腹部刀口相关知识

术伤口不愈合/切口感染/手术伤口破裂 　 术后切口愈合不良或伤口破裂（指正在愈合的伤口或原来已经外科手术缝合的伤口重新裂开）是外科术后的常见症状，其发生概率达7%, 许多术后感染形成难愈性伤口, 创口形成脓性感染,造成经久不愈，给患者带来极大的痛苦和心理负担。 　 手术伤口愈合不良的主要原因 （1）脂肪液化。特别是切口处脂肪较多并采用电刀手术时，其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性, 同时脂肪组织内毛细血管由于凝固作用而栓塞, 使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍, 术后脂肪组织发生无菌性坏死, 形成较多渗液, 影响切口愈合。 （2）无菌性毒性反应。切口暴露时间较长, 在机械作用如挤压、钳夹等刺激下很易发生氧化分解反应, 引起无菌性毒性反应, 使脂肪组织发生液化。细菌毒力的大小, 伤口内有无血肿开口异物、局部组织和机体抵抗力的强弱、灭菌操作是否严格是切口感染的主要影响因素, 另外，切口脂肪液化处理不当亦可造成感染。 （3）全身性因素。全身状态主要包括年老体弱、恶性疾病、糖尿病、血浆蛋白低下、贫血、肝肾功能不全、围手术期使用糖皮质激素等, 均可影响切口的愈合。 ◎年龄老化：衰老是引起创伤愈合障碍的主要因素之一。老年人各组织细胞本身的再生能力已显著减弱，加之血管老化导致血液供应减少。同时，随着年龄的增长，组织的成纤维细胞的细胞周期明显延长，致使愈合延迟、甚至不愈合，对伤口的机械性强化的过程也显著迟缓。 ◎营养低下：严重的蛋白质缺乏可使组织细胞再生不良或缓慢，尤其当含硫氨酸（如蛋氨酸）缺乏时，常导致伤口组织细胞生长障碍，肉芽组织形成不良，成纤维细胞无法成熟为纤维细胞，胶原纤维的合成减少。维生素缺乏的影响更大，如维生素C缺乏虽不影响成纤维细胞的再生，但使其合成胶原的功能发生障碍（包括脯氨酸的羟化障碍），且影响其转化为纤维细胞，使其瘢痕形成少，抗拉力强度弱；维生素A1 、B2和B6的缺乏则导致纤维化不良；全身和局部锌含量降低也致愈合迟缓。 ◎用药不当：大剂量肾上腺皮质激素能明显抑制新生毛细血管的形成、成纤维细胞的增生及胶原合成，并加速胶原纤维的分解，致使愈合不良；青霉胺也有类似作用，并减弱其抗拉力强度，系因其能与胶原a－肽链上的醛基结合，干扰胶原分子内和分子间的交联形成，致使胶原纤维失去稳定性，加速胶原纤维的分解吸收。 （4）局部因素：局部因素主要有感染及异物，局部血循环不良（局部营养供应不良）及神经支配受损，这些产生的根本原因跟医生无菌操作技术、术中缝合技术、止血不彻底、电刀使用不当等有关。 ◎感染与异物：伤口感染十分多见，并易致化脓，据称仅需100个细菌就足以造成皮下脓肿。感染后深出物很多，可加大伤口局部张力，每致伤口哆开甚至破裂（包括正在愈合及已缝合的伤口），尤其化脓菌产生的一些霉素及酶类可引起细胞坏死，胶原纤维和胶原溶解，从而加重组织损伤，防碍愈合。 ◎局部血循环不良：良好的局部血液循环既保证所需的营养和氧，也有利于坏死物质的吸收、运输和控制局部感染。反之，则影响组织细胞再生修复，延滞愈合，特别对于一些特殊部位的刀口，药物作用及营养输送很难到过伤口。 ◎神经支配受损：植物神经受损时可致局部血液供应发生障碍，影响组织细胞再生。麻内性皮肤溃疡长期不愈，即系因神经受累所致。 　 治疗：　 轻度切口愈合不良者,一旦术后3天左右发现腹壁切口红肿、硬结、渗液，需要： （1）及时应用频谱仪照射, 每天2 次, 每次30分钟，对渗液较多或切口裂开者拆除切口缝线、清创、引流。 （2）用熊氏再生膏外涂（或者也可不用），拔脓排毒，使肉芽新鲜，脓液排出。 （3）肉芽新鲜后，对裂开伤口≤3 cm 者, 用胶布剪成蝶形, 行牵拉伤口, 尽可能不留缝隙, 3～ 4 d 去除胶布, 裂口均能完全愈合。对伤口> 3 cm 或完全裂开者, 在局麻或硬外麻下行清创伤口, 用7号丝线行全层缝合,针距1.5～2 cm , 彻底关闭死腔,术后加强抗感染； 对于严重的切口愈合不良者或者长达1个月到10年以上仍未愈合的患者，根据情况的不同，具体的方案有所差异，总的方案是： （1）用熊氏再生膏恢复用药不当或者经久不愈合造成的深层组织坏死，修复内部组织。通常需要用药7－15天，视情况不同而异。 （2）待伤口变得类似正常新鲜伤口时，根据伤口长度及肉芽生长情况做下一步处理。 （3）处理后继续使用熊氏再生膏促进伤口微循环，提供伤口局部的营养，刺激生长因子的产生，从而进行原位性病理性再生，最终修复伤口，伤口完全愈合。 （4）对于使用熊氏再生膏之前已经有肉芽组织高于正常组织的情况，待伤口愈合后再进行疤痕治疗处理或者整形手术进行表皮美容。如果使用熊氏再生膏之前没有肉芽组织高于基体组织的情况，愈合后不会留疤痕。 子宫肌瘤术后为促进刀口愈合、预防感染也可应用微波热疗。 三、疗程 恶性肿瘤：应每10次为一疗程，每周每个部位治疗1~2次，每次40分钟。疗程间应休息一周。 良性疾患：应以4~6次为一疗程，每周每个部位可做2~3次，每次20~30分钟。 手术切口部位感染（Surgical site infection，SSI）是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10%及以上，影响医疗服务质量和患者的预后。国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量。我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染。SSI也是妇科肿瘤临床常见的手术并发症，应该引起重视。 一、外科切口的分类 外科切口分为清洁、清洁污染、污染、感染四类，如表34-1所示。　 二、外科手术部位感染（SSI）的定义和分类 外科手术切口感染分为切口浅部感染、切口深部感染和器官间隙感染。 （一）切口浅层组织的SSI 感染发生在手术后30天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织，并符合下列条件之一。 1. 切口浅层组织有化脓性液体。 2. 从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。 3. 至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛或触痛、局部肿胀、发红或发热。除非切口培养阴性，外科医生因故将切口浅层组织打开。 4. 外科医生或会诊的内科医生诊断为切口浅层组织的SSI。 下列所述不列入切口浅层组织的SSI： 1. 针眼处脓肿（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 2. 外阴切开术或新生儿包皮环切术部位感染。 3. 感染的烧伤伤口。 4. 延伸至筋膜或肌层的切口SSI（见切口深部组织的SSI）。 注：外阴切开术和包皮环切术部位感染以及烧伤伤口感染有专门的标准。 （二）切口深部组织的SSI 感染发生在手术后30天以内（无植入物）或1年以内（有植入物），感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织（如筋膜和肌层）。并符合下列条件之一： 1. 来自切口深部组织的化脓性引流，而不是来自手术部位的器官/腔隙部分。 2. 切口深部组织自然裂开或因故由外科医生打开。同时病人具有下列症状或体征之一：发热（＞38℃）；局部疼痛或肿胀；除非培养阴性。 3. 经直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现切口深部组织脓肿或其他感染证据。 4. 外科医生或会诊的内科医生诊断为切口深部组织的SSI。 注：①同时涉及切口浅层和深层组织的感染为切口深部组织的SSI；②引流经切口的器官/腔隙SSI称为切口深部组织的SSI。 （三）器官/腔隙SSI 感染发生在手术30天内（无植入物）或发生在1年内（有植入物），且感染与手术有关，感染涉及除手术过程中的切口、打开过或操作过的部位以外的任何解剖学部位。此外符合下列条件之一： 1. 经切口植入器官/腔隙的引流管中有化脓性引流液体。 2. 从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出病原体。 3. 经直接检查，再度手术或组织病理学或放射检查发现有脓肿或感染的其他证据。 4. 外科医生或会诊的内科医生诊断为器官腔隙SSI。 三、外科手术部位感染的预防 外科手术部位感染的预防措施分为手术前，手术中和手术后，以下分述之。 