肾血管性高血压临床路径（2010年版）

肾血管性高血压临床路径 肾血管性高血压临床路径 （2010年版） 一、肾血管性高血压临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10:I70.1伴I15.0）。 行肾动脉成形或支架置入术 （ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）。 （二）诊断依据。 根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。 1.肾动脉病变:影像检查显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄（≥50%），狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。 2.高血压：持续增高，多数达Ⅱ或Ⅲ级，<60岁的患者多SBP/DBP同时升高,但老年患者可仅有SBP升高；对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感,降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。 3.病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降,甚至肾萎缩。 4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发性高醛固酮血症。 5.病因：主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。 （三）选择治疗的依据。 根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。 1.肾动脉介入治疗适应证。 临床标准： （1）高血压:高血压Ⅱ-Ⅲ级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物； （2）挽救肾功能:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后肾功能恶化； （3）伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。 血管解剖标准： 目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50％–70％的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄≥50%）, 而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄≥70%）。 介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。 2.肾动脉介入治疗禁忌证。 （1）由于伴随的严重疾病，预期寿命有限的患者。 （2）造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物。 （3）严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的病人,需要肾内科专家会诊,(如必要时有即刻透析条件者)方可考虑行介入手术。 （4）病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自腹主动脉瘤，弥漫钙化性病变等。 （5）临床病情不稳定,不能耐受介入手术。 （6）如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。 （7）患肾严重萎缩,长度<7cm,GFR<10ml/min。 （四）标准住院日≤5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:I70.1伴I15.0肾血管性高血压疾病编码；行肾动脉成形或支架置入术（ICD-9-CM-3：39.9003/00.5501）伴39.5002）。 2.除外肾动脉介入治疗禁忌证。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血； （2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）心电图、胸片、超声心动图，选择核磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平； （2）24小时动态血压； （3）肾同位素检查了解分肾功能,必要时做开搏通激发试验； （4）眼底检查。 （七）选择用药。 1.抗高血压药物：血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体拮抗剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统，控制肾血管性高血压十分有效，但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩，可能导致患肾肾小球滤过压下降，肾功能损害，对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者，可能诱发急性肾功能不全。对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的患者，钙通道阻滞剂和受体阻滞剂为较安全有效的降压药物, 其他药物如受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。 2.抗血小板药物： （1）无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。 （2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷术前至少2天；术后维持1－3个月。 3.调脂药物：高脂血症者长期应用他汀类和/或贝特类药物。 4.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 （八）经皮介入手术。 1.手术时间：完成常规检查和手术风险评估后。 2.麻醉方式：局部麻醉。 3.手术方式：肾动脉成形或支架置入术。 4.术中用药：抗血栓药（普通肝素）、血管活性药、抗心律失常药等。 5.术前、中补液：在心功能允许的情况下，经静脉补液，保证充足的血容量。 （九）术后处理。 1.即刻检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位情况。 2.病情不稳定或有严重并发症时住重症监护病房。 3.停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。 4.多饮水或经静脉予以充分补液,保证4–6小时内尿量达1000ml以上, 必要时给予速尿, 使造影剂尽早尽快排泄。 5.术后住院观察1－3天。 （1）每天需检查项目：心电图、血常规、尿常规、肾功能、电解质。必要时根据需要查：大便潜血、血糖、凝血功能、腹部B超、血气分析。 （2）每天需观察项目：血压、尿量、是否有腹部不适、是否有穿刺部位出血、渗血情况，及时发现和处理并发症。 （十）出院标准。 1.肾功能正常，或与术前比较肾功能好转/无变化。 2.血压与术前比较好转，或用降压药能<160/100mmHg。 3.没有余留未治疗的严重介入相关并发症。 4.穿刺部位愈合良好。 （十一）变异及原因分析。 1.肾动脉造影后转血管外科行开放手术。 2.肾动脉介入术中出现并发症。 3.发现其他血管病变，需进一步检查治疗。 二、肾血管性高血压临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10:I70.1伴I15.0） 行肾动脉成形或支架置入术：（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤5天 日期 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史采集与体格检查 □ 描记18导联心电图 □ 测量四肢血压（ABI） □上级查房：提出初步诊断，制订进一步诊疗方案 □ 进行常规治疗(参见相关心血管病诊疗指南) □ 完成病历书写及上级医师查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 高血压护理常规 □ 一/二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗：他汀类和/或贝特类药物 □ 降压治疗：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用) 临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血 □ 凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、ESR、CRP，感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片、超声心动图 □ 肾脏/肾动脉：选择MRA、CTA或组织多普勒超声 □ 必要时检查：血气分析、卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平、24小时动态血压、眼底检查，GFR或肾同位素开搏通激发试验 主要 护理 工作 □ 入院宣教 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2天 （术前准备） 主 要 诊 疗 工 作 □ 日常查房，完成病程记录 □ 完善术前常规检查，复查异常的检验结果 □ 上级查房：进行介入手术风险评估,制定肾动脉 造影和介入治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 与患者及家属谈话：介绍手术适应症、手术过程和可能发生并发症的风险，并签署知情同意书 □ 检查、调整术前常规用药 □ 介入术前准备、术前医嘱 □ 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 高血压护理常规 □ 一/二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 降压治疗：利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂（无禁忌证者常规使用） □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗：他汀类和/或贝特类药物 □ ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用) 临时医嘱： □ 拟明日行肾动脉造影+介入术 □ 术前4–6小时禁食水 □ 备皮 □ 造影剂过敏试验 □ 术前镇静 □ 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷） 主要 护理 工作 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3天 （手术日） 术 前 术 后 主 要 诊 疗 工 作 □ 住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录 □ 肾血管性高血压常规治疗 □ 检查抗血小板药物剂量 □ 完成术前风险评估 □ 住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录 □ 严密观察穿刺部位出血、渗血征象 □ 观察病人不适症状，及时发现和处理介入术后并发症 □ 停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。 □ 介入术后常规治疗（参见相关心血管病诊疗指南） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 高血压护理常规 □ 一/二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗：他汀类和/或贝特类药物 □ 降压治疗：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用) 临时医嘱： □ 今日行肾动脉造影+支架置入术 长期医嘱： □ 介入术后护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测，血压监测 □ 停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物 □ 其他药物治疗同前 □ 介入术后常规治疗 临时医嘱： □ 尿常规、肾功能、电解质、血常规 □ 心电图 主要护理 工作 □ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 完成术前护理工作 □ 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物 □ 经静脉予以充分的补液，保证术中血容量充足 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 □ 观察病人穿刺部位出血、渗血情况 □ 加强水化，记录尿量，术后4-6小时>1000ml 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1． 2． □ 无 □ 有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 日期 住院第4天 （术后第1天） 住院第5天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 穿刺部位换药 □ 严密观察病情，及时发现和处理介入术后并发症 □ 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录 □ 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 □ 二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 介入术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 停用或减用降压药物, 密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物 □ 其他药物治疗同前 □ 介入术后常规治疗 出院医嘱： □ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） □ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 □ 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等 □ 定期复查 主要 护理 工作 □ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况 □ 帮助办理出院手续 □ 出院指导 □ 出院后肾动脉狭窄二级预防宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名