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颈内动脉动脉瘤临床路径(2010年版)

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颈内动脉动脉瘤临床路径(2010年版)颈内动脉动脉瘤临床路径 颈内动脉动脉瘤临床路径 (2010年版) 一、颈内动脉动脉瘤临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为颈内动脉动脉瘤(ICD-10:I72.0/Q28.1)病情处于非急性期 用对象:行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3: 39.51)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人...
颈内动脉动脉瘤临床路径(2010年版)
颈内动脉动脉瘤临床路径 颈内动脉动脉瘤临床路径 (2010年版) 一、颈内动脉动脉瘤临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为颈内动脉动脉瘤(ICD-10:I72.0/Q28.1)病情处于非急性期 用对象:行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3: 39.51)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。 1.临床现: (1)破裂动脉瘤: ①动脉瘤破裂出血症状:颈内动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血(SAH)、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见,典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等; ②动眼神经麻痹:表现为眼球外斜,瞳孔散大,对光反射缺失,多由颈内动脉-后交通动脉瘤引起; ③脑血管痉挛症状:症状通常逐渐发生,表现为精神异常或意识障碍,伴局灶性神经功能缺损; ④癫痫发作:可发生抽搐,多为大发作; ⑤脑积水:动脉瘤出血后,可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管,引起急性脑积水;或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍引起慢性脑积水。 (2)未破裂动脉瘤:可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等,也可无任何症状,经查体或其他原因偶然发现。 2.辅助检查: (1)头颅CT:是SAH首选诊断方法,通过CT扫描还可评定以下方面: ①脑室大小:部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水; ②血肿,有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿; ③梗塞; ④脑池和脑沟中出血量:血管痉挛的重要预后因素; ⑤合并多发动脉瘤时,CT可以初步判断责任动脉瘤; ⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置:出血主要在鞍上池和侧裂,可考虑颈内动脉动脉瘤。 (2)CT脑血管造影(CTA):多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况,以及病变与骨性结构解剖关系。 (3)腰椎穿刺:SAH最敏感的检查方法,但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血,故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例,应当使用较细的腰椎穿刺针,放出少量脑脊液(几毫升)即可。 (4)数字减影脑血管造影(DSA):目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”,大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤,仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外,DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。 (5)头颅MRI:对于大动脉瘤应当行头颅MRI检查。磁共振血管成像(MRA)可用于体检筛查动脉瘤。 (三)选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。 1.诊断为颈内动脉动脉瘤,有明确手术适应征需手术治疗,手术方法为行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术,不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。 2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。 (四)标准住院日为≤13天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10: I72.0/Q28.1颈内动脉动脉瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前准备≤4天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规,血型; (2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等); (3)心电图、胸部X线平片; (4)全脑血管造影DSA或CTA; (5)头颅CT扫描。 2.根据患者病情,必要时行头颅MRI,心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 (八)手术日为入院后≤5天。 1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。 2.手术方式:额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。 3.手术置入物:动脉瘤夹,硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,动脉瘤包裹材料,引流系统。 4.术中用药:抗菌药物、抗血管痉挛药物,酌情使用激素及抗癫痫药物。 5.输血:根据手术失血情况决定。 (九)术后住院恢复8天。 1.必须复查的检查项目:全脑血管造影DSA或CTA,头颅CT扫描;化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。 2.术后用药:抗血管痉挛药物、抗菌药物,酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。 3.每2-3天手术切口换药1次。 4.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。 5.根据患者病情,必要时复查心、肺功能,行认知功能评定。 (十)出院标准。 1.患者病情稳定,生命体征平稳。 2.体温正常,各项化验无明显异常,手术切口愈合良好。 3.复查全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。 4.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。 (十一)变异及原因分析。 1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症,严重者或其他情况需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。 2.术后神经系统感染和神经血管损伤等,导致住院时间延长。 3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。 二、颈内动脉动脉瘤临床路径表 适用对象:第一诊断为颈内动脉动脉瘤(ICD-10: I72.0/Q28.1 ) 行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3: 39.51 ) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤13天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主要诊疗工作 □​ 病史采集,体格检查 □​ 完成病历写 □​ 完善检查 □​ 预约术前检查 □​ 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 □​ 待术前检查回报 □​ 上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估,必要时请相关科室会诊 □​ 完成病程记录 □​ 待术前检查回报 □​ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 监测血压 □​ 必要时给予通便药物 □​ 必要时保证睡眠药物 临时医嘱: □​ 血常规、血型,尿常规 □​ 凝血功能 □​ 肝肾功能、血电解质、血糖 □​ 感染性疾病筛查 □​ 胸部X线平片,心电图 □​ 预约DSA检查、头颅CT □​ 复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查 □​ 必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 必要时给予通便药物 □​ 必要时给予保证睡眠药物 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 必要时给予通便药物 □​ 必要时给予保证睡眠药物 主要护理工作 □​ 入院评估,完成首次护理记录及护理安全告知书签字 □​ 遵医嘱给药 