大脑凸面脑膜瘤临床路径（2010年版）

大脑凸面脑膜瘤临床路径 大脑凸面脑膜瘤临床路径 （2010年版） 一、大脑凸面脑膜瘤临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0）。 行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床表现： （1）病史：病程一般较长，许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍，部分患者因头外伤或其他原因，经头颅CT检查偶然发现; （2）颅高压症状：症状可很轻微，如眼底视盘水肿，但头痛不剧烈。当失代偿时，病情可迅速恶化; （3）局灶性症状：根据肿瘤生长部位及临近结构的不同，可出现不同的神经功能障碍表现，如：位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状，引起癫痫发作，以局限运动性发作常见，表现为面部和手脚抽搐，部分患者可表现为Jackson癫痫，感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光，需仔细询问病史方可发现; （4）局部神经功能缺失：以肢体运动、感觉障碍多见，肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变，优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。 2.辅助检查： （1）头颅CT：病变密度均匀，可被明显强化，肿瘤基底宽，附着于硬脑膜上，可伴有钙化，另可见局部颅骨骨质改变。 （2）头颅MRI：一般表现为等或稍长T1、T2信号影，注射造影剂后60%-70%的大脑凸面脑膜瘤，其基底部硬脑膜会出现条形增强带——“脑膜尾征”，为其较特异的影像特点。 （3）根据患者情况，可选择行以下检查： ①脑电图检查：目前主要用于癫痫患者术前、术后评估; ②DSA：可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源，以及静脉引流情况; ③行2D-TOF和3D-CE-MRV检查，了解颅内静脉系统情况。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术，必要时术中行脑电监测。 2.患者一般情况好，无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规，血型； （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部X线平片； （4）头颅CT，包含病变区域骨窗像薄层扫描； （5）头颅MRI； （6）电生理功能检查； （7）认知功能评定。 2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：如视力视野检查等检查，建议行DSA、CE-MRV,功能区DTI检查，明确肿瘤与颅内血管关系。 3.根据患者病情或年龄＞65岁，行心、肺功能检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。 （八）手术日为入院第4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：开颅大脑凸面脑膜瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。 3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。 4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物。 5.输血：根据手术失血情况决定。 （九）术后住院恢复≤10天。 1.必须复查的检查项目：头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质。 2.根据患者病情，可选择检查：视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。 3.术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素。 （十）出院标准。 1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合，颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。 3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0） 行大脑凸面脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主要诊疗工作 ​ 询问病史及体格检查 ​ 完成病历书写 ​ 开化验单 ​ 上级医师查房与术前评估 ​ 初步确定手术方式和日期 ​ 向患者和家属交代围手术期注意事项、自费协议书、委托书 ​ 依据体检，进行相关的术前检查 ​ 完成必要的相关科室会诊 ​ 上级医师查房，术前讨论 ​ 完成术前准备与术前评估 ​ 完成术前小结，术前讨论记录 ​ 汇总辅助检查结果 ​ 术者查房，完成相关病程记录 ​ 根据术前检查结果，进行术前讨论，明确诊断，决定术式，制定治疗方案 ​ 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 二级护理 ​ 普食 临时医嘱： ​ 神经系统专科查体（四肢肌力检查，瞳孔眼底检查，步态检查等） ​ 化验检查（血、尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能），心电图，胸片 ​ MRI平扫加强化（冠、矢、轴），酌情行功能磁共振fMRI检查，病变区域颅骨质薄层CT扫描（冠、轴） ​ 脑电生理神经功能临床检查（脑电图） ​ 心、肺功能（视患者情况而定） ​ 心理智力情感检查 长期医嘱： ​ 二级护理 ​ 普食 ​ 患者既往基础用药 临时医嘱： ​ 在局麻/全麻下行全脑DSA造影（必要时栓塞） ​ 皮质醇激素（根据术前瘤周水肿情况定） ​ 一次性导尿包 ​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： ​ 二级护理 ​ 术前禁食水 ​ 家属 ​ 预防癫痫药物(有症状者) ​ 通便药物 临时医嘱： ​ 备皮 ​ 麻醉科会诊 ​ 抗菌药物皮试 ​ 根据手术情况备血 ​ 术前医嘱：明日全麻下行大脑凸面脑膜瘤切除术 主要护理工作 ​ 入院护理评估及入院宣教 ​ 观察神志、瞳孔及生命体征 ​ 完成首次护理记录 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察神经系统状况 ​ 全脑DSA检查前准备及宣教 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 完成护理记录 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察神经系统状况 ​ 术前宣教 ​ 完成术前准备 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 心理护理及基础护理 ​ 完成护理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医生签字 时间 住院第4天 （手术日） 住院第5天 （术后第1天） 住院第6天 （术后第2天） 主要诊疗工作 ​ 手术 ​ 术前核对患者、疾病、病变部位 ​ 术中监测：电生理监测 ​ 术者完成手术记录 ​ 完成术后病程 ​ 上级医师查房 ​ 向患者及家属交代手术情况及术后情况，嘱咐注意事项 ​ 观察术后病情变化 ​ 上级医师查房，注意病情变化 ​ 完成常规病历书写 ​ 根据引流情况决定是否拔除引流管 ​ 注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验 ​ 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等（对症处理） ​ 注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理） ​ 