支气管肺炎临床路径（2010年版）

支气管肺炎临床路径 支气管肺炎临床路径 （2010年版） 一、支气管肺炎临床路径住院 （一）适用对象。 第一诊断为支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。 2.呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。 3.其他系统症状与体征：重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。 4.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。 5.实验室检查： （1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。 （2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。 2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。 3.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。 4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。 （四）标准住院日为10－14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J18.0支气管肺炎编码。 2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1－2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、CRP、尿常规、粪常规； （2）胸片； （3）呼吸道病毒、细菌病原学检查； （4）血支原体、衣原体测定； （5）血气分析； （6）心肌酶谱及肝肾功能； （7）心电图。 2.必要的告知。 入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。 （七）入院后3－5天。 1.根据患者情况可选择的检查项目： （1）复查血常规、尿常规、粪常规; （2）血气分析检查; （3）心电图检查;超声检查； （4）各种呼吸道病原学复查; （5）肺功能检查； （6）肺CT； （7）支气管镜检查。 2.必要的告知： 在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时出支气管肺炎临床路径。 （八）药物选择与使用时间。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。 （九）出院标准。 1.咳嗽明显减轻； 2.连续3天腋温<37.5℃； 3.肺体征改善； 4.X线胸片示炎症明显吸收。 （十）变异及原因分析。 1.难治性肺炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面： （1）体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药物。 （2）病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案。 （3）肺炎吸收不明显。 2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。 二、支气管肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 10–14天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房 □ 收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果 □ 上级医师查房 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 儿内科一级护理常规 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰镇咳剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 其他治疗 临时医嘱： □ 血尿便常规 CRP □ 血支原体、衣原体测定 □ 呼吸道病毒、细菌病原检查 □ 血气分析 □ 心肌酶谱及肝肾功能 □ 心电图 □ 胸片 □ 其他检查 长期医嘱： □ 儿内科一级护理常规 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰镇咳剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 其他治疗 临时医嘱： □ 血气分析（必要时） □ 胸部CT（酌情） □ 肺功能（酌情） □ 其他检查 长期医嘱： □ 儿内科一级护理常规 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 临时医嘱： □ 支气管镜（必要时） □ 血清过敏原检查（必要时） □ 其他检查 主要 护理 工作 □ 入院护理评估 □ 入院宣教 □ 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 □ 观察体温波动 □ 观察咳嗽程度 □ 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物 □ 协助患儿排痰 □ 观察体温波动 □ 保持皮肤清洁、口腔清洁 □ 鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量 病情 变异 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 住院第 5–9 天 住院第10 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 观察患儿病情（体温波动、肺部体征） □ 分析各项实验室检查结果 □ 详细记录实验室检查结果 □ 根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等） □ 完成病程录，详细记录医嘱变动 情况（原因和更改内容） □ 上级医师查房 □ 进行体格检查 □ 完成出院小结 □ 向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 儿内科护理常规 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰镇咳剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 其它治疗 临时医嘱： □ 复查血清支原体抗体（必要时） □ 其他 长期医嘱： □ 儿内科护理常规 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰镇咳剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 保护肝脏、心脏(必要时) □ 其它治疗 临时医嘱： □ 复查胸片 □ 其他 出院医嘱： □ 出院带药 主要 护理 工作 □ 观察体温波动 □ 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） □ 观察患者一般状况 □ 观察体温波动 □ 观察咳嗽程度 □ 详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动，如咳嗽加剧等及时就诊） □ 告知药物使用方法 □ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名