分泌性中耳炎临床路径（2011年版）

分泌性中耳炎临床路径 分泌性中耳炎临床路径 （2011年版） 一、分泌性中耳炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3）。 行鼓膜置管术(ICD-9-CM-3：20.01)。 （二）诊断依据。 根据《Clinical practice guideline:otitis media with effusion》（美国儿科学会、家庭医生学会和美国耳鼻咽喉－头颈外科学会），《儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组）。 1.症状：听力下降，耳内闭塞感，部分有耳痛、耳鸣。 2.检查： （1）耳部：鼓膜色泽异常，呈淡黄、橙红、琥珀色、灰蓝或乳白色。鼓膜内陷，鼓室积液多时外凸，粘连明显时为不张态，光锥弥散或消失，鼓室内可见液平、气泡。鼓气耳镜检查见鼓膜活动受限。 （2）鼻咽部：可有腺样体肥大或新生物。 3.纯音听阈测试：传导性听力损失，高频气骨导听力亦可下降，少数患者合并感音神经性听力损失。 4.纯音听阈测试（6岁以下小儿可采用小儿行为测听):骨气导阈值升高。 5.声导抗测试：鼓室导抗图为B型或C型，声反射引不出。 6.内镜检查：成人排除鼻咽癌，儿童可了解腺样体对咽鼓管咽口阻塞情况。 7.根据患者情况可选择影像学检查：颞骨CT，鼻咽部CT或鼻咽侧位x线摄片。 （三）治疗的选择。 根据《Clinical practice guideline: otitis media with effusion》（美国儿科学会、家庭医生学会和美国耳鼻咽喉－头颈外科学会），《儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组）。 鼓膜置管术:适用于中耳乳突积液3–6月未愈。 （四）标准住院日≤5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：H65.3分泌性中耳炎疾病编码，并有下列情况之一：有较高危险发生言语发育障碍（原有感音神经性聋、颅面部发育异常及神经和认识障碍、精神运动发育迟缓和腭裂）；已有言语发育延迟；复发性急性中耳炎伴分泌性中耳炎；鼓膜有严重的内陷袋形成伴或不伴粘连；分泌性中耳炎持续3个月以上。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； 5)间不需要特殊处理，断，但在e guideline: （4）胸片、心电图； （5）纯音听阈测试或小儿行为测听、听觉诱发电位、声导抗测试。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）内镜检查; （2）颞骨CT、鼻咽侧位X光摄片。 （七）选择用药。 预防性抗菌药物选择与使用时机应当按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性用药时间为1天。 其余用药参照相关疾病及其术后用药。 （八）手术日为入院后3天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。 2.手术方式:见治疗方案选择。 （九）术后住院治疗≤3天。 1.必须复查的检查项目：根据病人情况而定； 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗生素。 （十）出院标准。 1.一般情况好，无耳流脓液。 2.通气管位置好。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗。 二、分泌性中耳炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3） 行鼓膜置管术(ICD-9-CM-3：20.01) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤5天 日期 住院第1天 住院第1-2天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 完成病历书写 □​ 术前准备 □ 上级医师查房，初步确定诊断，术前 评估 □ 开检查单（听力和影像学检查等） □ 初步决定手术方式和日期 □​ 上级医师查房 □​ 完成入院检查 □​ 术前讨论，确定手术方式 □​ 完成必要的相关科室会诊 □​ 完成上级医师查房记录、术前小结等病历书写 □​ 签署手术知情同意书、自费用品书 □​ 向患者及家属交待病情及其注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二级/三级护理 □ 普食 临时医嘱： □​  血常规、尿常规 □​  肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 □​  感染性疾病筛查 □​  胸片、心电图 □ 纯音测听或听觉脑干诱发电位、耳声 导抗 □ 颞骨CT、鼻咽侧位X光摄片（视情况 而定） □ 内镜（视情况而定） 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □​  二级/三级护理普食 □​  患者既往基础用药 临时医嘱： □​  术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼓膜术* □​  术前禁食水 □​  术前抗菌药物 □​  术前准备 □​ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □​ 介绍病房环境、设施和设备 □​ 入院护理评估 □​ 宣教 □​ 宣教、术前准备 □ 提醒患者明晨禁水 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2–3天 （手术日） 住院第3–4天 （术后第1天） 住院第4–5天 （术后第2–3天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 手术 □​ 术者完成手术记录 □​ 住院医生完成术后病程 □​ 上级医生查房 □​ 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 □​  上级医生查房 □​  住院医生完成常规病历书写 □​  注意病情变化 □​  注意观察生命体征 □​  注意有无并发症如眩晕、突 聋等 □ 上级医生查房，进行手 术及伤口评估 □ 完成出院记录、出院证 明书 □ 向患者交代出院后的注 意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​  全麻后常规护理 □​  鼓膜置管术*术后护理常规 □​  一级护理 □​  术后6小时半流饮食 □​  抗菌药物 临时医嘱： □​  酌情心电监护 □​  酌情吸氧 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​  半流食或普食 □​  一级/二级护理 □​  可停用抗菌药物 临时医嘱： □​  换药 □​  其他特殊医嘱 出院医嘱： □​  出院带药 □​  门诊随诊 主要 护理 工作 □ 随时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 *：实际操作时需明确写出具体的术式