手术前： （一）病人的准备 1. 择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行择期手术。 2. 不要去除毛发，除非毛发在手术切口部位或在周围，对手术有干扰。 3. 如果需要去除毛发，在当天手术去除，最好使用电动发剪。 4. 充分控制所有糖尿病病人的血糖水平，尤其避免术前高血糖。 5. 鼓励戒烟。指导病人在选择性手术前至少30天戒烟。 6. 对外科病人禁给必要的血制品不能防止SSI。 7. 至少在手术前晚上，要求病人淋浴或浸浴。 8. 在手术消毒前，彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。 9. 用适当的杀菌剂消毒皮肤，如碘伏。 10. 切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大。消毒区域应足够大以备延长切口或做新切口或放置引流。 11. 术前住院时间应尽可能短，但须允许对病人进行足够的术前准备。 12. 应尽可能通过七天以上的肠外或肠内营养支持纠正营养不良。（T） （二）手术组成员的手/前臂的消毒 1. 保持短指甲，不要戴假指甲。 2. 用适当的消毒剂进行至少2-5分钟的术前洗刷，洗刷范围为手和前臂达肘上。 3. 在外科洗刷后，保持手上抬并离开身体（肘部处于屈曲位）以使水从指尖流向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手术衣，戴上无菌手套。 4. 在一天的第一次外科洗手前，清洁每个手指甲下污垢。 5. 手部和前臂不要佩带珠宝。 （三）已感染的或细菌定植的外科人员的处理 1. 有可传染的感染性疾病症状和体征的外科人员，应向有关部门报告。 2. 制定有关措施，明确有关部门的责任与权利，确保患感染性疾病的工作人员暂停工作并在疾病治愈后恢复工作。 3. 对工作人员的感染部位获取标本进行培养，排除从工作中来源。 4. 除非通过流行病学证实SSI与细菌定植有关，不要常规除外被金葡菌或A族链球菌定植（鼻、手或身体其他部位）的外科人员。 （四）预防性应用抗感染药物 1. 仅在需要时才预防性使用抗感染药物。应根据各手术合并手术部位感染的常见致病菌选择抗感染药物。 2. 应在术前两小时以内静脉使用抗感染药物，使用的剂量应确保血液和组织中的浓度高于常见致病菌的MIC。手术过程中直至手术结束后数小时，应保持血和组织中抗感染药物的有效浓度。应尽量使用半衰期长的抗感染药物。使用半衰期短的药物，手术长于半衰期的，还应加用一次药物。 3. 择期结直肠手术前两天用泻药和灌肠剂进行机械性肠道准备。在手术前每天分次口服非吸收性口服抗生素。 4. 对于高危剖宫产术，在脐带钳夹后立即应用预防性抗生素。 5. 不要常规应用万古霉素作为预防性抗生素。 目前对术前使用抗生素最佳时间标准意见： 1. 术前抗生素的使用应该可以达到在第一次切口前切口部位一定的血清抗生素浓度以及相应的在组织中的浓度。 2. 这个浓度应该能保持在一定的合理水平直至伤口被关闭。 3. 该抗生素在规定的时间段内（＜24小时）可以被重复使用。 4. 抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时。 手术中： （一）通风 1. 在手术室中保持正压通风，尽可能包括走廊和邻近区域。 2. 保持最少每小时15次空气交换，至少3次是新鲜空气。 3. 尽可能通过适当的滤器过滤所有空气，再循环和更新。 4. 从天花板引进所有空气，靠近地板排出。 5. 不要用紫外线在手术室照射来预防SSI。 6. 除非运送仪器、工作人员和病人通过，应保持手术室门关闭。 7. 实施矫形移植手术的手术室须用超洁净空气。 8. 限制进入手术室的工作人员数目，最好仅为必要的工作人员。 （二）清洁和消毒环境表面 1. 手术室地面、墙面、仪器表面有血或其他体液污染物时，在下次手术前用认可的医院消毒剂清洁受影响的区域。 2. 在污染的或污秽切口手术后不要实施特殊的清洁切口手术，应关闭手术室进行消毒。 3. 在手术室入口处或各个手术室不要使用黏性蹭鞋垫来控制感染。 4. 用认可的医院消毒剂在每天最后的手术后或晚上对地板进行消毒。 （三）微生物学取样 不需要常规进行手术室环境取样。对手术室环境表面或空气进行微生物学取样只是作为流行病学调查的一部分。 （四）外科器械的灭菌 1. 按照已经发表的指南对外科器械进行灭菌。 2. 仅在病人治疗物品需立即使用时才进行闪蒸灭菌（术中无意跌落的需要再灭菌的器械）。 （五）外科的穿衣和铺单 1. 如果手术开始或正在进行中，或无菌的器械已经暴露，当进入手术室时，须戴上盖住嘴和鼻的外科口罩。在手术全程均需戴口罩。 2. 当进入手术室时须戴上能够盖住头部和面部毛发的清洁帽子或兜帽。 3. 不要靠穿鞋套来预防SSI。 4. 外科手术组成员刷洗后，在穿上手术衣后再戴上手套。 5. 使用在潮湿时也能够起屏障作用的外科手术衣和巾单（换言之，材料须能防止液体渗透）。 6. 当有可见的灰尘、污染和/或被血或其他潜在感染性物质渗透后，须及时更换洗手衣。 7. 在何处如何洗涤洗手衣无推荐意见，限定洗手衣在手术室内穿着，当到手术室外须穿衣盖住洗手衣。 （六）无菌术和外科技术 1. 在放置血管内装置（如中心静脉导管）、脊髓和硬膜外麻醉导管，或在配制和给予静脉药物时必须坚持无菌原则。 2. 安装无菌装置和配制无菌溶液须在使用前即配即用。 3. 轻柔的对待组织，保持有效的止血，尽可能减少失活组织和异物（如缝线、焦化组织、坏死碎屑），在手术部位消灭死腔。 4. 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭皮下组织各层。对清洁污染、污染和污秽伤口，最好使用可吸收缝线缝闭切口。 5. 如果外科医生认为外科部位严重污染（Ⅲ级和Ⅳ级）时，可延期缝合皮肤或敞开切口待二期缝合。 6. 引流须从远离手术切口的另外部位戳口放置引流并尽早拔除引流。 术后伤口护理： 1. 用灭菌敷料保护术后切口24～48小时，这样切口可以达到初步愈合。 2. 在更换敷料前后、与任何外科手术部位接触后均须洗手。 3. 当更换切口敷料时，须注意无菌操作。 4. 教育病人和家属认识适当的伤口护理，SSI的体征，并报告这些体征。 四、预防监测（Prevention/Surveillance） 严密监视并报告伤口感染率是降低伤口感染率最好的方法。在文献报道中，对伤口的研究分析发现，经过严密监视清洁伤口感染率从2.6%可减少到0.6%，后经大量研究证实了这一结果。其方法有： 1. 术后1周内严密监视伤口变化； 2. 直接检查伤口或根据病人体征询问了解术后伤口反应； 3. 伤口流出物很重要，应观察了解流出物的性质； 4. 门诊病人要考虑到伤口是否合并感染，严防术后伤口感染的重要性与住院病人相同； 5. 手术应分类，按外科手术分类可以监测手术是否发生感染的可能性； 6. 区分伤口感染率的类型及标准； 7. 估计外科手术特殊伤口感染率，编号记录在案。伤口感染的原因众多，必须严格控制，区分类型，并积极进行预防处理。 五、小结 预防SSI有效干预方法： 1. 维持结肠直肠手术患者的正常体温。 2. 血糖控制。 3. 根据指南使用预防性抗菌药物。 4. 正确脱毛方法。 5. 严格手术消毒消毒，注重手术室的管理，正确的无菌概念。 6. 缩短术前住院时间。 7. 强化严密监视并报告伤口感染率的制度，向公众报告SSI率。 其中：①预防性用抗生素；②皮肤消毒；③伤口处理是预防SSI中心环节。 （沈 铿） ◎ 参考文献 1. Gooding AM，BASTINGJ F，Peterson BM，et al.Safety and eficacy of intrae-nous immunoglobulin prophylaxis in pediatric head trauma patients：a dou-ble blind controlled trial［J］.J Crit Care，1993，8：212～213 2. Mangram AJ，HoranTC，PearsonML，et al.Guideline Prevention of Surgi-cal Site Infection，1999.Centers for Disease Control and Prevention（CDC）Hospital Infection Control Practice Advisory Committee［J］.Am J Infect Control，1999，27：97～132 3. Lark RL，VanderHyde K，Deeb GM，et al.An