下咽癌临床路径（2011年版）

下咽癌临床路径 下咽癌临床路径 （2011年版） 一、下咽癌临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为下咽癌（ICD-10：C13）。 行下咽切除术、下咽加喉部分或喉全切除术(ICD-9-CM-3:29.33/30.2-30.4)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状：咽异物感、咽痛、吞咽困难、颈部包块等。 2.体征：下咽部新生物。 3.辅助检查：喉镜，梨状窝及食道钡剂造影，食道镜，增强CT或MRI检查提示下咽部占位病变。 4.病理组织学活检明确诊断。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.保留喉功能下咽癌切除术：T1、T2下咽癌，有保喉意愿、肿瘤条件允许。 2.下咽及全喉切除术： T2、T3、T4下咽癌，不能保留喉功能或病人无保喉意愿。 3.下咽缺损修复：根据缺损情况，选择合理的修复材料和修复方法。 4.颈淋巴结清扫术：根据颈淋巴结转移情况而定。 （四）标准住院日≤21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：C13下咽癌疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤4天。 1.必需的检查项目： （1）血、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）X线胸片、心电图； （5）喉镜； （6）增强CT或MRI； （7）标本送病理学检查。 2.根据患者情况可选择下咽－食管-胃造影、纤维食道-胃镜、输血准备等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，合理使用抗生素，术前预防性用药为1天。 （八）手术日为入院５日内。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术：见治疗方案的选择。 3.术中用药：止血药、抗菌药物。 4.输血：视术中情况而定。 5.标本送病理检查。 （九）术后住院恢复7-19天。 1.抗菌药物： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。 2.漱口。 3.鼻饲。 4.伤口换药。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因。 1.术中、术后出现并发症（如咽瘘等），需要特殊诊断治疗措施，延长住院时间。 2.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要采取进一步检查和诊断，延长住院时间。 二、下咽癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为下咽癌（ICD-10：C13） 行下咽或下咽加部分或全喉切除术(ICD-9-CM-3:29.33/30.2-30.4) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤21天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书、自费用品书、输血同意书 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □​  二级护理 □​  普食 临时医嘱： □​  血常规、尿常规 □​  肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） □​  胸片、心电图 □​  喉镜检查 □​  增强CT或MRI □​  病理学检查 □ 下咽－食管造影 □ 病理活检 □ 输血准备（根据手术情况） □ 手术必需的相关检查 长期医嘱： □​  耳鼻咽喉科护理常规 □​  二级护理 □​  普食 □​  患者既往基础用药 临时医嘱： □​  术前医嘱：明日全身麻醉下行喉部分或全 切除术* □​  术前禁食水 □​  术前抗菌药物 □​  术前准备 □​  留置鼻饲管 □​  其他特殊医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3–5天 （手术日） 住院第4-20日 （术后1-17天） 住院第7-21天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​  手术 □​  术者完成手术记录 □​  住院医师完成术后病程 □​  上级医师查房 □​  向患者及家属交代病情 及术后注意事项 □​  上级医生查房 □​  住院医生完成常规病历书写 □​  注意病情变化 □​  注意观察生命体征 □​  注意引流量，根据引流情况 明确是否拔除引流管 □ 上级医生查房，进行手术及伤口评估 □​  完成出院记录、出院证明书 □​  向患者交代出院后的注意 事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​  全麻术后常规护理 □​  下咽或下咽加部分或全 喉切除术*术后常规护理 □​  气管切开术后常规护理 □​  一级护理 □​  鼻饲饮食 □​  抗菌药物 □​  其他特殊医嘱 临时医嘱： □​  标本送病理检查 □​  酌情心电监护 □​  酌情吸氧 □​  其他特殊医嘱 长期医嘱： □​  一/二级护理 □​  酌情停用鼻饲饮食 □​  酌情停用抗菌药物 □​  其他特殊医嘱 临时医嘱： □​  换药 □​  其他特殊医嘱 出院医嘱： □​  出院带药 □​  酌情肿瘤综合治疗 □​  门诊随诊 主要 护理 工作 □ 随时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □​  观察患者情况 □​  术后心理与生活护理 □​  指导患者办理出院手续 □​  指导术后气管套管护理 □​  指导术后随访时间 □​  指导术后发音功能锻炼 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 *：实际操作时需明确写出具体的术式