肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径（2010年版）

肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径 肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径 （2010年版） 一、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水（ICD-10：Q62.101）。 行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 1.临床表现：多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就诊，年龄较大儿童可出现上腹部或脐周腹痛伴恶心、呕吐。患儿可出现血尿，偶见尿路感染。近来由于产前和生后超声广泛应用，无症状的肾积水病例显著增加。 2.体格检查：积水严重的患儿患侧腹部能触及肿块，多呈中度紧张的囊性感，表面光滑而无压痛，少数质地柔软，偶有波动感。经超声检查发现的患儿可没有阳性体征。 3.辅助检查： （1）超声显示患肾的肾盂肾盏扩张，但同侧输尿管和膀胱形态正常； （2）IVU显示肾盂肾盏扩张，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影，或部分显影但无扩张； （3）如有条件可行肾核素扫描检查，进一步明确分肾功能和梗阻肾引流情况； （4）CT和MRI可用于复杂病例检查； （5）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱输尿管返流。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。 （四）标准住院日为10–14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q62.101肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2–3天。 1.必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查； （2）心电图、胸片(正位)； （3）泌尿系统超声； （4）利尿性同位素肾图或IVU。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）超声心动图(心电图异常者)； （2）排尿性膀胱尿道造影（有尿路感染者）； （3）CT或MRI。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3–4天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或椎管内麻醉。 2.预防性抗菌菌药物：静脉输入，切开皮肤前30min开始给药。 3.手术内置物：双J管或支架管（必要时）。 （九）术后住院恢复7–10天。 1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.一般情况良好，饮食良好，排便正常。 2.伤口愈合良好，尿引流通畅。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 2.存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。 二、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水（ICD-10：Q62.101） 行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10–14天 时间 住院第1–3天 住院第3–4天 （手术日） 住院第4–5天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历书写 □ 完成各项检查 □ 评估检查结果 □ 上级医师查房与手术前评估 □ 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” □ 上级医师查房 □ 手术(肾盂成形术) □ 上级医师查房，对手术进行评估 □ 注意有无手术后并发症（尿外渗、肠道损伤、出血等）、负压球、导尿通畅情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片(正位) □ 泌尿系统超声 □ 利尿性肾图或IVU □ 超声心动图（必要时） □ CT或MRI（必要时） □ 排尿性膀胱尿道造影（必要时） 长期医嘱： □ 今日行肾盂成形术 □ 一级护理 □ 禁食 □ 负压球护理（必要时） □ 导尿管护理 □ 肾造瘘管护理（必要时） □ 留置导尿接无菌袋 □ 抗菌药物 □ 镇静剂（必要时） 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮水或半流食 □ 负压球护理（必要时） □ 肾造瘘管护理（必要时） □ 导尿管护理 □ 留置导尿接无菌袋 □ 抗菌药物 主要 护理 工作 □ 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育 □ 入院护理评估 □ 静脉采血 □ 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查 □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 观察各引流管是否通畅及色量 □ 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时） □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 观察各引流管是否通畅及色量 □ 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时） 病情 变异 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5–6天 （术后第2天） 住院第6–7天 （术后第3天） 住院第7–10天 （术后4–6天） 住院第10–14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，对手术进行评估 □ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况，负压球引流情况 □ 上级医师查房，对手术进行评估 □ 注意有无手术后并发症、导尿通畅情况，负压球引流情况 □ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况及负压球引流情况 □ 拔除导尿管及负压球 □ 注意有无尿路梗阻、尿外渗、尿路感染症状 □ 向家长交待出院后注意事项 □ 完成出院小结等 □ 术后7天拆线 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 负压球护理（必要时） □ 导尿管护理 □ 肾造瘘管护理（必要时） □ 留置导尿接无菌袋 □ 抗菌药物 临时医嘱： □ 复查血常规、尿常规（必要时） □ 复查电解质（必要时） 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 负压球护理（必要时） □ 肾造瘘管护理（必要时） □ 导尿管护理 □ 留置导尿接无菌袋 □ 抗菌药物 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 口服抗菌药物 临时医嘱： □ 停导尿管护理 □ 停负压球护理 出院医嘱： □ 定期复诊，复查影像学检查 □ 口服抗菌药物 主要护理 工作 □​ 观察患儿情况 □​ 手术后生活护理 □​ 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时） □​ 观察各引流管是否通畅及色量 □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 观察各引流管是否通畅及色量 □ 按医嘱拔镇痛泵管（必要时） □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 观察各引流管是否通畅及色量 □ 宣教、示范导尿管护理及注意事项 □ 指导家长办理出院手续等事项 □ 出院宣教 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名