肝硬化并发肝性脑病临床路径（2011年版）

肝硬化并发肝性脑病临床路径 肝硬化并发肝性脑病临床路径 （2011年版） 一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。 1.肝硬化病史。 2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。 3.有引起肝性脑病的诱因。 4.排除其他引起神经精神症状的原因。 （三）治疗的选择。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。 1.去除诱因。 2.对症及支持治疗。 3.针对发病机理采取。 4.基础疾病的治疗。 （四）标准住院日为13–14日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。 2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气； （3）胸片、心电图、腹部B超。 2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图。 3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。 （七）治疗方案与药物选择。 1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。 2.对症及支持治疗。 （1）经口、鼻饲或静脉营养。 （2）热量供应：35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。 （3）蛋白质供应：肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主。 （4）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。 3.针对发病机理采取措施： （1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收： ①清洁肠道：口服或鼻饲25％硫酸镁30–60ml导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）； ②降低肠道pH：先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排出；适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜； ③抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂； ④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。 （2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。 ①降血氨药物：包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。 ②拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。 ③改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。 4.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。 （八）出院标准。 1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。 2.停止静脉输液，至少3天。 （九）变异及原因分析。 1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。 2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。 二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单 适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13–14日 日期 住院第1–2 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房，初步确定诊断 □ 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 □ 确定发病诱因开始治疗 □ 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） □ 签署自费药品使用同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 特级护理 □ 低蛋白饮食或禁食 □ 记24小时出入量 □ 记大便次数及量 □ 视病情通知病重或病危 □ 吸氧 □ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 □ 乳果糖口服或鼻饲 □ 肠道益生菌制剂 □ 盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用） □ 支链氨基酸静脉输注 □ 保肝药物 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 腹部、头颅CT或MRI、脑电图（必要时） □ 脑脊液检查（必要时） □ 乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量） □ 弱酸灌肠（必要时） □ 乳果糖45ml 口服或鼻饲（必要时） □ 其他降氨治疗（鸟氨酸–门冬氨酸 必要时） □ 深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时） □ 其他医嘱：心脏监护等 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2–3天 住院第3–10天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 继续治疗 □ 评价诱因是否去除 □ 必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 上级医师查房 □ 记录生命体征、每日出入量、大便量 □ 观察神经精神症状及体征变化 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症 □ 调整治疗方案 □ 视病情变化进行相关科室会诊 □ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 特级/一级护理 □ 低蛋白饮食或禁食 □ 记24小时出入量 □ 记大便次数及量 □ 视病情通知病重或病危 □ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 □ 审核/酌情调整降氨治疗剂量 □ 保肝药物 临时医嘱： □ 血氨（必要时） □ 血气分析（必要时） □ 电解质（必要时） □ 肝肾功、凝血功能、血常规（必要） □ 心电监护（必要时） □ 其他医嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 低蛋白饮食或禁食 □ 记24小时出入量 □ 记大便次数及量 □ 视病情通知病重或病危 □ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 □ 酌情通知病危或病重 □ 酌情更改护理级别 □ 饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量 □ 调整乳果糖口服剂量，维持软便2–3次/日 □ 神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规、大便常规+潜血 □ 复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析 □ 吸氧（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 输注血浆（必要时） □ 输注白蛋白（必要时） □ 其他医嘱 主要护理 工作 □ 观察患者病情变化，尤其是神志的变化 □ 监测患者生命体征变化 □ 观察患者病情变化 □ 满足患者的各种生活需要 □ 做好用药的指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第11–12天 住院第13–14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 记录生命体征、每日出入量、大便量 □ 观察神经精神症状及体征变化 □ 调整治疗方案 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房，进行评估，明确是否可出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 饮食：调整蛋白摄入1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主 □ 调整乳果糖口服剂量，维持软便2–3次/日 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规、大便常规+潜血 □ 复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨 □ 其他医嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 其他医嘱 □ 定期门诊随访 主要护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 满足患者的各种生活需要 □ 做好用药的指导 □ 指导患者办理出院手续 □ 做好患者出院后的饮食指导 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名