椎管内神经纤维瘤临床路径（2010年版）

椎管内神经纤维瘤临床路径 椎管内神经纤维瘤临床路径 （2010年版） 一、椎管内神经纤维瘤临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1\D33.4）。 行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：03.4）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可出现神经根性刺激症状，夜间痛和平卧痛较为典型。可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎缩，对侧感觉障碍，感觉障碍平面多由下向上发展等。 2.辅助检查： （1）X线平片：可了解椎骨的继发性改变，如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等; （2）MRI和CT：MRI最具定位及定性诊断意义，可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床诊断为椎管内神经纤维瘤，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据肿瘤的具体部位，行后正中入路椎管内肿瘤切除术。 2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.1\D33.4椎管内神经纤维瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规，血型； （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部X线平片； （4）MRI检查，包括增强扫描； （5）肌电图、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。 2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。 （八）手术日为入院第4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术。 3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料。 4.术中用药：激素、抗菌药物。 5.输血：根据手术失血情况决定。 6.建议术中可选用C型臂、B 超以及神经导航辅助，以便精确定位；术中可行神经电生理监测，降低术中神经副损伤发生几率。 （九）术后住院恢复10天。 1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。 2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。 3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。 （十）出院标准。 1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因。 1.术后继发椎管内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后切口感染、中枢神经系统感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。 3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 二、椎管内神经纤维瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1\D33.4） 行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3: 03.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主要诊疗工作 ​ 询问病史及体格检查 ​ 完成病历写 ​ 上级医师查房与术前评估 ​ 依据体检，进行相关的术前检查 ​ 初步确定手术方式和日期 ​ 完成相关科室会诊 ​ 上级医师查房 ​ 完成术前准备与术前评估 ​ 预约术中电生理监测 ​ 术前讨论 ​ 完成术前准备与术前评估 ​ 完成术前小结，术前讨论记录 ​ 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书 ​ 完成术前定位标记 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 饮食 ​ 患者既往基础用药 临时医嘱： ​ 血常规、血型，尿常规 ​ 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 ​ 心电图，胸部X线平片 ​ MRI检查 ​ 肌电图 ​ 体感及运动诱发电位 ​ 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 饮食 ​ 患者既往基础用药 临时医嘱： ​ 激素及脱水药（酌情） ​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 饮食 ​ 患者既往基础用药 临时医嘱： ​ 备皮（颈椎病变酌情剃头） ​ 抗菌药物皮试 ​ 术前禁食水 ​ 激素及脱水药（酌情） ​ 其他特殊医嘱 ​ 术前禁食水 ​ 定位X线平片 主要护理工作 ​ 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 ​ 遵医嘱给药 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察神经系统状况 ​ 协助完成手术前检查 ​ 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察神经系统状况 ​ 遵医嘱给药 ​ 遵医嘱完成手术前化验标本留取 ​ 协助完成手术前检查 ​ 心理护理及基础护理 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察神经系统状况 ​ 术前宣教 ​ 完成术前准备 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 协助完成手术前检查 ​ 心理护理及基础护理 ​ 完成护理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第4天 （手术日） 住院第5天 （术后第1天） 住院第6天 （术后第2天） 主要诊疗工作 ​ 行全麻下肿瘤切除手术 ​ 术中电生理监测 ​ 术者完成手术记录 ​ 完成术后病程 ​ 上级医师查房 ​ 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项 ​ 观察术后病情变化 ​ 上级医师查房，注意病情变化 ​ 完成病程记录 ​ 根据引流情况决定是否拔除引流 ​ 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） ​ 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 ​ 上级医师查房，注意病情变化 ​ 完成病程记录 ​ 根据引流情况决定是否拔除引流 ​ 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） ​ 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 禁食水 ​ 吸氧及生命体征监测 ​ 保留导尿 ​ 