医用臭氧治疗椎间盘突出、治疗效果很强！

免费咨询电话：4006-828-820 网址：http://www.828820.com QQ 群：141422077 TreatTreatTreatTreat mentmentmentment ofofofof lumbarlumbarlumbarlumbar discdiscdiscdisc herniationherniationherniationherniation withwithwithwith medicalmedicalmedicalmedical ozoneozoneozoneozone Yu zhi-jian, HE Xian-feng, LI Yang-hao （Depa rt ment of Radiologg, Zhu jiang Hosp ital,the first Militarg Medical Unioe rsitg, Guangzhou 510282, china） 【 Abstract 】 Objective To evaluate the effect of percutaneous intradiseal ozone-injection in the treat of lu mbar disc hernia-tion. Metbods One hundreds and twenty-four patients with lumar disc herniation were injected 6-10 ml medical ozone into discs with 21 G needles under fluoroscopic guidance, and 10ml of medical ozone were also injected into the paravertedbral space when the up over the period of 6-18 months. The overall efficacy was 76.6% with the excellent 31.5%, the good 45.1% and the fair poor 23.4% respectively .Most of the patients obtained therapeutic effect in the period of half to month after treatment . No severe complications were found throughout this study . Conclusion Percutaneous intradiscal ozone injection si an dffective and safe method for treat ment of lumbar disc herniation. 【Key words】Ozone; Lumbar disc herniation ; Curative effect 免费咨询电话：4006-828-820 网址：http://www.828820.com QQ 群：141422077 医用臭氧治疗腰椎间盘突出症 俞志坚 何晓峰 李彦豪 （1，第一军医大学珠江医院放射科，广州 510282：2，第一军医大学南方医院介入治疗科） 【摘要】目的 评价经皮椎间盘内医用臭氧注射治疗腰突出症的疗效，方法 1 24例腰椎间盘突出症患者在透视下用21G酒精针穿刺病变椎间盘并注射浓度为40 μg/ml 的臭氧气体 6-10ml，退针至间孔附近时，向椎旁组织内注入臭氧 10ml， 结果 124 例患者随访 6-18 个月，显效 31.5%，有效 45.1%，无效 23.4%，总有 效率 76.6%，大多数患者在术后 0.5 个月至 1个月时取得较好的疗效。未发现严 重并发症。结论 经皮椎间盘内医用臭氧注射是治疗腰椎间盘突出症的一种有 效，安全的微创方法。 【关键词】 臭氧；腰椎间盘突出症；疗效 【中国分类号】R681.53; R814 【文献标识码】 A 【文章编号】1003-3289（2004） 04-0598-03 上世纪 90 年代,欧洲兴起以医用臭氧（臭氧和氧气的混合物） 椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症并取得了满意的效果【1.2】,我们于 2000 年 4 月 引入该技术治疗腰椎间盘突出症,情况报告如下: 1 材料与方法 1.1 临床资料 124例患者,男 76例, 女 48例, 年龄19-78岁,病程6个月至20 年, 患者临床主要表现为 一侧或双侧下肢放射性疼痛,麻木,有时腰背痛,经 CT 或 MRL 扫描证实患者均有腰椎间盘病变,与临床定位症状和体征相符,其中患腿 直腿抬高试验或/和加强试验呈阳性者 115 例,直腿抬高试验和加强试验均呈阴 性者 9 例, 涉及的椎间盘为 L4,5或 L5S1,其中 22 例同时合并有 L3、4病变。