先天性肠旋转不良临床路径（2010年版）

先天性肠旋转不良临床路径 先天性肠旋转不良临床路径 （2010年版） 一、先天性肠旋转不良临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为先天性肠旋转不良（ICD-10:Q43.3）。 行Ladd术（ICD-9CM-3：54.95）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 1.临床表现：多发于新生儿期，以胆汁性呕吐最为突出，并发肠扭转时可以出现完全性便秘，进而出现血便、腹胀等。婴幼儿病程较长，呈间歇发作的中上腹疼痛，并发肠扭转时产生急性腹痛和剧烈呕吐。 2.体格检查：早期腹部无特殊体征，并发肠扭转时可出现腹部膨胀、肠鸣音减弱或消失、腹膜刺激征和休克。 3.腹部平片：胃及十二指肠扩大，有液平，并发肠扭转时小肠内无气体。 4.上消化道造影：十二指肠C状弯曲消失，呈部分梗阻，十二指肠空肠交界部位于脊柱右侧，并发肠扭转时十二指肠和空肠上端呈螺旋状走向。 5.钡剂灌肠造影：盲肠位于上腹部或左侧腹部。 6.腹部超声或CT（必要时）：肠扭转病例，可显示肠系膜呈螺旋状排列（漩涡征），肠系膜上动、静脉位置异常。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 行Ladd术（ICD-9CM-3：54.95）。 （四）标准住院日为10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:Q43.3先天性肠旋转不良疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.因肠扭转发生肠坏死，需行肠切除、肠吻合或肠造瘘者不进入路径。 （六）术前准备1–2天。 1.必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能、血电解质、血气、凝血功能、感染性疾病筛查； （2）胸片(正位)、心电图、上消化道造影或钡剂灌肠造影。 2.消化道造影不明确时可选择超声或CT检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。 2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。 3.肠壁因血供障碍出现水肿增厚和紫色瘀斑者不在此列。 （八）手术日为入院后1–2天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.预防性抗菌药物的给药方法：可选择二代头孢类（如头孢呋辛）等静脉输入，切开皮肤前30min开始给药，如有明显感染高危因素，可再用一次或数次，一般不超过2天。 3.手术方式：Ladd术。 4.手术内置物：无。 5.输血：必要时。 （九）术后住院恢复7–8天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、大便常规。 2.术后用药：抗菌药物的使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.伤口愈合好：局部无红肿、无皮下积液。 2.胃纳好，排便正常。 3.没有需要处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.存在其他系统的先天畸形，不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。 二、先天性肠旋转不良临床治疗路径 适用对象：第一诊断为先天性肠旋转不良（ICD-10:Q43.3） 行Ladd术（ICD-9CM-3：54.95） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：____年____月____日，出院日期：____年____月____日, 标准住院日：10 天 日期 住院第1天 住院第2天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成首次病程录和大病史 开出常规检查、化验单 上级医师查房 完成上级医师查房记录 完成腹部平片(正侧位) 完成上消化道造影或钡灌肠造影 必要时多普勒超声检查 维持水电解质平衡 确定诊断和手术时间 患儿家长签署“手术麻醉知情同意书”和“输血知情同意书” 向患儿家长交待手术前 手术(Ladd术) 术者完成手术记录 完成手术日病程记录 上级医师查房 向患儿家长交待病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 禁食 胃肠减压 临时医嘱： 血常规+CRP、血型、尿常规、便常规+隐血试验、肝功能、肾功能 凝血常规、输血前常规 血电解质、血气分析 □ 感染性疾病筛查 心电图、胸片(正位)，超声心动（必要时） 用血 腹部平片(正侧位) 上消化道造影（或钡剂灌肠造影） 肠系膜血管多普勒超声（必要时） 行Ladd术（必要时） 长期医嘱： 一级护理 禁食 胃肠减压 心电、经皮氧监护 头罩吸氧（4小时） 急查血常规、血气分析、血电解质（必要时） 补充液体和电解质 行Ladd术 抗菌药物：头孢二代(术前30分钟用) 主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理 静脉采血 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 日期 住院第3天 （术后第1天） 住院第4天 （术后第2天） 住院第5天 （术后第3天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，对手术及切口进行评估 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况 评估营养状况，应用肠外营养 向家长交待病情 上级医师查房，对手术及切口进行评估 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况 向家长交待病情 上级医师查房，确认是否可转入普通病房 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况 向家长交待病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 禁食、胃肠减压 心电、血压、血氧饱和度监护 抗菌药物：头孢二代等 临时医嘱： 补充液体和电解质 肠外营养全合一制剂（必要时） 长期医嘱： 一级护理 禁食、胃肠减压 心电、血压、血氧饱和度监护 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂 临时医嘱： 乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量（必要时） 长期医嘱： 二级护理 禁食、胃肠减压 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂 临时医嘱： 乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量（必要时） 伤口换敷料 主要护理工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 日期 住院第6天 （术后第4天） 住院第7天 （术后第5天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，对手术及切口进行评估 完成日常病程录 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况，允许时可停用胃肠减压 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程录 确认肠蠕动恢复情况，允许时可予半量饮食 向家长交待病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 少量饮水 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂 临时医嘱： 乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量（必要时） 长期医嘱： 二级护理 母乳或婴奶 酌情补液 主要护理 工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 日期 住院第8天 （术后第6天） 住院第9天 （术后第7天） 第10天 （术后第8天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成日常病程录 确认肠蠕动恢复情况，允许时可予全量饮食 复查血尿便常规，了解术后感染情况 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程录 了解所有化验报告 确认肠蠕动恢复情况，确认奶量完成情况 确认伤口恢复情况，酌情拆线 决定患儿是否可以出院 如果可以出院： 完成“出院小结”、病史首页 通知家长明天出院 向家长交待出院的注意事项，预约复诊日期 如果该患儿可以出院： 向家长交待出院的注意事项，预约复诊日期 将出院小结交于家长 如果该患儿需继续住院： 上级医师查房，确定进食及排便情况，作相应处理 完成日常病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 母乳或婴奶 长期医嘱： 二级护理 母乳或婴奶 临时医嘱： 明日出院 出院医嘱： 定期复查 在院医嘱： 二级护理 母乳或婴奶 主要护理 工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 如果该患儿可以出院： 帮助办理出院手续 将出院小结交给家长 如果该患儿需继续住院： 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名