膝内翻临床路径（2011年版）

膝内翻临床路径 膝内翻临床路径 （2011年版） 一、膝内翻行胫骨高位截骨术临床路径住院 （一）适用对象。 第一诊断为膝关节膝内翻畸形（ICD-10:M21.103 /Q74.104/E64.302） 行胫骨高位截骨术（ICD9-CM-3:77.2701）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。 1.病史：膝内翻畸形，关节痛。 2.体格检查：膝关节活动正常，关节稳定，内翻畸形。 3.辅助检查：X线检查发现膝内翻畸形，内侧关节间隙无明显狭窄。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。 1.膝关节内翻畸形。 2.膝关节内侧单间室轻度病变。 3.膝关节屈曲活动大于90度。 4.年龄一般在50岁以下。 5.可以选择钢板内固定，也可根据具体情况选择外固定。 （四）标准住院日为≤16天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M21.103 /Q74.104/ E64.302膝内翻畸形疾病编码。 2.膝内翻畸形、膝关节单间室受累。 3.除外膝关节及周围感染、严重的膝关节不稳、髌股关节骨关节炎、膝关节屈曲畸形。 4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3-5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常规； （2）肝功能、肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）； （3）胸部X线平片、心电图； （4）手术部位X线检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：如手术部位CT检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢血管彩色超声等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院第4-6天。 1.麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉。 2.手术方式：胫骨上端楔形截骨内固定或外固定术。 3.手术内植物：T形钢板或角钢板、U形钢板内固定，或外固定支架固定、螺钉。 4.术中用药：麻醉用药、抗菌药等。 5.输血：视术中具体情况而定。 （九）术后住院恢复6-10天。 1.必须复查的项目：血常规、手术部位X线检查。 2.必要时复查的项目：肝肾功能、D二聚体等。 3.术后用药： （1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》（《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期）； （3）其他药物：消肿、促骨折愈合等。 4.功能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常，血常规无明显异常。 2.伤口无感染征象、外固定针道无渗液（或可在门诊处理的伤口情况）。 3.术后X线片显示截骨矫形角度及固定满意。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.并发症：伴有其他部位损伤,如腓总神经损伤、血肿引起体温增高或感染等，导致术前检查和准备时间延长。 2.合并症：如术前存在一些合并症如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，截骨后合并症可能加重，需同时治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.内植物选择：根据畸形严重程度、截骨类型可选择适当的内植物或外固定器械，可能导致治疗费用的差别。 二、膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单 适用对象：第一诊断为膝内翻畸形（ICD-10：M21.103/Q74.104/E64.302） 行胫骨高位截骨矫形术（ICD-9-CM-3：77.2701） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 上级医师查房 □​ 初步的诊断和治疗方案 □​ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □​ 开检查检验单 □​ 完成必要的相关科室会诊 □​ 行患肢牵引或制动 □​ 上级医师查房与术前评估 □​ 确定诊断和手术方案 □​ 完成上级医师查房记录 □​ 实施所有需要检查的项目 □​ 收集检查检验结果并评估病情 □​ 请相关科室会诊 □​ 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 □​ 完成上级医师查房记录等 □​ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 □​ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □​ 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 骨科护理常规 □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 患肢牵引、制动 临时医嘱： □​ 血常规、血型、尿常规 □​ 凝血功能 □​ 肝肾功能 □​ 感染性疾病筛查 □​ 手术部位X线检查 □​ 胸部X线平片、心电图 □​ 股骨全长正侧位（必要时） □​ 根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析 长期医嘱： □​ 骨科护理常规 □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： □​ 根据会诊科室要求安排检查和检验 □​ 镇痛等对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： □​ 术前医嘱： □​ 明日在椎管内麻醉或全麻下行胫骨上端楔形截骨内固定或外固定术 □​ 术前禁食水 □​ 术前用抗菌药物皮试 □​ 术前留置导尿管 □​ 术区备皮 □​ 术前灌肠 □​ 配血 □​ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □​ 入院介绍（病房环境、设施等） □​ 入院护理评估 □​ 观察患肢牵引、制动情况及护理 □​ 观察患者病情变化 □​ 防止皮肤压疮护理 □​ 心理和生活护理 □​ 做好备皮等术前准备 □​ 提醒患者术前禁食水 □​ 术前心理护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4-6天 （手术日） 住院第5-7天 （术后第1日） 住院第6-8天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 手术 □​ 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 □​ 术者完成手术记录 □​ 完成术后病程 □​ 上级医师查房 □​ 麻醉医师查房 □​ 观察有无术后并发症并做相应处理 □​ 上级医师查房 □​ 完成常规病程记录 □​ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 □​ 上级医师查房 □​ 完成病程记录 □​ 拔除引流管，伤口换药 □​ 指导患者功能锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 患肢抬高 □​ 留置引流管并记引流量 □​ 抗菌药物 □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 今日在椎管内麻醉或全麻下行胫骨上端楔形截骨内固定或外固定术 □​ 心电监护、吸氧（根据病情需要） □​ 补液 □​ 胃粘膜保护剂（必要时） □​ 止吐、止痛等对症处理 □​ 急查血常规 □​ 输血（根据病情需要） 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 患肢抬高 □​ 留置引流管并记引流量 □​ 抗菌药物 □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 复查血常规（必要时） □​ 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） □​ 换药 □​ 镇痛等对症处理 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 患肢抬高 □​ 抗菌药物 □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 复查血常规（必要时） □​ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □​ 换药，拔引流管 □​ 止痛等对症处理 主要 护理 工作 □​ 观察患者病情变化并及时报告医师 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导术后患者功能锻炼 □​ 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导术后患者功能锻炼 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第7-9天 （术后第3日） 住院第8-10天 （术后第4日） 住院第9-16天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 伤口换药（必要时） □​ 指导/辅助患者床上功能锻炼 □​ 指导/辅助患者坐床边 □​ 指导/辅助患者下地站立（部分负重） □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 伤口换药（必要时） □​ 指导/辅助患者从床上至下地功能锻炼 □​ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □​ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 □​ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食 □​ 患肢抬高外展中立位 □​ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □​ 抗凝 □​ 下肢静脉泵（酌情） □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 复查血尿常规、生化（必要时） □​ 补液（必要时） □​ 换药（必要时） □​ 镇痛等对症处理 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食 □​ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □​ 抗凝 □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 复查血尿常规、生化（必要时） □​ 补液（必要时） □​ 换药（必要时） □​ 镇痛等对症处理 出院医嘱： □​ 出院带药 □​  日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） □​ 1月后门诊或康复科复查 □​ 不适随诊 主要 护理 工作 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导患者功能锻炼 □​ 观察患者病情变化 □​ 指导患者功能锻炼 □​ 术后心理和生活护理 □​ 指导患者办理出院手续 □​ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名