急性肾盂肾炎临床路径（2011年版）

急性肾盂肾炎临床路径 急性肾盂肾炎临床路径 （2011年版） 一、急性肾盂肾炎临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10：N10.X02)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.急性起病，病程较短。 2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。 3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。 4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞≥5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。 2.对症及支持治疗。 3.纠正易患因素。 （四）标准住院日为7–14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N10.X02急性肾盂肾炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养等； （3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型、清洁中段尿培养（包括细菌和真菌）+药敏、尿找抗酸杆菌； （4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）血、尿渗透压，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G（1,3-β-D-葡聚糖）试验、GM(半乳甘露聚糖)试验； （2）胸片、心电图、残余尿B超、腹部B超、妇科B超、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影，必要时CT检查等。 （七）选择用药。 宜静脉给药，选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度要高（宜选用杀菌剂）、肾毒性要小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为14天。血培养阳性者疗程可适当延长。 （八）出院标准。 1.临床症状改善，非复杂性尿感者尿培养转阴。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因。 1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。 2.出现治疗相关的并发症。 二、急性肾盂肾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性肾盂肾炎（ICD-10：N10.X02） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–14天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3–7天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房 □​ 根据初步的检查结果制订下 一步诊疗计划 □ 根据情况调整基础用药 □ 申请必要的相关科室会诊 □ 向患者及家属交待病情 □ 签署各种必要的知情同书、自费用品协议书 □ 完成急性肾盂肾炎及其合并症的诊断并制定治疗方案开始治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理 □ 静脉使用抗菌药物 □ 既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、 ESR、血培养+药敏 □ 清洁中段尿培养+药敏、尿红细胞位相和白细胞分类、尿找抗酸杆菌 □ 泌尿系B超 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理 □ 继续使用抗菌药物 □ 既往基础用药 临时医嘱： □ 必要时检查：尿NAG、尿β2微球蛋白、尿渗透压 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理 □ 调整既往基础用药 □ 根据尿培养结果调整抗菌药 □ 根据并发症的诊断给予相应治疗 临时医嘱： □ 必要时复查血常规、肾功 能、肝功能、血培养 □ 复查清洁中段尿培养 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 病情变异 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第8–13天 住院第14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成必要的其他专科会诊 □ 评估一般情况、急性肾盂肾炎并发症或 合并症、治疗副作用等 □ 上级医师查房，判断疗效 □ 明确出院时间 □ 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 □ 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 根据病情调整长期用药 临时医嘱： □ 复查入院时阳性检查项目和清洁中段尿培养、血培养（第二次仍阳性者复查）、24小时尿蛋白定量等专科重要检查项目 出院医嘱： □ 出院带药 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名