经内镜胆管支架置入术临床路径（2011年版）

经内镜胆管支架置入术临床路径 经内镜胆管支架置入术临床路径 （2011年版） 一、经内镜胆管支架置入术临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-10：K83.1）。 行内镜胆管支架置入术（ICD-9-CM-3:51.87）。 （二）诊断依据。 根据《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年，第二版）和《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年，第12版）。 1.病史及体格检查。 2.实验室检查提示梗阻性黄疸，或GGT和ALP升高，或肿瘤标记物（如CA19-9、CA242和CEA）升高。 3.影像学检查（B超、CT或MRI）提示: （1）胆管狭窄（包括良性和恶性狭窄）； （2）肝内外胆管充盈缺损（结石、胆管癌）； （3）壶腹周围占位，肝内外胆管扩张（壶腹癌、十二指肠乳头癌和胰头癌）。 （三）治疗的选择。 根据《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年，第二版）和《美国消化内镜学会关于内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）对胆管和胰腺疾病诊治的指南》（Gastrointestinal Endoscopy，2005，62(1):1–8）。 1.患者情况不适合、不耐受外科手术治疗或存在外科手术治疗禁忌症。 2.患者本人及家属有内镜下介入治疗的意愿。 3.年龄<65岁，且无其他重要脏器功能障碍者。 4.能耐受ERCP操作且无相关禁忌症。 5.无碘过敏。 （四）标准住院日为7–10日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K83.1胆管狭窄、梗阻、闭塞疾病编码。 2.实验室检查符合梗阻性黄疸或GGT和ALP升高。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查需2–3天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎，HIV，梅毒）、肿瘤标记物筛查（如CEA,CA19–9,CA242）； （3）胸片、心电图、腹部B超； （4）碘过敏试验； （5）患者家属签署经内镜胆管支架置入术知情同意书。 2.根据病情必要时行腹部CT或MRI（MRCP）。 3.抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用5天。 （七）治疗开始于明确诊断第1–2天。 （八）治疗方案与药物选择。 1.碘过敏试验阴性者，使用泛影葡胺造影；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 2.操作前常规应用镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。 3.必要时静脉或全身麻醉。 4.根据病变情况选择合适的胆道支架，必要时胆道支架置入前进行乳头括约肌切开或扩张。 5.术后密切监测血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶，根据病情选择使用覆盖G－杆菌和厌氧菌的广谱抗生素。必要时腹部平片或上腹部CT检查。 （九）出院标准。 1.经治疗后患者症状、体征好转，胆红素水平明显下降，其他常规检验指标基本正常。 2.无操作相关并发症。 （十）变异及原因。 1.出现操作相关并发症（如注射性/ERCP）胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）进入其他相应路径。 2.如年龄>65岁，且伴有其他重要脏器功能障碍进入相应路径。 3.经内镜胆管支架置入术操作失败则退出该路径。 二、经内镜胆管支架置入术临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-10：K83.1） 行内镜胆管支架置入术（ICD-9-CM-3:51.87） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10 天 日期 住院第1天 住院第2–3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 初步确定诊断 □ 对症支持治疗 □ 向患者及家属告知病情及其注意事项 □ 完善ERCP术前准备 □ 抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用5天 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 追查入院检查结果 □ 根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否需要完善进一步检查和合并其他疾病 □ 继续对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 □ 患者家属签署经内镜胆管支架置入术同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 低脂普食 □ 对症支持治疗 □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标检查、肿瘤标记物筛查 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 其他医嘱 长期医嘱： □ 继续对症支持治疗 □ 根据检查结果调整治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 必要时腹部CT或MRI（MRCP） □ 必要时复查胆红素 □ 碘过敏试验 □ 其他医嘱 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 观察患者病情变化 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3–4天 （经内镜胆管支架置入术当日） 住院第4–5天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 根据检查结果，明确诊断和适应症 □ ERCP及经内镜胆管支架置入术 □ 术中根据病情确定是否需要心电、血氧及血压监测 □ 术后严密观察患者病情变化 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房 □ 术后继续严密观察患者病情变化 □ 根据检查结果判断是否出现并发症 □ 出现并发症应转入其他路径 □ 根据检查结果调整术后治疗 □ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 禁食水 □ 特级护理 □ 静脉输液支持治疗 □ 根据病情确定是否应用抗生素 □ 根据病情确定是否应用生长抑素及其类似物 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 必要时复查血常规 □ 必要时复查胆红素、胆管酶 □ 术后即刻、2小时、6小时和24小时监测淀粉酶和脂肪酶（有条件），必要时再次复查 □ 必要时立位腹平片或腹部CT检查 □ 对症支持 □ 其他医嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 根据病情由禁食水向清流食过渡 □ 根据病情确定是否继续应用抗生素 □ 根据病情确定是否停用生长抑素及其类似物 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查肝肾功能、电解质 □ 复查淀粉酶和脂肪酶 □ 对症支持 □ 其他医嘱 主要 护理 工作 □ ERCP术后护理常规 □ 术后严密观察患者病情变化 □ 继续严密观察患者病情变化 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第5–9天 出院日 （住院第7–10天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 根据检查结果继续调整术后治疗 □ 根据检查结果判断治疗是否有效，是否可以出院或进行其他进一步治疗 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房，进行评估，确定病情缓解情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院#书#等 □ 向患者交代出院后的注意事项如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 根据病情由清流食逐渐向正常饮食过渡 □ 根据病情确定是否停用静脉输液支持治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查肝肾功能、电解质 □ 复查胆红素和胆管酶 □ 复查淀粉酶和脂肪酶 □ 对症支持 □ 其他医嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 定期监测胆红素和胆管酶 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名