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 协助完成手术前检查 □​ 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 遵医嘱给药 □​ 遵医嘱完成手术前化验标本留取 □​ 协助完成手术前检查 □​ 心理护理及基础护理 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 遵医嘱给药 □​ 遵医嘱完成手术前化验标本留取 □​ 协助完成手术前检查 □​ 心理护理及基础护理 病情变异记录 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第4天 住院第5天 (手术当天) 住院第6天 (术后第1天) 主要诊疗工作 □​ 汇总辅助检查结果 □​ 术者查房 □​ 根据术前检查结果,进行术前讨论, 明确诊断,决定术式,制定治疗方案 □​ 向患者和/或家属交代病情,并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 □​ 完成相关病程记录 □​ 手术室内核对患者信息无误 □​ 全麻下额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术 □​ 完成手术记录和术后记录 □​ 观察患者生命体征 □​ 观察神经系统症状与体征 □​ 完成病程记录 □​ 切口换药 □​ 复查血常规、肝肾功能及血电解质 重点医嘱 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 术前禁食水 □​ 通知家属 □​ 必要时给予通便药物 □​ 必要时给予保证睡眠药物 临时医嘱: □​ 备皮、剃头 □​ 麻醉科会诊 □​ 抗菌药物皮试 □​ 根据手术情况备血 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 禁食水 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □​ 多参数心电监护 □​ 吸氧 □​ 常规补液治疗 □​ 预防血管痉挛治疗 □​ 必要时给予抑酸药物 □​ 必要时给予预防癫痫 □​ 预防感染 □​ 必要时降颅压治疗 □​ 必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □​ 酌情使用激素 临时医嘱: □​ 血常规 □​ 血气分析 □​ 肾功能及血电解质 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 流食 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □​ 常规补液治疗 □​ 预防血管痉挛治疗 □​ 必要时给予抑酸 □​ 必要时给予预防癫痫治疗 □​ 必要时降颅压治疗 □​ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □​ 酌情使用激素 临时医嘱: □​ 换药 □​ 血常规 □​ 肝肾功能及血电解质 主要护理工作 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 术前宣教 □​ 完成术前准备 □​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □​ 心理护理及基础护理 □​ 完成护理记录 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况 □​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □​ 遵医嘱完成化验检查 □​ 预防并发症护理 □​ 心理护理及基础护理 □​ 完成护理记录 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □​ 遵医嘱完成化验检查 □​ 预防并发症护理 □​ 进行心理护理及基础护理 □​ 协助患者功能锻炼 □​ 完成护理记录 病情变异记录 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第7天 (术后第2天) 住院第8天 (术后第3天) 住院第9天 (术后第4天) 住院第10天 (术后第5天) 主要诊疗工作 □​ 复查头颅CT,评价检查结果 □​ 完成病程记录 □​ 完成病程记录 □​ 嘱患者在床上坐起锻炼 □​ 嘱患者离床活动 □​ 预约全脑DSA或CTA 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 半流食 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □​ 常规补液治疗 □​ 预防血管痉挛治疗 □​ 必要时给予抑酸药物 □​ 必要时给予预防癫痫治疗 □​ 必要时给予必要时降颅压治疗 □​ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱: □​ 头颅CT □​ 必要时肝肾功能及血电解质 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 半流食 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □​ 常规补液治疗 □​ 预防血管痉挛治疗 □​ 必要时给予抑酸药物 □​ 必要时给予预防癫痫治疗 □​ 必要时给予降颅压治疗 □​ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱: □​ 必要时血常规 □​ 必要时肾功能及血电解质 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 普食 □​ 常规补液治疗 □​ 预防血管痉挛治疗 □​ 必要时给予抑酸药物 □​ 必要时给予预防癫痫治疗 □​ 必要时给予必要时降颅压治疗 □​ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱: □​ 必要时血常规 □​ 必要时肾功能及血电解质 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 普食 □​ 预防血管痉挛治疗 □​ 必要时给予预防癫痫治疗 □​ 必要时给予必要时降颅压治疗 临时医嘱: □​ 预约全脑DSA或CTA □​ 禁食水 主要护理工作 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □​ 遵医嘱完成化验检查 □​ 预防并发症护理 □​ 进行心理护理及基础护理 □​ 协助患者功能锻炼 □​ 完成护理记录 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □​ 遵医嘱完成化验检查 □​ 预防并发症护理 □​ 进行心理护理及基础护理 □​ 术后宣教及用药指导 □​ 协助患者功能锻炼 □​ 完成护理记录 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况 □​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □​ 遵医嘱完成化验检查 □​ 预防并发症护理 □​ 进行心理护理及基础护理 □​ 指导患者功能锻炼 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 □​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □​ 预防并发症护理 □​ 进行心理护理及基础护理 □​ 协助患者功能锻炼 □​ DSA术前准备及指导 □​ 完成护理记录 病情变异记录 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第11天 (术后第6天) 住院第12天 (术后第7天) 住院第13天 (术后第8天) 主要诊疗工作 □​ DSA或CTA检查 □​ 观察切口情况 □​ 神经系统查体 □​ 记录术后症状和体征变化 □​ 完成病程记录 □​ 切口拆线 □​ 切口换药 □​ 复查血常规、肝肾功能及血电解质 □​ 神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化 □​ 汇总术后辅助检查结果 □​ 评估手术效果 □​ 确定患者可以出院 □​ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □​ 通知出院处 □​ 开出院诊断书 □​ 完成出院记录 重点医嘱 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 普食 □​ 预防血管痉挛治疗 □​ 必要时给予预防癫痫治疗 长期医嘱: □​ 二级护理 □​ 普食 □​ 预防血管痉挛治疗 □​ 必要时给予预防癫痫治疗 临时医嘱: □​ 拆线 □​ 血常规 □​ 肝肾功能及血电解质 □​ 必要时行CT检查 □​ 出院通知 □​ 出院带药 主要护理工作 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 □​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □​ 预防并发症护理 □​ 进行心理护理及基础护理 □​ 完成护理记录 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 手术切口敷料情况 □​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □​ 遵医嘱完成化验检查 □​ 预防并发症护理 □​ 进行心理护理及基础护理 □​ 指导患者功能锻炼 □​ 进行出院指导 □​ 完成护理记录 □​ 完成出院指导 □​ 帮助患者办理出院手续 □​ 完成护理记录 病情变异记录 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 护士签名 医师签名
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