肥厚性梗阻型心肌病临床路径(2010年版)

肥厚性梗阻型心肌病临床路径 肥厚性梗阻型心肌病临床路径 (2010年版) 一、肥厚性梗阻型心肌病临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肥厚性梗阻型心肌病：（ICD-10:I42.101）。 行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA：（ICD-9-CM-3:37.34）。 （二）诊断依据。 根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。 1.临床发作特点：劳力性呼吸困难、胸痛、室上性或室性心律失常、晕厥、黑朦或短瞬间头晕、猝死。 2.超声心动图特点：室间隔非对称性肥厚，左心室流出道压力阶差，伴SAM现象。 3.心电图特点：T波倒置、ST段改变、异常Q波，可有多种心律失常。 （三）选择治疗的依据。 根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。 1.基础药物治疗：β受体阻滞剂、维拉帕米。 2.经皮经腔室间隔心肌消融术(PTSMA)：药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差(LVOTPG)静息时≥50mmHg或LVOTPG静息时<50mmHg，应激时≥70m Hg,心脏血管解剖适于行PTSMA。 3.外科室间隔心肌切除术：药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差(LVOTPG)静息时≥50mmHg。 4.有恶性室性心律失常者，建议安装埋藏式心脏复律器。 5.双腔起搏器（DDD）治疗：药物治疗效果不佳，不适宜PTSMA或手术不成功，特别是合并缓慢性心律失常者。 （四）标准住院日为11–14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I42.101肥厚性梗阻型心肌病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1–3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血； （2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸片、超声心动图、24小时动态心电图、核磁共振； （4）冠脉+左心室造影，注意左心室测压。 2.根据患者情况可选择的检查项目：脑钠肽、心脏负荷试验。 （七）选择用药。 同基础药物治疗。 （八）手术时间为入院后5–7天。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手术方式：PTSMA，术前常规植入临时起搏器，术中床旁心脏超声（心肌声学造影）支持。 3.术中用药：抗血栓药（肝素化）、吗啡等。 4.术后处理： （1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查、血清心肌损伤标记物检查。 （2）介入术后常规入住重症监护病房24–48小时。 （3）临时起搏器保留24–48小时后酌情拔出。 （九）术后住院恢复4–7天。 1.介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。 2.观察患者症状和心律失常情况，及时发现和处理并发症，复查术后超声心动图和24小时动态心电图。 3.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。 4.根据患者情况可继续使用β受体阻滞剂、维拉帕米等药物。 （十）出院标准。 1.生命体征稳定，临床症状改善。  2.穿刺部位愈合良好。 3.无其他需要继续住院的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.冠脉造影后转外科行心肌切除术。 2.造影冠脉形态和/或左心室功能异常，需进一步检查明确诊断。 3.药物保守治疗，观察治疗效果。 二、肥厚性梗阻型心肌病临床路径表单 适应对象：第一诊断为肥厚型心肌病（ICD-10: I42.101） 行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA：ICD-9-CM-3: 37.34 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院日期 标准住院日11-14天 日期 住院第1天 住院第2–4天 （术前准备） 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史采集与体格检查 □ 描记“18导联”心电图 □ 上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案 □ 进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读） □ 完成病历写及上级医师查房 □ 日常查房，完成病程记录 □ 上级医师查房：确定介入治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完善术前常规检查，复查异常的检验结果 □ 冠脉+左心室造影，常规同冠心病患者，注意左心室测压 □ 向家属及病人交待PTSMA风险，签署知情 □ 介入术前准备，术前医嘱 □ 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肥厚型心肌病护理常规 □ 一/二级护理 □ 持续心电监测 □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ 维拉帕米 临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血 □ 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片、超声心动图、磁共振、24小时动态心电图 □ 脑钠肽、心脏负荷试验（必要时） 长期医嘱： □ 肥厚型心肌病护理常规 □ 一/二级护理 □ 持续心电监测 □ β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ 维拉帕米 临时医嘱： □ 拟明日行PTSMA术 □ 明早禁食水 □ 备皮 □ 造影剂皮试 □ 手术前晚可适当使用镇静药物 □ PTSMA当日停用β受体阻滞剂和钙拮抗剂 主要 护理 工作 □ 入院宣教 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 日期 住院第5–7天 (术前，手术日) 住院第5–7天 （术后，手术日） 主 要 诊 疗 活 动 □ 住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录 □ 肥厚型心肌病常规治疗 □ 住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录 □ 严密观察穿刺部位出血、渗血征象 □ 观察病人不适症状，及时发现和处理PTSMA术后并发症 □ 肥厚型心肌病常规治疗 □ PTSMA术后常规治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肥厚型心肌病护理常规 □ 一/二级护理 □ 持续心电监测 □ β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ 维拉帕米 □ 肥厚型心肌病“常规治疗” 临时医嘱： □ 今日行PTSMA术 长期医嘱： □ PTSMA后护理常规 □ 一级护理 □ 持续心电监测 □ 药物治疗同前 □ PTSMA术后常规治疗 临时医嘱： □ 急查尿常规 □ 心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规、心电图 主要护理工作 □ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 完成术前护理工作 □ 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 □ 观察病人穿刺部位出血、渗血情况 □ 记录尿量，术后4–6小时>800ml 病情变异记录 □无 □有 原因 1． 2． □无 □有 原因 1． 2． 护士签名 医师签名 日期 住院第6-8天 （术后第1天） 住院第7-9天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 活 动 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 穿刺部位换药，酌情拔出临时起搏器 □ 严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症 □ 住院医师查房 □ 完成查房记录 □ PTSMA术后常规治疗 □ 严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症 □ 观察穿刺部位情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ PTSMA术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 持续心电监测 □ 药物治疗同前 □ PTSMA术后常规治疗 长期医嘱： □ PTSMA术后护理常规 □ 二级护理 □ 药物治疗同前 主要护理工作 □ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况 □ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况 □ 肥厚心肌病知识教育 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士签名 医师签名 日期 住院第8–10天 （术后第3天） 住院第11–14天 （出院日） 主 要 诊 疗 活 动 □ 上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案 □ 治疗效果、预后评估，注意复查超声心动图、24小时动态心电图。 □ 完成上级医师查房记录 □ 严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症 □ 观察穿刺部位情况 □ 康复及宣教 □ 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录 □ 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 □ 二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ PTSMA术后护理常规 □ 二级护理 □ 药物治疗同前 长期医嘱： □ PTSMA术后护理常规 □ 二级护理 □ 药物治疗同前 主要护理工作 □  完成病人心理与生活护理 □  完成日常护理工作 □  出院准备指导 □  肥厚心肌病知识教育 □  帮助办理出院手续 □  出院指导 □  出院后肥厚型心肌病宣教 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士签名 医师签名