口腔扁平苔藓临床路径（2010年版）

口腔扁平苔藓临床路径 口腔扁平苔藓临床路径 （2010年版） 一、口腔扁平苔藓临床路径门诊流程 （一）适用对象。 第一诊断为口腔扁平苔藓（ICD-10：L43.901）。 行药物治疗为主的综合治疗。 （二）诊断依据。 根据《口腔黏膜病学》（第三版，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.各年龄均可发病，多见于中年女性。 2.病损可发生于口腔黏膜任何部位，可有对称性，颊黏膜最常见。 3.病损由白色丘疹排列网状、树枝状、环状成条纹或斑块等，可伴有基底黏膜充血、糜烂。 4.可同时伴有全身皮肤损害，多发生于四肢和躯干，为扁平多角紫红色丘疹，有瘙痒；亦可出现指（趾）甲病损。 5.病损部位活体组织检查可见扁平苔藓组织病理学改变。 （三）治疗的选择。 根据《口腔黏膜病学》（第三版，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 经临床和/或组织病理学检查符合上述诊断依据，患者本人要求并自愿接受治疗，无药物治疗的禁忌证。 1.局部治疗： （1）去除局部刺激因素,如洁治、调； （2）局部消毒防腐药物； （3）止痛药物； （4）局部免疫治疗； （5）去除角化病损药物； （6）物理治疗。 2.全身治疗： （1）免疫治疗； （2）去角化治疗。 3.中医中药治疗。 4.卫生宣教。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：L43.901口腔扁平苔藓（不伴有并发症）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）首诊。 1.必须询问的病史： （1）本病在口腔黏膜发生、发展、诊治的情况； （2）精神创伤史； （3）皮肤病损、外阴部病损、指（趾）甲病损等病史； （4）烟酒史、进食刺激食物情况； （5）与本病有关的全身病史，如糖尿病、高血压、肝炎、胃肠道疾病等。 2.必需的临床检查：口腔黏膜病损的检查。 3.必需的化验检查项目：血常规。 4.根据患者病情选择的临床检查项目： （1）口腔黏膜以外的口腔科临床检查； （2）皮肤病损的检查。 5.根据患者病情选择的实验室检查项目： （1）病损活体组织的组织病理学检查； （2）病损活体组织的直接免疫荧光检查； （3）血生化、肝肾功能、免疫功能等项目的检查。 （六）药物的选择与治疗时机。 1.局部治疗： （1）去除各种机械化学等刺激因素：去除牙垢牙石，保持口腔卫生；调整咬及去除不良修复因素； （2）局部抗炎治疗； （3）局部免疫治疗，视情况而定： ①局部使用糖皮质激素； ②局部使用其他免疫制剂。 （4）局部去除角化病损的治疗，视情况而定； （5）物理治疗。 2.全身治疗： （1）免疫治疗，视病情而定； ①糖皮质激素； ②其他免疫制剂。 （2）去角化的治疗，视病情而定。 3.中医中药治疗。 4.心理卫生宣教。 （七）疗效标准。 1.有效：症状和病损完全消失，黏膜恢复正常；或症状减轻，病损部位充血和糜烂缩小或消失，白色条纹范围缩小或变浅； 2.无效：症状、体征无改变，病损部位原有充血、糜烂未缩小。 （八）预防。 1.调理精神情绪，减轻心理压力，避免进食刺激性食物，戒烟酒。 2.本病可能发生癌变，应当积极治疗长期糜烂不愈的病损，防止或减少癌变的发生。 3.定期随访。 （九）变异及原因。 1.口腔内存在大面积长期（>2月）糜烂不愈的重症型病变； 2.伴有皮肤损害者； 3.口腔内存在金属充填体、修复体者； 4.伴全身系统性疾病的患者； 5.治疗前后或过程中出现口腔感染等并发症者； 6.治疗后出现药物副作用者； 7.病情发展为癌者； 8.出现变异情况必要时需要进行相关的检查（血液检查、唾液检查、免疫功能检查、X线检查、口腔局部涂片或活体组织检查、全身其他系统检查等）、诊断和治疗，以及请相关学科会诊。 二、口腔扁平苔藓（不伴有并发症）临床路径表单 适用对象：第一诊断为口腔扁平苔藓（不伴有并发症）（ICD-10：L43.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 初诊日期： 年 月 日 复诊日期： 年 月 日 时间 首诊 复诊 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 完成病历书写 □​ 完成初步的病情评估和治疗方案设计 □​ 必要时请相关科室会诊（根据病情需要） □​ 向患者及其家属交待注意事项 □​ 签署治疗和治疗费用知情同意书 □​ 记录治疗后病情变化 □​ 根据实验室检查的结果，完成病情评估 □​ 完善治疗计划 □​ 必要时请相关科室会诊 重 点 医 嘱 局部治疗（必要时） □​ 消炎药物 □​ 止痛药物 □​ 局部免疫治疗 □​ 物理治疗 □​ 中医中药 □​ 洁治 全身治疗（必要时） □​ 糖皮质激素（必要时） □​ 免疫制剂 □​ 中医中药 □​ 去角化的治疗 □​ 卫生宣教 □​ 其他辅助治疗药物 化验检查（必要时） □​ 血液检查 □​ 唾液检查 □​ 免疫功能检查 □​ 涂片或组织活检 □​ 其他相关疾病检查 医嘱 □​ 疾病预防和注意事项宣教 长期医嘱 □​ 局部治疗（必要时） □​ 免疫治疗（必要时） □​ 去角化的治疗（必要时） □​ 中医中药治疗（必要时） □​ 避免刺激性食物 □​ 戒烟酒 □​ 卫生宣教 □​ 定期复查 □​ 疾病预防和注意事项宣教 各类检查（必要时） □​ 血液检查 □​ 唾液检查 □​ 免疫功能检查 □​ 涂片或组织活检 □​ X线检查 □​ 全身其他系统检查 临时医嘱（必要时） □​ 相关科室会诊 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名