outbreak of coagulase negative staphylococcal surgical site infections following aortic valve replacement［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2001，22：618～623 4. Shan YS，Hsu HP，Hsieh YH，et al.Significance of intraoperative peritoneal culture of fungus in perforated peptic ulcer［J］.Br J Surg，2003，90：1215～1219 文章来源：http://blog.sina.com.cn/s/blog_4aae6b7a010085wl.html 预防手术部位感染CDC指南 预防手术部位感染CDC指南 华中科技大学同济医学院附属同济医院 申正义 美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)于1999年汇集众多专家学者心血,参考497篇优秀论文,针对手术部位感染(Surgical site infections, SSI),制定了新的预防指南, 第一部份 手术部位感染概述 第二部份 手术部位感染预防的建议 适合外科医师,护士,感染管理人员,麻醉医师,流行病学家等使用. 第一部份 手术部位感染概述 美国1986年～1996年有593,344次手术通报到NNIS,发生15,523次SSI(2.6%),2/3局限于伤口,1/3波及器官与腔隙.无法降低SSI的发病率与病死率,其原因可能是: 抗药细菌的增加; 老年人并多种夹杂症接受手术增加; 移植及植入物手术增加. 微生物学 2 - 脆弱拟杆菌 2 - 其他革兰阳性需氧菌 2 - D群链球菌(非肠球菌) 3 2 白念珠菌 3 3 其他链球菌 3 3 肺炎克雷伯菌 3 4 奇异变形杆菌 7 8 肠杆菌属 8 8 铜绿假单胞菌 8 10 大肠埃希菌 12 13 肠球菌 14 12 凝固酶阴性葡萄球菌 20 17 金黄色葡萄球菌 (17,671株) (16,727株) 1990～1996 1986～1989 致病菌 分离率(%) SSIs致病菌分布(NNIS 1986～1996) 不包括菌种分离百分比少于2%者 刷手时间长短,皮肤消毒,手术前剃毛,抗菌剂洗澡,手术时间长短,预防性抗生素的使用,手术室空调,器械灭菌不完全,手术部位有异物植入,放置引流管,手术技术(止血效果不佳,死腔形成,组织创伤) 手术 年龄,营养状况,糖尿病,抽烟,肥胖, 远处感染灶,有微生物移生,免疫反应改变,术前住院日数 病人 危险因素 类别 影响手术部位感染的危险因素 危险因素 与宿主相关的因素 很可能 鼻腔金葡菌定植 可能 类固醇 可能 糖尿病 很可能 吸烟 非危险 性别 非危险 种族 很可能 术前住院日数 很可能 营养 确实 远隔感染灶 确实 肥胖 确实 年龄 与外科手术相关的因素 非危险 两把手术刀 可能 引流 可能 急诊手术 可能 术前抗菌浴 可能 输血 很可能 手术室卫生学管理 很可能 组织损伤 很可能 异物 确实 手术类型 确实 器械灭菌 确实 手术持续时间 确实 抗生素预防性应用 确实 术前备皮 手术部位感染的定义 (1) 手术后30天内发生的感染,感染只包括皮肤及皮下组织,至少有下列任一项: 1,无论有无微生物培养结果,表浅切口部位有脓性分泌物. 2,无菌技术取得表浅切口部位的体液或组织,培养分离出微生物. 3,至少需有以下症状或体征的任一项:疼痛或压痛,局部肿胀, 红,热且手术医师有意打开表浅切口手术部位,除非切口部位微 生物培养为阴性. 4,手术医师或主治医师诊断为表浅切口手术部位感染. 表浅手术切口感染 手术部位感染的定义(2) 下列情况不作为手术部位感染: 1,缝线处有轻微发炎及分泌物. 2,会阴切口部位或新生儿包皮环切部位的感染. 3,烫伤伤口感染. 4,延伸至筋膜的切口手术部位感染(见深部切口感染) 附注:有特别的定义适用于会阴切开,包皮环切及烫伤伤口感染. 表浅手术切口感染 手术部位感染的定义 (3) 若没有植入物的手术,其手术后30天内发生的感染,若有植入物的手术,手术后一年内发生的感染,感染包括切口部位深部组织(如筋膜及肌肉).