4例患者 为椎间盘脱出，脱出髓核向足侧滑移。1例椎间盘突出患者合并有同平面的骨性 椎管狭窄，所有患者保守治疗至少 8 周无效。 1.2 方法 穿刺途经采用侧后方经“安全三角区”进入椎间盘，依据滕氏方法【3】 免费咨询电话：4006-828-820 网址：http://www.828820.com QQ 群：141422077 在 CT 或 MRL 图象上确定穿刺点的中线旁开距离及穿刺角度，一般说来，中线旁 开距离为 6-10cm，穿刺角度 30-40o。 患者侧卧于 DSA 机治疗床上，患侧向上，手术在严格的无菌操作下进行，以 2%利多卡因行穿刺点局麻，注意保持神经根的灵敏性，以 21G 酒精针在透视或 CT 监视下穿刺病变椎间盘，使针尖位于椎间盘间隙的中心位置，然后用一次性 无菌注射器自臭氧发生器（中国高新环保设备制造有限公司制造，以医用纯氧为 原料）抽取浓度为 40μg/ml 的医用臭氧迅速注入椎间盘内，根据患者反应注入 量，一般 6-10ml ，退针至椎间孔附近时，再向椎旁间隙注入 10ml， 治疗多发 椎间盘病变的患者时，在取得患者同意后，对可能产生症状和体征的病变椎间盘 均注入医用臭氧。 所有患者均通过电话以提问-回答的方式进行随访，随访时间 6-18 个月， 条件许可时，患者返回医院进行体检及影像学检查，疗效评价依据 Mac Nab 腰腿 痛手术评价标准进行【4】；很好，疼痛消失，不影响活动；好；问或有腰腿痛，对 工作和娱乐有影响；轻度好转；间歇腰腿痛，明显影响工作和娱乐，但功能有改 善；差；疼痛无改善，需手术治疗。 2 结果 依据 Mac Nab 腰腿痛手术评价标准，124 例患者的治疗结果如表 1，治疗 显效率为 31.5%, 有效率为 45.1%,无效率为 23.4%, 总有效率为 76.6%, 4 例腰 椎间盘脱出伴髓核向足侧滑移的患者中只有 1 例获得很好的疗效。另 1例合并骨性椎管狭窄的患者症状和体征均无改善。 表 1 124 例腰椎间盘突出症患者臭氧治疗情况（例） 随访时间 显效 有效 效果差 总计 >18 个月 15 10 12 37 12 个月 15 26 10 51 一般在术后半月至 1个月时获得疗效，42 例（33.9%）患者在术后短时间内 6个月 9 20 7 36 总计 39 56 29 124 免费咨询电话：4006-828-820 网址：http://www.828820.com QQ 群：141422077 （1-2 天）即获得明显疗效。6例（4.8%）患者至 2个月才获得疗效。 33 例（26.6%）患者在术后获得明显疗效后, 1-2 周又出现术前同样的症状 和体征。甚至比术前更重，其中 21 例患者在 15-30 天后以上症状和体征自行消 失或明显缓解，9例无法忍受的患者在给予口服镇痛药或其他措施如贴止痛膏药 和物理治疗后缓解，该过程一般 4~5 天，另外 3例患者采取以上措施仍然无效， 用环锯在病变椎间盘纤维环上开窗后，其症状和体征迅速小时。 本组病例没有诸如椎间盘感染、神经及大血管损伤等严重的并发症出现。 16 例患者在术后 3 个月后进行 CT 或 MRI 复查，其中 10 例显示了突出椎间 盘不同程度的回缩（图 1、2），另外 6 例椎间盘突出程度没有明显的改变。12 例患者获得良好的疗效，其中有 2 例的 CT 片显示突出椎间盘并无明显回缩。 3、讨论 腰椎间盘突出症是指由于外伤或退变导致椎间盘纤维环撕裂而出现的髓 核膨出、突出或脱出。以往认为突出的椎间盘压迫下腰部神经根是除椎管内肿瘤 及畸形以外造成腰腿痛的主要原因。但大量的临床和实验研究显示除突出间盘对 神经根的机械压迫外，其他因素也发挥了重要作用。许多文献[5、6]显示脱出髓核 内释放的化学物质以及突出间盘造成椎体侧后方静脉血流淤滞引起的无菌性炎 症所产生的化学物质均可引起神经痛。这些释放出来的化学物质包括 p物质和磷 酸 A2。它们可以刺激分布于小关节囊、后纵韧带以及纤维环表面的细小神经或神 经末梢引起疼痛。 医用臭氧治疗腰椎间盘突出症正是基于以上情况发挥作用。 （1）臭氧是强氧化剂。它通过破坏髓核基质中的蛋白多糖导 致髓核失水萎缩，解除突出髓核对神经根的压迫。臭氧同时还能破坏髓核细胞， 引起髓核内蛋白多糖生产和分泌减少[1、7]。 （2）实验证实臭氧可促进炎症过程的消散，主要通过以下几个方面：影 响细胞因子拮抗剂和/或自免抑制细胞因子如 1L-10 和 TGFβ1的释放；引起抗氧 化酶过度表达以中和过量反应性产物；刺激血管内皮细胞产生 NO 和 PDGF 引起血 管扩张，从而导致炎症消失。 （3）临床和实验研究表明臭氧能缓解大多数急慢性关节病和下背综合症 免费咨询电话：4006-828-820 网址：http://www.828820.com QQ 群：141422077 患者的疼痛。