颅骨良性肿瘤临床路径（2010年版）

颅骨良性肿瘤临床路径 颅骨良性肿瘤临床路径 （2010年版） 一、颅骨良性肿瘤临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅骨良性肿瘤（ICD-10：D16.4） 行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（ICD-9-CM-3：02.04-02.6）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床表现： （1）病史：病程较长，常偶然发现； （2）无痛或局部轻度疼痛及酸胀感包块； （3）部分较大的内生型肿瘤可产生脑组织受压引发的局灶性症状如偏瘫、失语、同向性偏盲、癫痫发作等； （4）极少数巨大肿瘤可产生颅高压表现，如头痛、恶心、呕吐、视物模糊等； （5）部分位于颅底的肿瘤可产生颅神经压迫症状，如眼球运动障碍、面部感觉减退、听力减退等。 2.辅助检查： （1）头颅CT扫描（加骨窗像检查）：表现为骨质增生或破坏；如侵犯颅底，必要时可行三维CT检查或冠状位扫描； （2）X线平片检查：可表现为骨质增生或骨质破坏； （3）MRI检查可了解肿瘤侵入颅内程度。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.对于肿瘤较大而影响外观、内生型肿瘤出现颅压高或局灶性症状者应当行颅骨肿瘤切除术。术式包括单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术。 2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：D16.4颅骨良性肿瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规，血型； （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部X线平片； （4）头颅CT扫描（含骨窗像）、头颅X线平片、MRI。 2. 根据患者病情，建议选择的检查项目：DSA、SPECT、心肺功能评估（年龄>65岁者）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。 （八）手术日为入院第3－5天。 1.麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。 2.手术方式：单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（颅骨缺损大于3cm直径时）。 3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料等。 4.术中用药：抗菌药物、脱水药。 5.输血：根据手术失血情况决定。 （九）术后住院恢复7－10天。 1.必须复查的检查项目：头颅CT，化验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。 2.根据患者病情，建议可选择的复查项目：头颅MRI。 3.术后用药：抗菌药物、脱水药、激素，根据病情可用抗癫痫药等。 （十）出院标准。 1.患者病情稳定，生命体征平稳，体温正常，手术切口愈合良好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次行开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。 2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。 3.伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 二、颅骨良性肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅骨良性肿瘤（ICD-10：D16.4） 行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（ICD-9-CM-3：02.04-02.6） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 住院第1日 住院第2日 住院第3日 （手术当天） 主要诊疗工作 ​ 病史采集，体格检查，完成病历书写 ​ 术前相关检查 ​ 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备 ​ 术前相关检查 ​ 完善术前准备 ​ 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 ​ 安排次日手术 ​ 安排全麻下颅骨肿瘤切除术 ​ 临床观察神经系统功能情况 ​ 完成手术及术后记录 ​ 有引流者观察引流性状及引流量 重点医嘱 长期医嘱： ​ 二级护理 临时医嘱： ​ 血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 ​ 头颅CT扫描 ​ 心电图、胸部X光片 ​ 必要时行MRI及头部X线平片检查 长期医嘱： ​ 二级护理 ​ 术前禁食水 临时医嘱： ​ 备皮 ​ 抗菌药物皮试 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 手术当天禁食水 ​ 补液治疗 临时医嘱： ​ 术中用抗菌药物 主要护理工作 ​ 入院护理评估及宣教 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 完成首次护理记录 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 手术前宣教 ​ 完成术前准备 ​ 完成护理记录 ​ 观察患者一般状况及神经系统状况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ​ 观察引流液性状及记量 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 预防并发症护理 ​ 心理护理及基础护理 ​ 完成护理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第4日 （术后第1天） 住院第5日 （术后第2天） 住院第6日 （术后第3天） 主要诊疗工作 ​ 临床观察神经系统功能情况 ​ 切口换药、观察切口情况 ​ 有引流者观察引流液性状及引流量，根据病情拔除引流管 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察神经系统功能情况 ​ 观察切口敷料情况 ​ 对CT复查结果进行评估 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察神经系统功能情况 ​ 观察切口敷料情况 ​ 完成病程记录 ​ 停补液治疗 重点医嘱 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 术后流食 ​ 补液治疗 临时医嘱： ​ 头颅CT 长期医嘱： ​ 一级护理 ​ 术后半流食 ​ 停用抗菌药物，有引流者延长抗菌药物使用 ​ 补液治疗 长期医嘱： ​ 术后普食 ​ 一级护理 临时医嘱： ​ 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 主要护理工作 ​ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ​ 观察引流液性状及记量 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 预防并发症护理 ​ 心理护理及基础护理 ​ 协助患者床上肢体活动 ​ 完成护理记录 ​ 进行术后宣教及用药指导 ​ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ​ 观察引流液性状及记量 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 预防并发症护理 ​ 心理护理及基础护理 ​ 协助患者床上肢体活动 ​ 完成护理记录 ​ 观察患者一般状况及神经系统功能情况 ​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ​ 遵医嘱给药并观察用药后反应 ​ 遵医嘱完成化验检查 ​ 预防并发症护理 ​ 心理护理及基础护理 ​ 协助患者床上肢体活动 ​ 完成护理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第7日 （术后第4天） 住院第8日 （术后第5天） 住院第9日 （术后第6天） 住院第10-14日 （术后第7-10天） 主要诊疗工作 ​ 临床观察神经系统功能情况 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察神经系统功能情况 ​ 切口换药，观察切口情况 ​ 完成病程记录 ​ 临床观察神经系统功能情况 ​ 查看化验结果 ​ 完成病程记录 ​ 复查头颅CT ​ 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 ​ 确定患者能否出院 ​ 向患者交代出院注意事项、复查日期 ​ 通知出院处 ​ 开出院诊断书 ​ 完成出院记录 重点医嘱 长期医嘱： ​ 普食 ​ 一级护理 长期医嘱： ​ 普食 ​ 二级护理 长期医嘱： ​ 普食 ​ 三级护理 ​ 头颅CT ​ 通知出院 主要护理工作 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能情况 ​ 预防并发症护理 ​ 心理护理及基础护理 ​ 协助患者下床活动 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能情况 ​ 预防并发症护理 ​ 心理护理及基础护理 ​ 协助患者下床活动 ​ 观察患者一般状况及切口情况 ​ 观察神经系统功能情况 ​ 预防并发症护理 ​ 心理护理及基础护理 ​ 进行出院指导 ​ 患者下床活动 ​ 完成出院指导 ​ 帮助患者办理出院手续 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名