且至少有下列任一项: 1,从深部切口处有脓性分泌物,而非由器官或腔隙部位流出. 2,自行裂开或手术医师有意打开的深切口,如患处微生物培养为 阴性,则至少有以下征之一:发烧(>38℃),局部疼痛或压 痛. 3,由直接检查,再次手术,病理切片或放射线检查发现深部有脓 或其他感染证据. 4,手术医师或主治医师诊断为深部切口感染. 深部手术切口感染 手术部位感染的定义(4) 若没有置入物的手术,术后30天内发生感染,若有置入物的手术,术后一年内发生的感染,且感染包括在手术中身体打开或被处理的任一部份(如器官或腔隙),切口除外,且至少有下列任一项: 1,经由穿刺皮肤伤口**/进入器官/腔隙所放置的引流管,引流 出脓性分泌物. 2,以无菌技术取得器官/腔隙的体液或组织,培养且分离出微生 物. 3,由直接检查,再次手术,病理切片或放射线检查发现器官/腔 隙有脓或其他感染证据. 器官/腔隙手术部位感染 器官/腔隙手术感染特定部位之分类 动静脉感染(Arterial or venous infection) 乳房脓疡或乳腺炎(Breast abscess or mastitis) 椎间盘间隙(Disc space) 耳朶乳突炎(Ear, mastoid) 心内膜炎(Endocarditis) 子宫内膜炎(Endometritis) 结膜炎以外的眼睛部位感染(Eye, other than conjunctivitis) 肠胃道感染(Gastrointestinal tract) 腹腔内感染(Intraabdominal, not specified elsewhere) 颅内感染,脑脓疡或硬脑膜感染(Intracranial, brain abscess or dura) 关节或滑囊(Joint or bursa) 器官/腔隙手术感染特定部位之分类 纵膈炎(Mediastinitis) 脑膜炎或脑室炎(Meningitis or ventriculitis) 心肌炎或心包膜炎(Myocarditis or pericarditis) 口腔(口,舌头,或齿龈)Oral cavity 9mouth, tongue, or gums) 骨髓炎(Osteomyelitis) 其他下呼吸道感染(例如:脓疡或脓胸)(Other infection of lower respiratory tract e.g. abscess or empyema) 男性或女性生殖道感染(Other male or female reproductive tract) 鼻窦炎(Sinusitis) 无脑膜炎之脊柱脓肿(Spinal abscess without meningitiis) 上呼吸道感染(Upper respiratory tract) 阴道穹隆(Vaginal cuff) 手术种类,可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料(1) 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌;链球菌;革兰阴性杆菌 眼科手术 有限的资料:常见应用于发炎 的部分切除术,玻璃体摘除 术,巩膜扣带术 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌 乳腺手术 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌 心脏手术 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌 所有放置移植物,假体或植入物手术 很可能的致病菌*,** 手术种类 手术种类,可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料(2) 革兰阴杆菌;厌氧菌 阑尾切除术 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌 血管手术 肺炎链球菌;革兰阴性杆菌 胸廓切开术(叶切除术,肺切除术,楔形切除其他的非心的纵膈手术),闭性胸廓造影术 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌 非心脏的胸廓切开手术: 