青少年特发性脊柱侧凸临床路径（2011年版）

青少年特发性脊柱侧凸临床路径 青少年特发性脊柱侧凸临床路径 （2011年版） 一、青少年特发性脊柱侧凸标准住院 （一）适用对象。 第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：M41.1） 行侧凸后路矫形术（ICD-9-CM-3：81.05/81.08)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：患者就诊年龄10-18岁，可伴有心、肺功能受损。评价患者的健康状况及性成熟程度，其母亲妊娠期的健康状况，妊娠前三月内有无服药史，怀孕分娩过程中有无并发症等；家族中其他人员脊柱畸形的情况。 2.体格检查： （1）畸形情况描述：侧弯类型，双肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形，腰部对称情况，躯干偏移，C7-S1距离，身高、坐高，脊柱活动度； （2）病因查体：皮肤的色素病变，背部有无毛发及囊性物，各个关节的活动性，完整的神经系统查体，测量双下肢绝对长度及相对长度，骨盆倾斜情况。 3.辅助检查： （1）X线检查：需要拍摄站立位脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相。必要时加拍牵引像、支点弯曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像。畸形部位脊柱CT及三维重建。X线测量包括：端椎、顶椎、应用Cobb氏法测量侧弯度数、椎体旋转度的测定，Risser征测量； （2）有神经症状者可选择行NCV、肌电图或其他神经电生理检查；必要时行脊髓造影、造影后CT或全脊柱MRI检查以鉴别其他类型脊柱侧凸； （3）手术前可检查肺功能、心脏功能或血气检查等。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.诊断青少年特发性脊柱侧凸明确。 2.手术治疗指征： （1）支具治疗期间，侧凸仍然呈进行性加重，侧凸度数＞40°，建议手术治疗； （2）胸椎侧凸Cobb氏角大于40°，患儿发育尚未成熟，随访发现Cobb氏角有增加趋势可进行手术； （3）胸椎侧凸Cobb氏角大于40°，伴进行性胸椎前凸，肺功能已受影响的患儿应当手术矫正； （4）胸椎侧凸Cobb氏角大于40°，发育成熟，随访发现侧凸有明显进展，应当手术治疗； （5）侧凸度数大于50°，即使发育虽已成熟，可考虑手术治疗； （6）腰段或胸腰段侧凸Cobb氏角大于35°，随访进行性加重，躯干失平衡及严重背痛的患儿应当手术矫正。 3.手术包括矫形和植骨。 4.无手术禁忌症。 （四）标准住院日为≤20天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M41.1青少年特发性脊柱侧凸疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常规+镜检； （2）凝血功能检查、肝功能、肾功能、电解质检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （2）胸部X线平片、心电图、心肺功能检查； （3）骨科X线检查：站立位脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相； （4）畸形部位脊柱CT+三维重建。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）MRI； （2）牵引像、支点弯曲像、Ferguson像； （3）脊髓造影； （4）神经电生理检查； （5）血气分析。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院第≤6天。 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。 2.手术方式：脊柱侧凸矫形、后路矫形内固定，植骨融合，必要时行截骨术和胸廓成型术。 3.手术内植物：可根据病人具体情况选用椎弓根螺钉、椎板钩、椎弓根钩、横突钩、连接棒、横连结、椎间融合器、自体骨、同种异体骨、人工骨。 4.术中用药：麻醉用药、抗菌药；必要时使用止血药、激素（甲强龙、地塞米松）。 5.输血：根据术中情况决定是否使用自体血回输或输注血制品。 6.术中必须使用神经电生理功能监测。 （九）术后住院恢复≤14天。 1.必须复查的项目：血常规、脊柱正侧位X线检查。 2.必要时复查的项目：凝血功能、电解质、肝肾功能、心肺功能、CT、MRI。 3.术后用药： （1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》（《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期）； （3）术后必要时使用激素：地塞米松、甲强龙等； （4）根据病人具体情况选择使用预防并发症的药物。 4.术后必要时制作支具。 （十）出院标准。 1.切口：愈合好，无感染征象，或可在门诊处理的未完全愈合切口。 2.没有需要住院处理的并发症和合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.合并症：本病可能合并其他疾病，患者术前心肺功能障碍，术前准备及检查时间可能延长。患者术前存在神经功能障碍，如截瘫、不全瘫，术后恢复时间延长，可适当延长住院时间，但不以神经功能完全恢复为出院标准。 2.本病因畸形程度不同及发病年龄差异，可能需要分期手术治疗。 3.并发症：术后可能出现神经系统症状，需要延长治疗时间。 4.内植物选择：根据矫形方法选用不同内植物。 5.植骨融合选择：根据术中情况选用不同植骨材料及方法。 二、青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 适用对象：第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：M41.1） 行侧凸矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.05/81.08） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤20天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 初步的诊断和治疗方案 □​ 完成住院志、首次病程等病历写 □​ 开检查检验单 □​ 上级医师查房与手术前评估 □​ 确定诊断和手术方案 □​ 完成上级医师查房记录 □​ 完善术前检查项目 □​ 收集检查检验结果并评估病情 □​ 请相关科室会诊 □​ 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 □​ 完成上级医师查房记录 □​ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品#书 #□​ 麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □​ 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 骨科护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食 □​ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： □​ 血常规、血型、尿常规、便常规 □​ 凝血功能、电解质、肝肾功能 □​ 感染性疾病筛查 □​ 胸部X线检查、心电图、肺功能、超声心动图 □​ 站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相 □​ 全脊柱CT+三维重建 □​ 必要时行脊柱牵引像、支点弯曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI 长期医嘱： □​ 骨科护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食 □​ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： □​ 根据会诊科室要求安排检查和化验 □​ 呼吸功能锻炼 长期医嘱：同前 临时医嘱： □​ 术前医嘱 □​ 明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、内固定、植骨融合 □​ 术前禁食水 □​ 术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药 □​ 一次性导尿包术中用 □​ 术区备皮 □​ 术前灌肠 □​ 配血 □​ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □​ 入院介绍（病房环境、设施等） □​ 入院护理评估 □​ 观察心肺功能、劳动耐力 □​ 观察患者病情变化 □​ 防止皮肤压疮护理 □​ 心理和生活护理 □​ 指导呼吸功能锻炼 □​ 做好备皮等术前准备 □​ 提醒患者术前禁食水 □​ 术前心理护理 □​ 术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第2-6天 （手术日） 住院第7天 （术后第1日） 住院第8天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 手术 □​ 向患者家属交代手术过程概况及术后注意事项 □​ 完成手术记录 □​ 完成术后病程 □​ 上级医师查房 □​ 观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉 □​ 上级医师查房 □​ 完成常规病程记录 □​ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 □​ 观察下肢运动、感觉 □​ 上级医师查房 □​ 完成病程记录 □​ 根据病情拔除引流管 □​ 切口更换敷料 □​ 康复训练 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 轴线翻身 □​ 留置引流管并记引流量 □​ 抗菌药物 □​ 其他特殊医嘱 □​ 必要时术后激素 临时医嘱： □​ 心电监护、吸氧（根据病情需要） □​ 止吐、止痛等对症处理 □​ 必要时血常规 □​ 补液（酌情） □​ 输血（根据病情需要） 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 轴线翻身 □​ 留置引流管并记引流量 □​ 抗菌药物 □​ 其他特殊医嘱 □​ 必要时术后激素 临时医嘱： □​ 复查血常规 □​ 补液（酌情） □​ 镇痛等对症处理 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 轴线翻身 □​ 抗菌药物 □​ 其他特殊医嘱 □​ 必要时术后激素 临时医嘱： □​ 复查血常规（必要时） □​ 换药，拔除引流管 □​ 拔尿管（根据病情） □​ 止痛等对症处理 主要护理工作 □​ 观察患者病情变化并及时报告医师 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导术后患者功能锻炼 □​ 观察患者病情并做好引流量等相关记录 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导术后患者功能锻炼 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导术后患者功能锻炼 □​ 指导正确的翻身及坐起方法 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第9天 （术后第3日） 住院第10-19天 （术后第4-13日） 住院第20天 （术后第14日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 伤口换药（必要时） □​ 指导患者功能锻炼 □​ 复查术后全脊柱X片（根据患者情况） □​ 定做术后支具（必要时） □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 伤口换药（必要时） □​ 指导患者功能锻炼 □​ 指导正确使用支具 □​ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院 □​ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 □​ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食 □​ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 复查血尿常规、生化（必要时） □​ 补液（必要时） □​ 换药（必要时） □​ 止痛等对症处理 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食 □​ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 复查血尿常规、生化（必要时） □​ 补液（必要时） □​ 换药（必要时） □​ 止痛等对症处理 出院医嘱： □​ 出院带药 □​  日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间） □​ 3个月后门诊复查 □​ 不适随诊 □​ 术后康复治疗 主要 护理 工作 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导患者功能锻炼 □​ 观察患者病情变化 □​ 指导患者功能锻炼 □​ 术后心理和生活护理 □​ 指导患者办理出院手续 □​ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名