主动脉瓣病变临床路径（2010年版）

主动脉瓣病变临床路径 主动脉瓣病变临床路径 （2010年版） 一、主动脉瓣机械瓣膜置换术临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为心脏主动脉瓣病变(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1) 行主动脉瓣位人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床症状:可有劳累后胸闷、气促，严重者出现心衰表现等。 2.体征：主动脉瓣狭窄者可闻及主动脉瓣区III/6级以上收缩期杂音。主动脉瓣关闭不全者可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音。 3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床技术操作-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 行主动脉瓣位人工机械瓣置换术。 （四）标准住院日一般≤18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合心脏主动脉瓣病变ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证。 3.心功能≤III级或射血分数EF≥45%。 4.主动脉瓣关闭不全患者，左室舒张末径≤75毫米。 5.患者选择置换人工机械瓣。 6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤5天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3） 心电图、胸部X线平片、超声心动图。 2.根据患者具体情况，可选择检查项目：如心肌酶、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、风湿活动筛查、红细胞沉降率（ESR）、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （八）手术日为入院≤5天（工作日）。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：人工机械瓣、胸骨固定钢丝等。 4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。 （九）术后住院恢复≤13天。 1.术后早期持续监测，观察生命体征。 2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。 3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 4.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，终生抗凝治疗。 5.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。 （十）出院标准。 1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。 2.引流管拔除、切口愈合无感染。 3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。 4.抗凝基本稳定。 5.胸部X线平片、超声心动图证实人工机械瓣功能良好，无相关并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。 2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。 3.人工机械瓣的选择：患者选择不同的机械瓣（国产和进口）导致住院费用存在差异。 4.合并心房纤颤等严重心律失常者，住院日延长和费用增加。 5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，导致住院费用存在差异。 6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。 二、心脏主动脉瓣病变临床路径表单 适用对象：第一诊断为心脏主动脉瓣病变 （ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1） 行主动脉瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤18天 时间 住院第1-2天 住院第2-3天 （完成术前准备） 住院第2-4天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 上级医师查房 □​ 初步诊断和初步治疗方案 □​ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □​ 开检查化验单 □​ 上级医师查房 □​ 继续完成术前化验检查 □​ 完成必要的相关科室会诊 □​ 调整心脏及重要脏器功能 □​ 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 □​ 住院医师完成上级医师查房记录等 □​ 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） □​ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □​ 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 心外科二级护理常规 □​ 饮食 □​ 术前调整心功能 临时医嘱： □​ 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 □​ 凝血功能、血电解质、血型、肝肾功能、感染性疾病筛查、葡萄糖测定 □​ 心电图、胸部X线平片、超声心动图 □​ 风湿活动筛查（酌情） □​ 根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影 长期医嘱： □​ 患者基础用药 □​ 既往用药 临时医嘱： □​ 根据会诊科室要求开检查和化验单 □​ 对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： □​ 术前医嘱： □​ 准备明日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术 □​ 术前禁食水 □​ 术前用抗菌药物皮试 □​ 术区备皮 □​ 术前灌肠 □​ 配血 □​ 术中特殊用药 □​ 其他特殊医嘱 主要护理 工作 □​ 介绍病房环境、设施设备 □​ 入院护理评估 □​ 防止皮肤压疮护理 □​ 观察患者病情变化 □​ 防止皮肤压疮护理 □​ 心理和生活护理 □​ 做好备皮等术前准备 □​ 提醒患者术前禁食水 □​ 术前心理护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □​ 无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2-5天 （手术日） 住院第3-6天 （术后第1日） 住院第4-7天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 手术 □​ 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 □​ 术者完成手术记录 □​ 完成术后病程 □​ 上级医师查房 □​ 麻醉医师查房 □​ 观察生命体征及有无术后并发症并相应处理 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成常规病程记录 □​ 根据病情变化及时完成病程记录 □​ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 根据引流量拔除引流管，伤口换药 □​ 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 特级护理常规 □​ 留置引流管并记录引流量 □​ 生命体征/血液动力学监测 □​ 强心利尿药 □​ 抗菌药物 □​ 呼吸机辅助呼吸 □​ 保留尿管并记录尿量 □​ 胃粘膜保护剂 □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 今日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术 □​ 补液 □​ 血管活性药 □​ 血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查 □​ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 特级或一级护理，余同前 临时医嘱： □​ 复查血常规 □​ 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） □​ 换药 □​ 止痛等对症处理 □​ 补液 □​ 血管活性药 □​ 强心利尿药 □​ 拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测 长期医嘱： 同前 临时医嘱： □​ 复查血常规、生化全套（必要时） □​ 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） □​ 换药，拔引流管 □​ 止痛等对症处理 □​ 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 主要护理 工作 □​ 观察患者病情变化并及时报告医生 □​ 术后心理与生活护理 □​ 防止皮肤压疮处理 □​ 观察患者病情并做好引流量等相关记录 □​ 术后心理与生活护理 □​ 防止皮肤压疮处理 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 防止皮肤压疮处理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5-8天 （术后第3日） 住院第6-17天 （术后第4日至出院前） 住院第9-18天 （术后第7-13日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 伤口换药（必要时） □​ 常规抗凝治疗 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 伤口换药或拆线（必要时） □​ 调整各重要脏器功能 □​ 指导抗凝治疗 □​ 预防感染 □​ 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院 □​ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 □​ 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等 重 点 医 嘱 长期医嘱：同前 临时医嘱： □​ 复查血常规、尿常规、血生化检查（必要时） □​ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □​ 换药（必要时） □​ 止痛等对症处理 □​ 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 长期医嘱： □​ 根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱 临时医嘱： □​ 复查血常规、尿常规、血生化检查（必要时） □​ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □​ 换药（必要时） □​ 对症处理 □​ 抗凝治疗 □​ 复查心电图、胸部X线平片、超声心动图 出院医嘱： □​ 出院带药 □​ 终生抗凝 □​ 定期复查 □​ 如有不适，随诊 主要 护理 工作 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 观察患者病情变化 □​ 指导患者功能锻炼 □​ 心理和生活护理 □​ 指导患者办理出院手续 □​ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □​ 无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名