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌;革兰阴性杆菌 矫形外科手术: 全关节置换 闭合性骨折/应用钉,骨析,其 他的内固定器械没有置入物的 功能性修复创伤 很可能的致病菌*,** 手术种类 手术种类,可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料(3) 很可能的致病菌*,** 手术种类 革兰阴性杆菌 泌尿科手术 革兰阴性杆菌;肠球菌;B群链球菌;厌氧菌 产科和妇产手术 金葡萄;链球菌;口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 头和颈手术(主要操作为通过口咽粘膜切开) 革兰阴性杆菌;链球菌;口咽部厌氧菌(如消化链球菌 胃十二指肠手术) 革兰阴性杆菌,厌氧菌 结肠直肠手术 革兰阴性杆菌;厌氧菌 胆道手术 *包括内源性及外源性菌种 **所有手术部位感染,葡萄球菌皆为可能之菌种 第二部份 手术部位感染预防的建议 Ⅰ类 包括IA和IB,由HICPAC及外科,感染病科,感染控制专家判定为有效.属强烈建议,为所有医疗机构所采用.这两项建议的不同点只是科学证据的支持强度不同. Ⅱ类 科学数据比Ⅰ类较少,属于建议执行. 不建议 尚有争议 联邦政府的规定以星号为标志 *. 1,病人准备 ⑴及早发现及治愈远离手术部位的感染.(IA) ⑵除非影响手术,不需去除毛发.(IA) ⑶如需去除毛发,须在术前短时间内进行,最好 用电剪.(IA) 手术前 备皮与感染 感染发生率(%) 20 术前24h以上备皮 7.1 术前24h内备皮 4.0 术前一晚剪毛 1.8 术前短时间剪毛 3.1 术前短时间备皮 0.6 不备皮或脱毛剂备皮 5.6 剃刀备皮 ⑷糖尿病患者,术前应尽量控制血糖浓度.(IB) ⑸至少术前30天停止吸烟.(IB) ⑹不要限制必需应用的血液制品.(IB) ⑺在术前一晚使用抗菌剂淋浴或洗澡.(IB) ⑻皮肤消毒前,要彻底清洗切口及周围污垢.(IB) ⑼选用适当的抗菌剂消毒皮肤.(IB) ⑽以手术部位为中心向外作环状消毒.范围须足够大 (II) ⑾尽可能缩短术前住院日数.(II) ⑿术前减少或停用类固醇药.(有争议) ⒀为预防手术部位感染,增加病人营养.(有争议) ⒁术前用mupirocin涂抹鼻腔预防手术部位感染. (有争议) ⒂增加伤口供氧预防手术部位感染.(有争议) 2,手术小组成员手与前臂的消毒 ⑴剪短指甲,不戴假指甲.(IB) ⑵术前用适当的消毒剂,擦洗(或刷手)至少2～5分钟,且擦洗部位包括手,前臂,上达肘部.(IB) ⑶手及前臂擦洗后,手向上远离身体,用无菌毛巾擦干后,穿无菌手术衣及戴手套.(IB) ⑷每天第一次刷手,应特别注意指甲下及指缝 污垢.(II) ⑸手或臂部勿戴任何珠宝饰物.(II) ⑹不推荐使用指甲油.(有争议) 3,有感染或定植菌的手术小组成员的处理 ⑴教育手术组成员,一旦出现感染征象,应报告主管.(IB) ⑵要有一个好政策: (IB) ①及时报告病情; ②停止工作; ③治愈后恢复工作; ④由谁来完成. ⑶组员有皮肤病时,应停止上班,直到确定不是感 染病或接受适当治疗感染已治愈.(IB) ⑷即使鼻腔,手或身体其他部位有金葡菌或A型链 球菌定植,不需停止上班,除非与医疗机构中流 行的菌株有关.(IB) ⑴在有指征时才预防性应用.根据某种手术引起感染的常见致病菌选择抗生素.(IA) ⑵经静脉途径预防性给药.在切开组织时药物在血浆与组织中达到杀菌浓度,在整个手术过程中及切口缝合后数小时保持此浓度.(IA) 4,预防性应用抗生素 ⑶选择性结肠直肠手术前,在上述的基础上要进 行灌肠及口服泻药,术前一天分次给予 不吸收 口服抗生素.(IA) ⑷剖妇产术,夹住脐带后,立即给予预防性抗生素. (IA) ⑸勿以vancomycin作常规的预防性抗生素.(IB) 应遵循四项原则: ①临床实践证明能降低感染率的手术; ②抗生素应为安全,价廉的杀菌剂,对手术中可 能的污染菌应十分有效; ③切开皮肤时,抗生素在血液及组织有足够的杀 菌浓度; ④整个手术过程均应保持抗生素的治疗剂量. 清洁手术 只有在植入物手术及心脏,血管,脑部等手术才需使用抗生素,乳房手术也有人建议使用; 清洁-污染手术 需要术前预防性抗生素; 污染,脏手术 需要治疗性应用抗生素; 头孢菌素类的研究最透彻: ①头孢唑啉应用最广泛,被认为是清洁手术的首选. ②涉及大肠的手术需要抗厌氧菌能力的头孢西丁,若不能使用头孢菌素,氨曲南,可林霉素,甲硝唑等可取代.