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急性化脓性阑尾炎临床路径(2010年版)

2011-05-25 6页 doc 66KB 65阅读

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急性化脓性阑尾炎临床路径(2010年版)急性化脓性阑尾炎临床路径 急性化脓性阑尾炎临床路径 (2010年版) 一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为急性化脓性阑尾炎(ICD-10:K35.901)。 行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.09)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。 1.临床表现:持续性右下腹痛,伴食欲减退、恶心或呕吐,可...
急性化脓性阑尾炎临床路径(2010年版)
急性化脓性阑尾炎临床路径 急性化脓性阑尾炎临床路径 (2010年版) 一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为急性化脓性阑尾炎(ICD-10:K35.901)。 行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.09)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。 1.临床表现:持续性右下腹痛,伴食欲减退、恶心或呕吐,可有发热。 2.腹部体检:右下腹有固定压痛,伴肌紧张。 3.实验室检查:血白细胞总数和中性粒细胞增多,尿便常规一般无异常,C反应蛋白可升高。 4.影像学检查:超声可显示阑尾肿胀,阑尾周围有渗出液积聚。必要时CT亦可用于检查。 (三)选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。 行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.09)。 (四)标准住院日为5–7天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。 3.如诊断为穿孔性阑尾炎,不进入本路径。 (六)术前准备2–4小时。 必需的检查项目: 1.实验室检查:血常规、血型、C反应蛋白、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查; 2.胸片。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并结合患儿病情决定选择。 2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。 (八)手术日为入院第1天。 1.麻醉方式:气管插管全身麻醉,或基础+椎管内麻醉。 2.手术方式:阑尾切除术。 (九)术后住院恢复4–6天。 1.根据当时病情而定,可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。 2.术后抗菌药物:根据病情及术前已用药物,可选择二代头孢类(如头孢呋辛)+甲硝锉或三代头孢类(如头孢噻肟)+甲硝唑,用药时间一般不超过3–5天。 (十)出院标准。 1.一般情况好。 2.切口无红肿、无渗出。 3.进食可,无腹胀,排泄正常。 (十一)变异及原因分析。 视病变程度,如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等,处理及病程则有所变动。 二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为急性化脓性阑尾炎(ICD-10:K35.901) 行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.09) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期:____年____月____日 出院日期:____年____月____日 标准住院日:5–7 天 日期 住院第1天 (手术前) 住院第1天 (手术后) 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历 □ 完成上级医生查房 □ 完成首次病程记录 □ 开常规及特殊检查单 □ 确定手术时间 □ 与家属谈话,告知治疗及手术风险、可能的并发症,签定手术同意书及其他告知事项 □ 完成手术记录 □ 完成术后记录 □ 完成术后医嘱 □ 切除组织给家属过目(必要时签字) 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 二级护理 □ 卫生宣教 □ 禁食 临时医嘱: □ 血常规+CRP+血型 □ 凝血常规 □ 尿常规 □ 便常规 □ 肝肾功能 □ 胸片 □ X线腹立位片(必要时) □ 心电图(必要时) □ 超声、CT(必要时) □ 抗菌药物应用 □ 胃肠减压(必要时) □ 手术医嘱 长期医嘱: □ 一级护理 □ 生命体征监测 □ 禁食 □ 胃肠减压记量色(必要时) □ 抗菌药物应用 临时医嘱: □ 血常规(必要时) □ 术后至次日8AM液体电解质补充量 □ 切除组织送病理 □ 腹腔液体培养+药敏(必要时) 主要 护理 工作 □ 介绍床位医生和医院有关规定 □ 卫生护理 □ 生命体征监测 □ 执行各项医嘱 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 疼痛护理指导 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2天 (术后第1天) 住院第3天 (术后第2天) 主 要 诊 疗 工 作 □ 检查患儿的全身情况及肠鸣音的恢复情况 □ 检查伤口敷料有否渗出物 □ 了解所有化验报告 □ 修改医嘱 □ 完成病程记录 □ 向上级医生汇报 □ 了解患儿的生命体征 □ 了解患儿各引流管引流量色 □ 了解患儿的进出量 □ 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况 □ 检查伤口敷料有否渗出物 □ 了解所有化验报告 □ 修改医嘱 □ 完成病程记录 □ 向上级医生汇报 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 进流食 □ 抗菌药物应用 □ 维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养补充 临时医嘱: □ 补充累计额外丧失量液体及电解质 长期医嘱: □ 置普通病房 □ 半流质饮食 □ 抗菌药物应用 临时医嘱: □ 补充累计丧失量液体及电解质 □ 开塞露1支通便(必要时) 主要 护理 工作 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 疼痛护理指导 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 疼痛护理指导 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第4天 (术后第3天) 住院第5–7天 (术后第4–6天,出院日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 了解患儿的生命体征 □ 了解患儿的进出量 □ 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况 □ 检查伤口换敷料 □ 了解所有化验报告 □ 修改医嘱 □ 完成病程记录 □ 完成上级医生查房记录 □ 检查患儿一般情况及肠鸣音恢复情况 □ 了解患儿的进出量 □ 检查伤口敷料有否渗出物 □ 了解所有化验报告 □ 请示上级医生给予出院 □ 修改医嘱 □ 完成出院病程记录 □ 完成出院小结 □ 嘱咐家属注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 置普通病房 □ 半流质 □ 抗菌药物应用 □ 维持水、电解质平衡 临时医嘱: □ 补充累计丧失量液体及电解质 □ 开塞露1支通便(必要时) □ 伤口换药 长期医嘱: □ 二级护理 □ 半流质或普食 □ 停输液支持 □ 停抗菌药物 临时医嘱: □ 血常规(必要时) □ 腹部超声(必要时) □ 今日出院 □ 带药(必要时) □ 拆线或门诊拆线(提前出院时) 主要 护理 工作 □ 饮食护理 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名
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