原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径（2011年版）

原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径 原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径 （2011年版） 一、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径标准住院 （一）适用对象。 第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症（ICD-10：E21.0）。 （二）诊断依据。 根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《Williams textbook of endocrinology》（Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.临床现：骨痛、病理性骨折、结石等。 2.血总钙、游离钙和血甲状旁腺素水平升高或高钙抑制试验不被抑制。 3.可有骨骼系统（骨吸收）、泌尿系统（结石或钙化）、消化系统等表现。 4.排除家族性低尿钙性高钙血症及其他代谢性骨病。 （三）治疗的选择。 根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《Williams textbook of endocrinology》（Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗，术后酌情补充钙剂及维生素D制剂。 2.急症治疗：适用于高钙危象患者（血Ca≥3.5mmol/L）。 （1）扩容、促进尿钙排泄。 （2）抑制骨吸收药物：降钙素，静脉双膦酸盐。 （3）H2受体拮抗剂，如西米替丁。 （4）纠正电解质紊乱，如低血钾。 （5）透析。 3.药物治疗适用于： （1）病变定位不明确； （2）无症状或症状轻微的血钙水平轻度升高； （3）拒绝或不能耐受手术者。 使用双膦酸盐、降钙素、H2受体拮抗剂等。 （四）标准住院日为10–14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：E21.0原发性甲状旁腺机能亢进症疾病编码。 2.生化检查指标符合需要住院指征：血总钙或游离钙水平升高，或血甲状旁腺素（PTH）水平升高或不被抑制。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉； （3）胸片、心电图、腹部B超、颈部B超、颈部及胸部（纵隔）CT； （4）骨骼疼痛、骨折部位X线片; （5）多次测定血钙、磷、碱性磷酸酶，血清PTH，24小时尿钙、磷。 2. 根据患者情况可选择的检查项目： （1）头颅、双手、骨盆及四肢长骨X线片; 胸腰椎X线片； （2）腹平片、泌尿系统超声； （3）甲状旁腺核素扫描、DXA测定骨密度、全身骨扫描； （4）血清25-OH-D3、血浆游离钙、骨生化指标、血气分析； （5）腹部CT，胰淀粉酶。 （七）治疗方案与药物选择。 1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗，术后根据血钙水平及骨骼系统受累情况酌情给予补充钙剂及维生素D制剂，注意监测血钙及24小时尿钙水平。 2.急症治疗：适用于高钙危象患者（血钙≥3.5mmol/L）。 （1）扩容、促进尿钙排泄： 使用生理盐水补充细胞外液容量。容量补足后可同时使用速尿。注意电解质（血钾）变化和患者，尤其是老年患者的心、肾功能。 （2）骨吸收抑制剂： 双膦酸盐（静脉）和/或降钙素。 （3）透析：上述措施无效时，可选择透析。 （八）出院标准。 血钙下降。 （九）变异及原因分析。 甲状旁腺癌、合并多发性内分泌腺瘤病（MEN）、出现急性胰腺炎、肾功能减退、心律失常者不适用该路径。 二、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径表单 适用对象：第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症（ICD-10：E21.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10–14 天 日期 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善辅助检查 □ 医师查房，初步确定诊断 □ 对症支持治疗 □ 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知情同意书、病重或病危通知书（必要时） □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 □ 完成医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 □ 上级医师查房 □ 完善入院检查项目 □ 继续对症支持治疗 □ 进行必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内分泌疾病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 视病情通知病重或病危 □ 记24小时出入量 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、血沉、血气分析、PTH，25-OH-D3 □ 胸片、心电图、腹部B超、颈部B超、颈胸部CT □ 高钙危象患者立即给予补液、速尿、降钙素，必要时静脉双膦酸盐治疗 □ 一般的高钙血症患者给予相应降钙处理 □ 其他医嘱 长期医嘱： □ 内分泌疾病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 骨骼疼痛部位/骨折部位及胸腰椎X线片 □ 甲状旁腺放射性核素检查 □ 复查异常指标 □ 其他医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 严密观察患者病情变化 □ 宣教（内分泌病知识） □ 观察患者病情变化 □ 按时评估病情，相应护理到位 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3–12天 住院第13–14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房 □ 监测血钙、磷、碱性磷酸酶，血清PTH、24小时尿钙、磷 □ 全身骨扫描、骨密度检查 □ 泌尿系统超声 □ 进行除外MEN的相关筛查 □ 完善病变甲状旁腺的定位检查 □ 根据体检、辅助检查，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 □ 对症处理，纠正脱水及电解质紊乱 □ 定位诊断明确后联系外科会诊 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱（视情况可第一天起开始治疗）： □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 纠正电解质紊乱 □ 不能或拒绝手术且者内科治疗高钙血症 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查血生化、电解质 □ 监测血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca □ 对症支持 □ 其他医嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca □ 定期复查肾功能、骨密度 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名