复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况 ​ 换药 ​ 注意病情变化 ​ 注意是否有发热、脑脊液漏等 ​ 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 ​ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 生命体征监测 ​ 多功能监护，吸氧 ​ 可进流食（无术后功能障碍者）/胃管鼻饲（有吞咽功能障碍者） ​ 接引流（术中置放引流者） ​ 补液 ​ 抗菌药物，激素，抑酸等药物 ​ 神经营养药（必要时） ​ 控制血压和血糖等内科用药 临时医嘱： ​ 止血，镇痛，止吐 ​ 查血常规 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 流食 ​ 控制血压和血糖 ​ 激素、抗癫痫药、抗菌药物 临时医嘱： ​ 补液（酌情） ​ 拔除引流管（如术中置放） ​ 头颅CT ​ 换药 ​ 查血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 半流食 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ​ 常规补液治疗 ​ 预防血管痉挛治疗 ​ 抑酸 ​ 预防癫痫治疗 ​ 必要时降颅压治疗 ​ 预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： ​ 必要时肝肾功能及血电解质 主要护理工作 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ​ 有引流管者观察引流液性状及记量 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 进行心理护理及基础护理 ​ 完成护理记录 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ​ 有引流管者观察引流液性状及记量 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 进行心理护理及基础护理 ​ 完成护理记录 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 进行心理护理及基础护理 ​ 进行术后宣教及用药指导 ​ 完成护理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第7天 （术后第3天） 住院第8天 （术后第4天） 住院第9天 （术后第5天） 住院第10天 （术后第6天） 主要诊疗工作 ​ 上级医师查房，注意病情变化 ​ 注意是否有发热、脑脊液漏等 ​ 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 ​ 完成病历书写 ​ 调整激素用量，逐渐减量 ​ 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 ​ 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎 ​ 复查头颅MRI，明确肿瘤是否切除完全 ​ 注意病情变化 ​ 注意是否有发热、脑脊液漏等 ​ 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 ​ 完成病历书写 ​ 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 ​ 上级医师查房，注意病情变化 ​ 注意是否有发热、脑脊液漏等 ​ 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 ​ 完成病历书写 ​ 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 ​ 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎 ​ 注意病情变化 ​ 注意是否有发热、脑脊液漏等 ​ 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 ​ 完成病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 半流食/普食 ​ 调整激素用量，逐渐减量 ​ 控制血压和血糖 临时医嘱： ​ 换药 ​ 腰椎穿刺测压、放液（必要时） 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 半流食/普食 ​ 调整激素用量，逐渐减量 ​ 控制血压和血糖 临时医嘱： ​ 腰椎穿刺测压、放液（必要时） 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 半流食/普食 ​ 调整激素用量，逐渐减量 ​ 控制血压和血糖 临时医嘱： ​ 换药 ​ 腰椎穿刺测压、放液（必要时） 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 半流食/普食 ​ 调整激素用量，逐渐减量 ​ 控制血压和血糖 临时医嘱： ​ 腰椎穿刺测压、放液（必要时） 主要护理工作 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 进行心理护理及基础护理 ​ 完成护理记录 ​ 指导术后患者功能锻炼 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 观察患者神志、瞳孔及切口情况 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 进行心理护理及基础护理 ​ 指导术后患者功能锻炼 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 进行心理护理及基础护理 ​ 指导术后患者功能锻炼 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 进行心理护理及基础护理 ​ 指导术后患者功能锻炼 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第11天 （术后第7天） 住院第12天 （术后第8天） 至住院第13天 （术后第9天） 至住院第14天 （术后第10天） 主要诊疗工作 ​ 切口拆线 ​ 切口换药 ​ 复查血常规、肝肾功能及血电解质 ​ 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 ​ 汇总术后辅助检查结果 ​ 评估手术效果 ​ 观察病情变化 ​ 进行康复训练 ​ 观察病情变化 ​ 进行康复训练 ​ 上级医师查房，进行切口愈合评估，明确有无手术并发症，肿瘤是否切除完全，是否需要进一步放疗，能否出院 ​ 完成出院记录、病案首页、出院证明等 ​ 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 二级护理 ​ 普食 ​ 预防血管痉挛治疗 ​ 预防癫痫治疗 临时医嘱： ​ 拆线 ​ 血常规 ​ 肝肾功能及血电解质 ​ 必要时行CT检查 长期医嘱： ​ 二级护理 ​ 普食 长期医嘱： ​ 三级护理 ​ 普食 出院医嘱： ​ 出院带药 ​ 康复治疗（酌情） ​ 残余肿瘤放射治疗（酌情） 主要护理工作 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 进行心理护理及基础护理 ​ 指导术后患者功能锻炼 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 预防并发症护理 ​ 进行心理护理及基础护理 ​ 指导术后患者功能锻炼 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 预防并发症护理 ​ 进行心理护理及基础护理 ​ 指导术后患者功能锻炼 ​ 进行出院指导 ​ 完成出院指导 ​ 指导患者办理出院手续 ​ 完成护理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名