胃癌根治术中脾门淋巴结清扫的彻底性与脾脏损伤的风险

手术经验与技巧 文章编号：1005—2208(2008)06-0508—02 生国塞旦处挝盘查2螋!生垒旦筮垫鲞星!塑 胃癌根治术中脾门淋巴结清扫的彻底性与脾脏损伤的风险 中图分类号：R6 文献标志码：A 季加孚，李子禹 【关键词】 胃癌根治术；脾脏损伤 Keywordsgastriccancerradicalcorrection；injuryofspleen 淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素，以彻底清扫 胃周淋巴结为主的胃癌根治术使胃癌的外科治疗取得了长 足的进步，目前D2手术已被大家公认为是进展期胃癌的 手术。脾门(No．10)和脾动脉干淋巴结(No．11)作为 U、M区胃癌第2站的淋巴结在相应的D2手术中必须清扫 已无可非议。但清扫这些淋巴结尤其是脾门淋巴结在临床 的实际操作中具有一定风险和难度，是脾损伤的主要原因， 并且关于脾脏保留与否也存有一定争议。在目前阶段，国 内各家医院，各个中心收治胃癌的情况尚无法达到完全统 一化和标准化，但治疗原则是大家需要共同遵循的。借此 机会与大家交流一些自己的经验。 1 严格掌握适应证是合理手术的前提 目前我国胃癌手术临床实施的标准普遍是按照日本胃 癌规约第13版的要求，凡是根据肿瘤分期与部位脾门 (No．10)淋巴结属于个体病人的第2站者，在D2手术中都 应进行合理彻底地清扫，否则无法言及标准手术。 2脾门淋巴结清扫与脾脏的保留 胃癌根治术联合脾脏与胰体尾切除是较为常见的。对 于胰体尾的切除与否口前大家的观点较为统一，若无肿瘤 对胰腺实质的直接侵犯是无须做联合切除的，而对于旨在 脾门淋巴结清扫而进行的脾脏切除尚存争议。脾脏的抗感 染、抗肿瘤等免疫功能对于维持病人的健康有着重大价值， 但它还不是一个类同心、肝、肺等须臾不能停止工作的器 官，因此在脾外伤的治疗中保脾手术要在“抢救生命第一， 保留脾脏第二”的原则下进行，不能在无条件、无选择的任 何场合下进行无休止的脾脏修复试图保留脾脏。在胃癌手 术中，我们怎样合理对待淋巴结清扫与保脾的关系呢?借 鉴脾外伤的处理原则足以提示若能保脾且满意清扫脾门淋 巴结的前提下，我们没有理由不保留脾脏这一有着许多重 作者单位：北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院外科，北京 l00036 E—mail：jiafuj@hotmail．com 要功能的器官的。毕竟胃癌病人肿瘤直接侵犯脾脏或脾门 的机会并不多，而此种情况也与我们现在讨论的脾门淋巴 结清扫属于不同的胃癌外科问题(T4的联合脏器切除)。 因此脾门淋巴结清扫中保脾与否的争议在于淋巴结清扫的 彻底性，既往有报道保脾的脾门淋巴结清扫术淋巴结的残 留率>70％，达不到根治目的从而支持联合脾脏的切除。 近年来无论是脾外伤还是胃癌，脾门淋巴结清扫保脾这一 观点为大家所逐渐重视是源于治疗理念、外科解剖技术、手 术器械及材料等科技发展的自然结果，外科医师现在也是 完全有能力去完成这种高风险手术的。因此我们不应再简 单地通过脾切除来达到清扫脾门淋巴结的目的或是保留脾 脏而放弃彻底的淋巴结清扫，保脾的脾门淋巴结清扫是胃 癌外科发展的一个趋势。 3保留脾脏的脾门淋巴结清扫 当然，进行保留脾脏的脾门淋巴结清扫仍是一项难度 与风险并存的手术，对于术者的临床解剖、经验及外科技术 有着相当的要求，因此要求胃癌的标准手术尽量在胃癌治 疗中心单位由具有一定经验的外科医师来完成。鉴于解剖 上脾『J处较为复杂的血管与毗邻父系，作者的经验足进行 脾门淋巴结清扫时将脾脏与胰体尾等充分游离至腹腔外以 便进行“立体”解剖是一关键，可满足彻底清扫淋巴结的目 的并降低手术操作的难度与风险。同时这可能也是基层医 院医牛进行近端胃癌手术避免损伤脾脏处理胃短血管的合 理手术入路。 脾脏是腹膜间位器官，除脾门外完全被腹膜覆盖。腹 膜反折部位形成胃脾、脾肾、脾膈、脾结肠、膈结肠及胰脾韧 带等，使脾脏位置较为同定。若不游离脾脏，即便在应用悬 吊拉钩充分显露的情况下，从脾门进行平而解剖、彻底清扫 淋巴结仍是相当困难的。脾脏韧带血管较少，作者通常通 过电刀进行锐性解剖，首先的入路一定要在后腹膜Toldt筋 膜上正确的间隙进行游离脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧 带等，过浅或过深则可能伤及胰尾或肾上腺及其血管；以脾 脏为依托，逐步游离连同胰体尾翻向右侧直至腹腔外。