气管恶性肿瘤临床路径（2010年版）

气管恶性肿瘤临床路径 气管恶性肿瘤临床路径 （2010年版） 一、气管肿瘤临床路径标准住院 （一）适用对象。 第一诊断为气管恶性肿瘤（ICD-10: C33） 行气管肿瘤切除术（ICD-9-CM-3:31.5）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.临床症状：常见症状包括刺激性咳嗽，痰中带血或咯血，气短和呼吸困难，声音嘶哑，以及呼吸道感染症状等。其他症状包括气管肿瘤压迫食管引起吞咽困难、颈部肿块等。 2.辅助检查：胸部平片，胸部增强CT、纤支镜检查及活检。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南－胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社) 行气管肿瘤切除+气管重建术。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10: C33气管恶性肿瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）凝血功能、血型、肝功能测定、肾功能测定、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、相关肿瘤标志物检查； （3）动脉血气、心电图； （4）纤维支气管镜＋活检（视患者耐受情况）； （5）影像学检查：胸部X线片、胸部CT增强扫描、腹部超声或CT。 2.根据患者病情，可选择的项目：超声心动图、CTPA、心肌核素扫描、Holter、24小时动态血压监测、纤维喉镜、头颈部CT扫描、食管镜（钡餐）等； 3.请麻醉科会诊决定气管插管方式，是否需要行体外循环。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。 （八）手术日为入院第≤6天。 1.麻醉方式：全身麻醉，行气管插管或行体外循环。 2.术中用药：抗菌药物。 3.手术置入物：人工修复、止血材料。 4.输血：视手术出血情况决定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。 （九）术后住院恢复应≤15天。 1.必须复查的检查项目： （1）血常规、肝功能测定、肾功能测定、电解质； （2）纤维支气管镜、胸部X线。 2.根据病情可选择胸部CT扫描。 3.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （十）出院标准。 1.病人病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、肝肾功能衰竭、吻合口瘘等并发症，需要延长治疗时间。 二、气管恶性肿瘤临床路径单 适用对象：第一诊断为气管恶性肿瘤（ICD-10: C33） 行气管肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：31.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日， 标准住院日：≤21天 时间 住院第1天 住院第2-5天 住院第1-6天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 ​ 询问病史及体格检查 ​ 完成病历书写 ​ 开化验单及检查申请单 ​ 上级医师查访与术前评估 ​ 初步确定手术方式和日期 ​ 上级医师查房 ​ 术前准备与术前评估 ​ 行术前讨论，确定手术方案（切口选择） ​ 完成相关科室会诊(麻醉) ​ 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 ​ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权同意书 ​ 向患者及家属交代围手术期注意事项 ​ 手术 ​ 术者完成手术记录 ​ 住院医师完成术后病程 ​ 上级医师查房 ​ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 ​ 长期医嘱： ​ 胸外科一级护理 ​ 普食 ​ 吸氧：血氧饱和度监测 ​ 告病重 ​ 其他医嘱 临时医嘱： ​ 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 ​ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查 ​ 动脉血气分析、心电图 ​ 胸部正侧位平片、胸部CT扫描、腹部超声（肝，胆，脾，胰，肾上腺）或CT ​ 可选择：纤支镜检查＋活检（视患者情况能否耐受）、纤维喉镜、头颈部CT扫描，食管镜（钡餐） ​ 其他医嘱 长期医嘱： ​ 应用抗菌药物 ​ 其他医嘱 临时医嘱： ​ 拟明日全麻下行气管肿瘤切除术 ​ 术前禁食水 ​ 术前晚普通灌肠 ​ 术前备皮（胸、腹、腹股沟），留置尿管，胃管 ​ 备血 ​ 术前麻醉用药 ​ 备术中抗菌药物 ​ 其他医嘱 长期医嘱： ​ 胸外科术后常规护理 ​ 特级护理 ​ 禁饮食 ​ 半卧位，颈部屈曲位 ​ 吸氧 ​ 心电、血压、手指氧饱和度监护 ​ 胸管或纵膈引流计量 ​ 持续导尿，记24小时出入量 ​ 雾化 ​ 静脉应用抗菌药物 ​ 解痉、祛痰药物（酌情） ​ 其他医嘱 临时医嘱： ​ 其他医嘱 主要护理工作 ​ 介绍病房环境、设施和设备 ​ 入院护理评估 ​ 辅助戒烟 ​ 宣教、备皮等术前准备 ​ 提醒患者术前禁食水 ​ 咳嗽训练 ​ 观察病情变化 ​ 术后心理和生活护理 ​ 保持呼吸道通畅 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第2-7天 术后第1天 住院第3-20天 （术后第2-14天） 住院第12-21天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 ​ 上级医师查房，注意病情变化 ​ 住院医师完成常规病历书写 ​ 注意引流量及颜色，酌情处理 ​ 注意生命体征及肺部呼吸音，皮下气肿 ​ 协助患者咳痰 ​ 必要时床边纤支镜吸痰 ​ 视情况拔尿管 ​ 上级医师查房 ​ 住院医师完成常规病历书写 ​ 注意生命体征及肺部呼吸音 ​ 必要时床边纤支镜吸痰 ​ 术后视病情复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖及胸片 ​ 视情况拔除引流管（胸腔，纵膈） ​ 根据术后病检确定术后治疗方案 ​ 根据切口愈合情况拆线 ​ 上级医师查房，根据症状、体温、肺部呼吸音、血常规、血生化、胸片等了解余肺复张情况 ​ 复查胸部CT，纤支镜检查，确定有无手术并发症，明确是否出院 ​ 住院医师完成出院小结、病历首页等 ​ 向患者及家属交代出院后的注意事项（近期避免颈部过度仰伸） 重 点 医 嘱 长期医嘱： ​ 胸外科一级护理 ​ 普食 ​ 半卧位，颈部屈曲位 ​ 视病情停记尿量、停吸氧、停心电监护 ​ 静脉应用抗菌药物 ​ 其他医嘱 临时医嘱： ​ 拔尿管 ​ 其他医嘱 长期医嘱： ​ 半卧位，颈部屈曲位 ​ 停胸腔（纵膈）闭式引流计量 ​ 停雾化 ​ 其他医嘱 ​ 视病情抗菌药物减量 临时医嘱： ​ 拔胸腔（纵膈）闭式引流管 ​ 切口换药 ​ 胸片、血常规、肝肾功能、电解质、血糖 ​ 其他医嘱 长期医嘱： ​ 其他医嘱 临时医嘱： ​ 血常规 ​ 血生化 ​ 胸片 ​ 切口拆线 ​ 切口换药 ​ 其他医嘱 主要护理工作 ​ 观察患者病情 ​ 术后心理与生活护理 ​ 雾化 ​ 协助患者咳痰和肢体功能锻炼 ​ 密切观察患者病情 ​ 术后心理与生活护理 ​ 协助患者咳痰和肢体功能锻炼 ​ 指导患者办理出院手续 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名