因子、甲状腺功能、ANCA □ 根据具体情况可选择：水通道蛋白抗体（NMO抗体）血淋巴细胞亚群分析、肾上腺皮质功能检测 、预约荧光眼底血管造影（FFA）及光学相干视网膜断层扫描（OCT）预约诱发电位 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 激素冲击治疗（甲强龙或地塞米松） □ 辅助用药（对症处理） □ 其他免疫抑制剂（必要时） 临时医嘱： □ 腰穿：脑脊液常规、生化、IgG指数、寡克隆区带、24小时IgG合成率 □ 预约眼科会诊：查视力、视野、眼底 未用激素的理由 □ 患者拒绝 □ 患者有股骨头坏死等合并症 □ 症状很轻，且入院前已有好转 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 继续激素冲击治疗 □ 辅助用药 临时医嘱： □ 根据病人全身状况决定补充检查项目 主要 护理 工作 □ 入院评估 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-12天 住院第13-27天 住院第28天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房 □ 评估患者治疗效果 □ 神经康复治疗 □ 患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项 □ EDSS评分，视力视野复查 □ 如果患者不能出院（如激素治疗效果不佳等），在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 □ 向患者家属交待出院注意事项，预约复诊日期 □ 通知住院 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 告知出院后激素减量方案及相关免疫抑制剂治疗方案，建议使用预防复发的药物 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 根据病情调整激素剂量 □ 辅助用药 临时医嘱： □ 根据病人全身状况决定补充检查项目 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理根据病情调整激素剂量 □ 辅助用药 临时医嘱： □ 复查血常规及血生化 □ 通知明日出院 临时医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 出院带药服用指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名