脾 门淋巴结与脾动脉干淋巴结以胰尾末端为分界，术者必须 主国塞厦处叠盘查!塑!生!旦笠!!鲞筮垒翅 熟识此处的解剖，脾动脉在脾门附近分出终末支(脾叶动 脉)，分支形式常见一支型，二支型和三支型3种，以二支型 (脾上叶和下叶动脉)最为常见，脾叶动脉多在脾外，与静 脉伴行。贴近脾脏切开脾门前脂肪淋巴组织，显露脾动、静 脉进、出脾脏分支，在脾上、下叶动脉分界处切开脾胃韧带 前叶，仔细清扫脾门部脂肪组织和淋巴结；向下结扎切断胃 网膜左动脉根部分支并清扫局部淋巴结，因其与胰尾及脾 下叶动脉关系密切，应避免损伤。向上清扫胃短动脉周围 脂肪组织和淋巴结，切断胃短动脉并注意避免损伤上叶动 脉；清扫胰体尾部下缘、脾和胰体尾部背面淋巴结、脂肪结 缔组织，切断和胰腺相连的大网膜仅残留胰腺实质，由脾门 逐步向脾动脉干清扫血管前面和周围的淋巴结、脂肪结缔 组织直至血管根部，整块清扫脾门和脾动脉千淋巴结；术中 有时需将脾及胰尾翻向右侧利于背面的解剖(“立体”解 剖)。这样的手术是可以保证淋巴结清扫的彻底性的。 游离脾脏时正确的间隙和清扫脾『J淋巴结时细致的 “立体”解剖是减少本手术脾脏损伤的关键所在。笔者主 张手术过程以电刀操作，保证确切的止血和术野清晰。术中 应用淋巴结示踪剂有助于淋巴结的辨认、清扫以避免遗漏。 4影晌因素 在符合手术适应证的前提下，影响保留脾脏的脾门淋 巴结清扫术的主要因素有：(1)病人条件。肥胖是最主要 的不利因素，另一些少见解剖变异者也会使手术难度及风 险增大；(2)医生条件。术者丰富的胃癌标准手术经验是 前提条件；先进的手术设备利于手术的顺利进行，如果有条 件可选用超声刀、结扎束等器械会使手术更顺利和安全。 总之，笔者认为保脾的脾门淋巴结清扫术在具备足够 经验的胃癌治疗中心是安全可行的，我们医务工作者应勇 于接受新理念的挑战，一切从病人利益的角度考虑，积极推 广这种合理的手术方式。 (2008—3—19收稿) 文章编号：1005—2208(2008)06—0509一Ol 切口内放置负压引流管治疗切口脂肪液化30例分析 中图分类号：R6 文献标志码：A 刘 明 【关键词】 负压引流；脂肪液化；手术切口。 【Keywords】negativepressuredrainage；fatliquefaction；incision 切口脂肪液化是手术后常见的并发症，我院对2007年 l～12月手术后发生切I：1脂肪液化的30例病人采用切口 内放置负压引流管治疗，明显缩短了液化切口的愈合时间、 减少了液化切口瘢痕形成。现如下。 1临床资料 本组30例，女23例，男7例。年龄13～76岁。均为 较肥胖者。均在术后3～7d发生切口脂肪液化。12例切 口全部发生脂肪液化不愈合，18例为切口部分脂肪液化、 部分愈合不良。 全部病例发生切口脂肪液化后及时采取切口内放置负 压引流管(接负压球)治疗，未敞开切口换药。18例切口部 分脂肪液化、部分愈合不良，从切口液化部分最下方或最低 处剪去1～2根缝线，撑开切口少许(不要轻易敞开全部切 口)，以生理盐水冲洗探查后根据腔隙大小及长度决定放 置一次性硅胶引流管，重新缝闭撑开处切口并固定引流管， 作者单位：皖北煤电集团第二医院外一科，安徽淮北235162 E-mail：liumin90821@163．tom 短篇报道 引流管接负压引流。12例切口全部发生脂肪液化不愈合， 予以拆除伞部缝线，以生理盐水及碘伏反复冲洗切口。切 口旁另戳小口根据原手术切口腔隙大小及长度在切口内放 置一次性硅胶引流管，全层缝合切口(较大切口使用减张 缝合)，仔细缝合切口皮肤，缝合固定引流管并接负压引流 球保持切口内持续满意负压。所有的病人均用抗生素预防 感染。每日检查引流液的量及其性质并更换负压吸引球。 引流液逐渐减少至消失后可拔除引流管并拆除缝线。 全组30例均于发生切口脂肪液化后行切口内放置负 压引流管治疗7～16d切口愈合。 2讨论 术后切口脂肪液化主要现为切口渗液，但多无肿痛， 镜检渗液中可见脂肪滴。 发现切口发生脂肪液化后，传统的拆线冲洗引流或Ⅱ 期缝合方法切口愈合时间较长，愈合瘢痕较明显。采用切 口内放置负压引流的方法简便，成本低，且可缩短切口愈合 时间，瘢痕小，值得提倡。 (2008一01—03收稿2008—02—26修回)