高血压脑出血外科治疗临床路径（2010年版）

高血压脑出血外科治疗临床路径 高血压脑出血外科治疗临床路径 （2010年版） 一、高血压脑出血临床路径标准住院 （一）适用对象。 第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）。 行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床表现： （1）明确的高血压病史; （2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍; （3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等； ①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。 ②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状。 ③小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫。 ④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。 2.辅助检查： （1）头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影; （2）头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1. 开颅血肿清除术手术适应征： （1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现; （2）幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞5mm，侧脑室受压明显; （3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显; （4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。 2.禁忌症： （1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者; （2）脑疝晚期。 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I61.902 高血压脑出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。 （六）术前准备（入院当天）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规，血型； （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部X线平片； （4）头颅CT扫描。 2.根据患者病情，必要时DSA、MRI进行鉴别诊断。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：开颅血肿清除术。 3.手术置入物：硬脑膜修复、颅骨固定材料、引流管系统。 4.术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物及激素。 5.输血：根据手术失血情况决定。 （九）术后住院恢复≤20天。 1.必须复查的检查项目：术后24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等。 2.根据患者病情，可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查。 3.每2-3天手术切口换药1次。 4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。 5.术后根据患者病情，行气管切开术。 （十）出院标准。 1.患者病情稳定，生命体征平稳。 2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。 3.手术切口愈合良好。 4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。 （十一）变异及原因分析。 1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。 3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。 二、高血压脑出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902） 行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤21天 时间 住院第1日 （手术当天） 住院第2日 （术后第1天） 住院第3日 （术后第2天） 住院第4日 （术后第3天） 主要诊疗工作 ​ 病史采集，体格检查 ​ 完成病历写、相关检查 ​ 制定治疗方案 ​ 术前准备 ​ 向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书 ​ 准备急诊手术 ​ 临床观察神经系统功能情况 ​ 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 ​ 复查头CT，评价结果并行相应措施 ​ 复查血生化及血常规 ​ 根据病情考虑是否需要气管切开 ​ 观察切口敷料情况，伤口换药 ​ 完成病程 ​ 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 ​ 观察切口敷料情况，手术切口换药 ​ 如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 ​ 观察切口敷料情况 ​ 完成病程记录 ​ 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 术前禁食水 ​ 监测血压 临时医嘱： ​ 血常规、血型，尿常规 ​ 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查 ​ 胸部X线平片，心电图 ​ 头颅CT ​ 心、肺功能检查（酌情） 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 术后流食或鼻饲肠道内营养 ​ 监测生命体征 ​ 脱水等对症支持治疗 临时医嘱： ​ 头颅CT ​ 血常规及血生化 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 术后流食或鼻饲肠道内营养 ​ 监测生命体征 ​ 脱水等对症支持治疗 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 ​ 监测生命体征 ​ 脱水等对症支持治疗 主要护理工作 ​ 入院宣教 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ​ 完成术前准备 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ​ 观察引流液性状及记量 ​ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ​ 观察引流液性状及记量 ​ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第5日 （术后第4天） 住院第6日 （术后第5天） 住院第7日 （术后第6天） 住院第8日 （术后第7天） 主要诊疗工作 ​ 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 ​ 观察切口敷料情况，手术切口换药 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 ​ 观察切口敷料情况 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 ​ 观察切口敷料情况 ​ 完成病程记录 ​ 根据切口情况予以拆线 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 复查头部CT ​ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 ​ 监测生命体征 ​ 脱水对症支持治疗 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 ​ 监测生命体征 ​ 脱水对症支持治疗 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 ​ 监测生命体征 ​ 脱水对症支持治疗 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 临时医嘱： ​ 血常规、肝肾功能、凝血功能 ​ 头颅CT 主要护理工作 ​ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ​ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ​ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ​ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第9日 （术后第8天） 住院第10日 （术后第9天） 住院第11日 （术后第10天） 住院第12日 （术后第11天） 主要诊疗工作 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 完成病程记录 ​ 查看化验结果 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 观察切口情况 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 主要护理工作 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察神经系统功能恢复情况 ​ 如果病情允许患者可下床活动 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能恢复情况 ​ 如果病情允许患者可下床活动 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能恢复情况 ​ 如果病情允许患者可下床活动 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能恢复情况 ​ 如果病情允许患者可下床活动 病情变异记录 无有，原因 1. 2. 无有，原因 1. 2. 无有，原因 1. 2. 无有，原因 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第13日 （术后第12天） 住院第14日 （术后第13天） 住院第15日 （术后第14天） 住院第16日 （术后第15天） 主要诊疗工作 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 复查头颅CT ​ 复查实验室检查，如血常规、血生化、肝肾功能 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 评估头颅CT结果 ​ 查看实验室检查结果 ​ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 短期医嘱： ​ 头颅CT ​ 血常规 ​ 血生化、肝肾功能 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 主要护理工作 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能恢复情况 ​ 如果病情允许患者可下床活动 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能恢复情况 ​ 如果病情允许患者可下床活动 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能恢复情况 ​ 如果病情允许患者可下床活动 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能恢复情况 ​ 如果病情允许患者可下床活动 病情变异记录 无有，原因 1. 2. 无有，原因 1. 2. 无有，原因 1. 2. 无有，原因 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第17日 （术后第16天） 住院第18日 （术后第17天） 住院第19日 （术后第18天） 住院第20日 （术后第19天） 住院第21日 （术后第20天） 主要诊疗工作 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 完成病程记录 ​ 确定患者能否出院 ​ 向患者交代出院注意事项、复查日期 ​ 通知出院处 ​ 开出院诊断书 ​ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 长期医嘱： ​ 一级或二级护理 ​ 术后普食或继续肠道内营养 ​ 通知出院 主要护理工作 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能恢复情况 ​ 如果病情允许患者可下床活动 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能恢复情况 ​ 如果病情允许患者可下床活动 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能恢复情况 ​ 如果病情允许患者可下床活动 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能恢复情况 ​ 如果病情允许患者可下床活动 ​ 帮助患者办理出院手续 病情变异记录 无有，原因 1. 2. 无有，原因 1. 2. 无有，原因 1. 2. 无有，原因 1. 2. 无有，原因 1. 2. 护士签名 医师签名