主动脉夹层（内科）临床路径（2010年版）

主动脉夹层（内科）临床路径 主动脉夹层（内科）临床路径 （2010年版） 1、​ 主动脉夹层（内科）临床路径标准住院 （一）适用对象。 第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.001）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2005修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。 1.临床现： （1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。 （2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。 2.辅助检查： （1）MRA、CTA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。 （2）多数患者的血沉、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2005修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。 处理：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。 1.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6–8小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。 2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（十分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等。 （四）标准住院日为7－10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD－10:I71.001主动脉夹层疾病编码。 2. 如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、血气分析、血沉、C反应蛋白； （3）心电图、床旁胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA； （4）四肢血压（ABI）。 2.根据患者情况可选择：血清心肌损伤标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D－二聚体等。 （七）药物选择。 1.急性期早期用药。 （1）控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6－8小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。 （2）尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。 2.急性期症状缓解后用药：症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。 （八）出院标准。 1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100－120/60－80mmHg，心率控制在50－70次/分。 2.血沉、C反应蛋白明显下降或恢复正常。 3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。 （九）变异及原因分析。 1.病情不稳定，夹层进展。 2.合并严重并发症。 3.需要外科手术或介入治疗。 二、主动脉夹层临床路径表单 适用对象：第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分 日期 到达急诊科30分钟内 到达急诊科30–120分钟 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成病史采集与体格检查 □ 描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压 □ 生命体征监测 □ 对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断 □ 开始镇痛,控制血压和心率治疗 □ 向患者家属交待病情 □ 持续血压、心率监测 □ 镇痛,控制血压和心率至理想范围 □ 行主动脉CTA或MRA检查 □ 进一步抢救治疗 □ 血管外科会诊有无急诊手术指证 □ 尽快收住监护病房治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 持续心电、血压监测 □ 血氧饱和度监测 临时医嘱： □ 描记12导联心电图 □ 测量四肢血压、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声 □ 血气、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血型、血糖 □ 心肌损伤标记物 长期医嘱： □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 吸氧 □ 绝对卧床 □ 记24小时出入量 临时医嘱： □ 静脉使用降压/控制心率药物，酌情给予口服药物 □ 止痛，镇静药物 □ 主动脉CTA或者MRA □ 其他对症处理 主要 护理 工作 □ 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 □ 入院宣教 □ 静脉取血 □ 主动脉夹层护理常规 □ 特级护理 病情 变异 记录 □无 □ 有， 原因: 1.​  1.​  □无 □ 有， 原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 日期 住院第1–3天 住院第4–6天 住院第7–10天 主 要 诊 疗 活 动 □ 上级医师查房 □ 完成病历写 □ 完成上级医师查房记录 □ 进一步完善检查，并复查有关异常的生化指标 □ 对各系统功能作出评价 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 病情稳定者可转普通病房 □ 血管外科会诊有无择期手术指证 □ 上级医师查房 □ 完成三级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 主动脉夹层常规治疗 □ 患者和家属 □ 通知出院处 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 完成出院病历书写 □ 将出院记录副本交给患者 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 绝对卧床 □ 记录24小时出入量 临时医嘱： □ 静脉药物降压和控制心室率 □ 酌情加用口服药物，根据血压、心率调整药物的剂量和种类 □ 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质 □ 止痛和镇静 □ 其他对症治疗 长期医嘱： □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护（持续心电、血压监测等） □ 绝对卧床 临时医嘱： □ 逐步撤除止痛，镇静治疗 □ 逐步撤除静脉降压和控制心室率药物 □ 逐步加用口服降压和控制心室率药物 □ 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功、电解质 □ 其他对症治疗 长期医嘱： □ 主动脉夹层常规护理 □ 一/二级护理 □ 床上或床边活动 □ 血压、心率测量bid 临时医嘱： □ 复查心电图、床旁胸片、心脏及主动脉超声(酌情) □ 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质 □ 根据临床情况调整用药 出院医嘱： □ 注意事项 □ 出院带药 □ 门诊随诊，三个月后复查主动脉CTA或MRA 主要 护理 工作 □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 静脉取血 □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 主动脉夹层常规护理 □ 一/二级护理 □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □ 有， 原因: 1. 2. □无 □ 有， 原因: 1. 2. □无 □ 有， 原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名