氨基糖苷类少用. ③不推荐万古霉素作常规用药,除非MRSA,MRCNS流行. 1,通风 ⑴手术室中通风应保持正压,防止走廊和附近空气进入.(IB) ⑵手术室的换气应每小时有15次,至少3次新鲜空气.(IB) ⑶无论是再循环或新鲜空气,必须选择适当的过滤网.(IB) ⑷入风口应于天花板,出风口应接近地面.(IB) 手术中 ⑸手术室内不需要使用紫外线照射预防手术部位 感染.(IB) ⑹除手术器材,工作人员及病人通过,手术室门 应关闭.(IB) ⑺对进行骨科植入物手术,其换气须使用"超洁净 空气".(II) ⑻手术进行中应限制人员进出.(II) ⑴手术过程中,环境或设备被血液或体液污染,在下一台手术前应以EPA(环境保护机构)认可的医院消毒剂消毒污染部位(IB,*) ⑵在污染或脏伤口手术后,并不需要特别的清洁或关闭手术室.(IB) 2,环境表面的清洁与消毒 ⑶手术间入口处,不须使用蹭鞋垫.(IB) ⑷每天最后一台手术结束,应以EPA核准的医 院消毒剂,采用湿式吸尘打扫地面.(II) ⑸每台手术之间,环境表面或设备,若无遭到 污染,不推荐消毒剂擦试.(有争议) 3,细菌培养 无需常规性环境细菌监测,只在开展流行病学调查时才进行环境或空气细菌培养.(IB) 4,外科器械灭菌 ⑴手术器械的灭菌要依据已公布的指南进行.(IB) ⑵快速灭菌法只紧急时使用(如器械掉落时的再处理). (IB) 5,手术衣及布料灭菌 ⑴手术准备开始或正在进行,无菌器械包已打开,任何进入手术室人员均需戴上口罩并完全覆盖口鼻,整个手术过程中均需戴着.(IB,*) ⑵进入手术室前帽子口罩要盖住所有头发和脸部.(IB,*) ⑶不要穿鞋套预防手术部位感染.(IB,*) ⑷穿上灭菌手术衣后,戴上灭菌手套.(IB,*) ⑸使用防水效果好的手术衣或手术袍,其原料需可 防止液体渗透.(IB) ⑹当刷手衣明显污染,和(或)遭受血液或其他感 染性物质渗透污染时,应立即更换.(IB,*) ⑺限制刷手衣只在手术室内穿或离开手术室时需加 穿外出服.(有争议) 6,无菌技术与手术技术 ⑴放置静脉导管,脊髓或硬膜外麻醉导管插入,静脉注射药物时,应遵守无菌技术原则.(IA) ⑵无菌用物及溶液应在即将使用时才准备.(II) ⑶有效止血,减少组织伤害或异物产生(如缝线, 焦痂和组织坏死碎屑等),减少手术部位死腔, 手术动作要轻柔.(IB) ⑷伤口严重污染时应延缓伤口缝合.(IB) ⑸如果需要引流,在伤口附近另作切口置入引流管 ,采用闭合式引流,及早取出引流管.(IB) 手术后伤口护理 1,切口缝合24～48h内盖上灭菌敷料.(IB) 2,更换敷料及接触手术伤口部位,需彻底洗手.(IB) 3,使用无菌技术更换敷料.(II) 4,教导病人及家属保护切口方法及切口感染的征象,且需告知医护人员.(II) 5,缝合的伤口超过48h后是否需用敷料覆盖,对未覆盖的切口患者淋浴或洗澡的时间无建议.(有争议) 手术后伤口的监测 1,对门诊手术患者,仍依据CDC手术部位感染的定义 进行判断.(IB) 2,住院病人(包括再次住院病人)手术部位感染的 发现,采用直接观察或间接检查或联合两种方法 监测.(IB) 3,对某些手术(如冠状动脉移植术),病人出院 后手术部位伤口感染的监测,可以使用能获得 有效资源及所需数据的方法能来取得.(II) 4,门诊手术部位感染的病例,也使用能获得有效 资源及所需数据的方法来发现.(IB) 5,手术完成后需立刻作伤口分类,指定一位手术 组人员完成.(II) 6,对每一例手术病人进行监测时,记录手术部 位感染的有关危险因素(如伤口分类,麻醉种 类和手术时间).(IB) 7,根据手术部位感染增加有关的变量(如NNIS危险指数),定期统计特定手术的感染率.(IB) 8,将手术部位感染率的正确分析,报告给手术小组成员,由病例的多少及不断的质量改进来确定报告次数及格式.(IB) 9,感染控制委员会是否针对外科医师作个别的感染率分析,没有建议.(有争议) 预防手术部位感染WHO措施(2002) 已证明有效 未证明有效 手术技巧 熏蒸消毒 清洁的手术环境 术前剃毛 手术人员装束 术前住院天数 术前淋浴 抗生素预防 无菌技术 术后伤口监测