术中用抗菌药物 ​ 补液治疗 ​ 激素、脱水、抑酸药（酌情） 临时医嘱： ​ 根据病情需要下达相应医嘱 ​ 镇痛，止吐等 ​ 血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等 ​ 接引流（术中置放引流者） 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 流食 ​ 激素、抗菌药物 临时医嘱： ​ 镇痛 ​ 补液（酌情） ​ 拔除引流管（如术中置放） 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 流食/半流食 ​ 激素、抗菌药物 临时医嘱： ​ 镇痛 ​ 补液（酌情） ​ 拔除引流管（如术中置放） 主要护理工作 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察患者神经系统功能恢复情况 ​ 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 ​ 有引流者观察引流性质、引流量 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 完成护理记录 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察患者神经系统功能恢复情况 ​ 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 ​ 有引流者观察引流性质、引流量 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 术后心理护理及基础护理 ​ 完成护理记录 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察患者神经系统功能恢复情况 ​ 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 术后心理护理及基础护理 ​ 完成护理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第7天 （术后第3天） 住院第8天 （术后第4天） 住院第9天 （术后第5天） 住院第10天 （术后第6天） 主要诊疗工作 ​ 上级医师查房，注意病情变化 ​ 完成病程记录 ​ 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液 ​ 调整激素用量，逐渐减量 ​ 根据情况停用抗菌药物 ​ 注意病情变化 ​ 完成病程记录 ​ 激素减量或停药 ​ 临床观察神经系统功能恢复情况 ​ 完成病程记录 ​ 停用激素 ​ 上级医师查房，注意病情变化 ​ 完成病程记录 ​ 注意是否有发热 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 半流食/普食 临时医嘱： ​ 换药 ​ 根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 普食 临时医嘱： ​ 根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 普食 临时医嘱： ​ 根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 普食 临时医嘱： ​ 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查 主要护理工作 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察患者神经系统功能恢复情况 ​ 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 预防并发症护理 ​ 术后心理护理及基础护理 ​ 完成术后宣教及用药指导 ​ 完成护理记录 ​ 指导术后功能锻炼 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察患者神经系统功能恢复情况 ​ 观察手术切口敷料情况 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 预防并发症护理 ​ 术后心理护理及基础护理 ​ 指导术后功能锻炼 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察患者神经系统功能恢复情况 ​ 观察手术切口敷料情况 ​ 预防并发症护理 ​ 术后心理护理及基础护理 ​ 指导术后功能锻炼 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察患者神经系统功能恢复情况 ​ 观察手术切口敷料情况 ​ 预防并发症护理 ​ 术后心理护理及基础护理 ​ 指导术后功能锻炼 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第11天 （术后第7天） 住院第12天 （术后第8天） 住院第13天 （术后第9天） 住院第14天 （术后第10天） 主要诊疗工作 ​ 注意病情变化 ​ 完成病程记录 ​ 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液 ​ 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） ​ 上级医师查房，注意病情变化 ​ 完成病程记录 ​ 复查术后MRI ​ 临床观察神经功能恢复情况 ​ 完成病程记录 ​ 复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查，并评价结果 ​ 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 ​ 确定患者能否出院 ​ 向患者交代出院注意事项、复查日期 ​ 开出院诊断书 ​ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 普食 临时医嘱： ​ 换药 ​ 血常规、肝肾功能、血电解质 ​ 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查 长期医嘱： ​ 二级护理 ​ 普食 临时医嘱： ​ MRI ​ 根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱： ​ 三级护理 ​ 普食 临时医嘱： ​ 可行电生理检查 ​ 根据病情需要下达相应医嘱 出院医嘱： ​ 出院带药 ​ 康复治疗（酌情） ​ 残余肿瘤放射治疗（酌情） 主要护理工作 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察患者神经系统功能恢复情况 ​ 观察手术切口敷料情况 ​ 遵医嘱协助完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 术后心理护理及基础护理 ​ 指导术后功能锻炼 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察患者神经系统功能恢复情况 ​ 观察手术切口敷料情况 ​ 预防并发症护理 ​ 术后心理护理及基础护理 ​ 指导术后功能锻炼 ​ 观察患者一般状况 ​ 观察患者神经系统功能恢复情况 ​ 观察手术切口敷料情况 ​ 预防并发症护理 ​ 术后心理护理及基础护理 ​ 进行出院指导 ​ 指导术后功能锻炼 ​ 完成出院指导 ​ 指导患者办理出院手续 ​ 完成护理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名