先天性肌性斜颈临床路径（2010年版）

先天性肌性斜颈临床路径 先天性肌性斜颈临床路径 （2010年版） 一、先天性肌性斜颈临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD–10：Q68.001）。 用对象：行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 1.临床表现：头颈歪斜、生后2周左右颈部包块。 2.体格检查：头向患侧歪斜、下颌转向健侧、患侧胸锁乳突肌明显增粗挛缩或触及条索感。 3.辅助检查：双侧胸锁乳突肌超声检查，颈椎X线摄片。 4.其他专科检查：症状不典型时要排除眼源性和骨性疾病。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 用对象：行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q68.001先天性肌性斜颈疾病编码。 2.患儿大于1岁。 3.当患儿合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、凝血功能； （3）感染性疾病筛查； （4）心电图； （5）胸片。 2.根据患者情况可选择的检查项目：颈椎平片、颈部超声、CT。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药（推荐用药及剂量）。 2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。 （八）手术日为入院第3天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：胸锁乳突肌切断松解术。 3.手术内置物：无。 4.术中用药：预防性抗菌药物应用。 5.输血：无。 （九）术后住院恢复2–4天。 1.必须复查的检查项目：无。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），选择广谱抗菌药物1次。 （十）出院标准。 1.术后体温平稳，切口无渗出、出血、感染等表现。 2.无术后并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.如术中出现血管或神经损伤、可能要输血，术后住院时间需要延长。 2.存在其他原因所致斜颈。 二、先天性肌性斜颈临床路径表单 适用对象：第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD-10：Q68.001） 行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5–7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第 3天 (手术日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史以及体格检查 □ 上级医生查房 □ 初步诊断和治疗方案 □ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病例书写 □ 完善术前检查 □ 上级医生查房，术前评估 □ 决定手术方案 □ 完成上级医生查房录等 □ 向患儿家属交代围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、自费用品同意书等。 □ 麻醉医生看病人并签署麻醉同意书等。 □ 完成各项术前准备 □ 手术 □ 向患儿家属交代手术过 程情况以及术后注意事 项 □ 完成手术记录 □ 上级医生查房 □ 患儿一般状态，手术切 口是否有渗血等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血、尿、便常规 □ 凝血功能 □ 肝、肾功能 □ 感染性疾病筛查 □ 颈椎正侧位片 □ 心电图 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 手术医嘱，清洁皮肤等 □ 术晨补液 □ 术前预防性抗菌药物 □ 术前麻醉科用药 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 □ 全麻下行胸锁乳突肌切 断松解术 □ 静脉抗菌药物 临时医嘱： □​ 静脉补液 主要 护理 工作 □ 入院宣教，介绍医护人员、 病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □​ 执行术前检查 □ 等待检查结果 □ 家属沟通 □ 做好术前准备 □ 提醒家属患儿术前禁食水 □ 做好家属术前的心理护理 □ 监护患儿生命体征及呼 吸情况 □ 术后护理 □ 术后应用抗菌药物及 补液 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4天 （术后第1天） 住院第5天 （术后第2天） 住院第6–7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医生查房 □ 完成常规病程记录 □ 观察患儿术后一般情况 □ 切口情况 □ 必要时术后应用支具或石膏固定 □ 上级医生查房 □ 完成常规病程记录 □ 依据情况进行选择性换药 □ 上级医生查房，进行手术 以及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良的情况，明确是否出院 □ 完成住院志、病案首页、 出院小结等。 □ 向家属交代复诊时间 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 镇痛等对症治疗 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 镇痛等对症治疗 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 出院医嘱： □ 根据伤口愈合情况，预约 换药拆线的时间 □ 随诊 主要 护理 工作 □ 监护患儿生命体征及呼吸 情况 □ 术后护理 □ 支具或者石膏护理 □ 注意患儿一般情况 □ 术后护理 □ 支具或者石膏护理 □ 指导家属办理出院手续 □ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名