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自身免疫性溶血性贫血临床路径(2010年版)

2011-05-25 6页 doc 57KB 31阅读

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自身免疫性溶血性贫血临床路径(2010年版)自身免疫性溶血性贫血临床路径 自身免疫性溶血性贫血临床路径 (2010年版) 一、自身免疫性溶血性贫血临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 1.第一诊断为自身免疫性溶血性贫血(ICD–10.D59.102)。 2.1月≤年龄<18岁。 3.温抗体型。 4.免疫性。 (二)诊断依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》(张之南、沈悌主编,科学出版社,2008年,第三版)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《临床诊疗指南–血液病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。 1.病史。 2.临床表现:贫血、肝脾肿大、黄疸...
自身免疫性溶血性贫血临床路径(2010年版)
自身免疫性溶血性贫血临床路径 自身免疫性溶血性贫血临床路径 (2010年版) 一、自身免疫性溶血性贫血临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 1.第一诊断为自身免疫性溶血性贫血(ICD–10.D59.102)。 2.1月≤年龄<18岁。 3.温抗体型。 4.免疫性。 (二)诊断依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》(张之南、沈悌主编,科学出版社,2008年,第三版)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《临床诊疗指南–血液病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。 1.病史。 2.临床现:贫血、肝脾肿大、黄疸、血红蛋白尿。 3.血常规:贫血程度不一。外周血涂片可见数量不等球形红细胞、幼红细胞或红细胞碎片,网织红细胞增多。 4.骨髓检查呈幼红细胞增生象,偶见红细胞轻度巨幼变。 5.再生危象时,血象呈全血细胞减少,网织红细胞减少,骨髓象呈增生减低。 6.抗球蛋白试验直接试验阳性,主要为抗IgG和抗补体C3型,偶有抗IgA型;间接试验可阳性或阴性。 (三)治疗的选择。 根据《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《临床诊疗指南–血液病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。 1.糖皮质激素作为首选治疗:可常规剂量或短疗程大剂量给药。 2.红细胞输注:严重贫血或出现缺氧症状需要输红细胞。尽可能使用洗涤红细胞。 3.静脉输注丙种球蛋白:对糖皮质激素效果差者。 (四)标准住院日为14天内。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10.D59.102自身免疫性溶血性贫血(AIHA)疾病编码,且1月≤年龄<18岁。 2.血液检查指标符合需要住院指征:血红蛋白<70g/L,或伴有明显缺氧症状,或血红蛋白下降过快。 3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)明确诊断及入院常规检查需2-3天(工作日)。 1.必需的检查项目: (1)血常规(包括网织红细胞计数)、尿常规、大便常规+隐血; (2)抗球蛋白试验、冷凝集素试验; (3)肝肾功能、电解质、凝血功能、溶血全套、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫疾病筛查。 2.根据患者情况可选择的检查项目: (1)感染相关病原检查; (2)相关影像学检查; (3)骨髓形态学检查。 (七)治疗开始于诊断第1天。 (八)治疗方案与药物选择。 1.糖皮质激素作为首选治疗:注意观察皮质激素的副作用并对症处理。 (1)常规剂量:泼尼松1–2mg/Kg/d,分次口服,用药2–4周后,逐渐减停。 (2)短疗程大剂量给药:甲基泼尼松龙15–30 mg/Kg/d,或地塞米松0.5–1.0mg/kg/d,×3–5d后,减量或停药。 2.红细胞输注:尽可能输洗涤红细胞,10ml–15ml/Kg/次。 3.静脉输注丙种球蛋白:0.4g–2.0g/Kg/d×1–5d,激素效果不佳时使用或病情严重时合并使用。 4.极其严重或激素、丙种球蛋白效差的病例可考虑环孢素或其他免疫抑制剂(如环磷酰胺)治疗。 (九)出院标准。 不输红细胞情况下,血红蛋白≥70g/L且无缺氧症状,并且持续3天以上。 (十)变异及原因。 1.经治疗后,血红蛋白<70g/L并大于2周,退出该路径。 2.治疗过程中出现溶血危象或再生障碍危象,退出该路径。 3.最终诊断冷抗体型自身免疫性溶血性贫血,退出该路径。 4.最终诊断继发性自身免疫性溶血性贫血,退出该路径。 二、自身免疫性溶血性贫血临床路径表单(温抗体型、免疫性) 适用对象:第一诊断为自身免疫性溶血性贫血(ICD-10:D59.102) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14 天内 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房,初步确定诊断 □ 对症支持及各项治疗 □ 向患者家属告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书(必要时) □ 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书(必要时) 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 血液病护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 视病情通知病重或病危 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 血常规(包括网织红细胞计数)、尿常规、大便常规+隐血 □ 抗人球蛋白试验、冷凝集素试验 □ 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血涂片、血型、输血前检查、自身免疫疾病筛查 □ 病原微生物检查(必要时) □ 胸片、腹部B超、头颅CT等影像学检查(必要时) □ 输注红细胞(有指征且有供应时) □ 其他医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 病情变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2天 住院第3–13天 住院第14天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成入院各项辅助检查 □ 继续各项治疗 □ 完成相关科室会诊(必要时) □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 □ 上级医师查房 □ 复查血常规(包括网织红细胞计数) □ 观察血红蛋白等变化 □ 根据体检、骨髓检查结果和既往资料,进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他疾病 □ 开始治疗 □ 保护重要脏器功能 □ 注意观察皮质激素的副作用,并对症处理 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房,进行评估,确定有无并发症情况,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项,如:用药、返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 患者既往用药 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 血常规 □ 骨穿及骨髓形态学(必要时) □ 输注红细胞(有指征且有供应时) □ 其他医嘱 长期医嘱(视情况可第二天起开始治疗): □ 糖皮质激素 □ 重要脏器保护、碱化尿液、疏通微循环等 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 复查血生化、电解质 □ 输静脉丙种球蛋白或红细胞(有指征且有供应时) □ 对症支持 □ 其他医嘱 出院医嘱: □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名
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