Boccr[8]认为经穿刺针注入臭氧产生了所谓“化学针刺”（che mical acupuncture）的效果，通过激活感受抑制机制，从而刺激抑制化学物质释放、 促进炎症过程消散亦可达到镇痛的目的。 与其他治疗腰椎间盘突出症的微创治疗方法比较，医用臭氧椎间盘内注射 有其优势。首先，臭氧是很活跃的化学物质，在注入椎间盘和椎旁间隙后很快（半 衰期为 20min）分解为 O2和 O-，残留的 O-又可相互结合成 O2，因此不用担心臭氧 长期残留造成伤害。其次，治疗过程只需一根 19~22G 的穿刺针，操作简单，几 乎无损伤，又无需昂贵的设备和药品，可在门诊进行，大大降低了患者的费用。 臭氧的抗菌、抗病毒功能可以大大降低术后椎间盘感染的几率。 D’Erne 等[2]报道医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的有效率是 68%，而 Muto[1] 和 Andreula[3]等报道的有效率较高，分别为 78%和 76%。他们之间有效率的不同 可能与病例的选择有关。 本研究按照经皮腰椎间盘摘除术[3]标准选择治疗患者，其中 5例不合选择 标准的患者自愿选择该治疗方法。总疗效为 76.6%但是 5例不合选择标准的患者 中只有 1人（20%）症状和体征明显改善（随访 14 个月）。 动物实验（7）显示臭氧注入椎间盘 1 周后髓核体积未见明显缩小，1 个月 左右体积明显缩小，这一时间与临床病例取得良好疗效的时间一致。但也有部分 病例在术后短时间内即出现明显的临床疗效。推测这部分患者的临床症状和体征 在很大程度上是由于神经根周围的炎症所致。 腰椎间盘突出症的影象学 刘剑羽 北京大学第三医院（100083） 脊椎外伤时，椎间盘内压力突然增高，髓核通过变性的椎间盘裂隙疝出椎 间盘外并压迫相邻组织器官（硬膜囊 神经根）引起相应症状称之为椎间盘突出 症。 一，脊柱的正常解解剖及正常影像学表现 （一）脊柱的正常解剖： 脊柱由脊椎和椎间盘组成，脊椎包括颈椎 7个、胸椎 12 个、腰椎 5个、骶 椎 5个和尾椎 4个。颈胸腰部各椎体之间有椎间盘均可活动，而骶尾椎分别融合 免费咨询电话：4006-828-820 网址：http://www.828820.com QQ 群：141422077 成骶骨和尾骨，除第一颈椎外，脊椎均分椎体和椎弓两部分。两者之间形成椎孔， 各椎体的椎孔共同形成椎管，内容纳脊髓。成人椎体呈短圆柱状，上下面平直； 小儿椎体呈椎圆状，前缘和后缘中央可见滋养血管所致的条状透亮带。椎弓由两 个椎弓根、两侧椎板、一个棘突、两个横突和四个关节突组成。相邻椎体的上下 关节突构成脊椎小关节，有关节软骨和关节囊。颈 1脊椎由前结节、后结节和两 侧椎弓组成，颈 2椎体为齿状突和椎体融合而成，椎弓与其他椎体相同。 椎间盘位于两相邻椎体之间，由髓核、纤维环组成。其中心为胶样的髓核， 周围为纤维环。髓核在 20 岁以前含有 85%-90%的水分，纤维环约含 80%的水分， 20 岁以后开始退化，随着年龄的增长，椎间盘发生器脱水变性，含水量降到 70%， 髓核的胶冻样半流动状态也逐渐被纤维组织代替。纤维环在退行性改变的过程中 会出现同心圆状、辐射状或水平状三种类型的裂隙。椎体上下面之间有一层纤维 软骨盘，也称为软骨板，有人将其列为椎间盘一部分。 脊柱的生理曲度与年龄有关，婴儿脊柱呈一个后突的弓状。站立后脊柱逐渐 形成四个弯曲，即颈椎和腰椎段向前突，胸椎和骶尾追向后突。 （二）脊柱的正常影像学表现； 1，常规 X线； X线正位片上，椎体呈长方形，从上向下依次增大，周围为薄而致密的骨 皮质，密度均匀，轮廓光滑。内部主要为网状骨小粱组成的密度松质骨。横突位 于椎体两侧呈对称的指状骨密度影。横突内侧可见椎圆形的致密环，为椎弓根的 轴面像称椎弓环。椎弓根的上下方为上下关节突影，两侧关节突间距为上宽下窄。 椎板由椎弓根向后内延续形成并在中线联合形成棘突，投影于椎体中央偏下方， 呈尖向上的类三角形致密影。两侧椎弓根内缘的间距为骨性椎管的横径，是判断 椎管狭窄的指标之一。 X线侧位片上，椎体仍呈长方形。附件居其后方，从前向后依次为椎弓根、 椎弓板和棘突，上下关节突分别起于椎弓根和椎弓板连接处的上下方。椎体后方 和椎弓板之间的纵形半透明带为椎管影，椎体后缘和椎弓板前缘的间距为骨性椎 管的前后径，也是平片诊断椎管狭窄的重要指标。脊椎小关节间隙为匀称的半透 明影，颈胸椎侧位和腰椎正位片显示清楚，这是由于上下关节突的排列和关节面 免费咨询电话：4006-828-820 网址：http://www.828820.com QQ 群：141422077 的方位不同所致。颈胸椎上下关节突为前后排列，关节面呈冠状；而腰椎的上下 关节突为内外排列，关节面呈矢状。椎间盘的纤维软骨盘、髓核和周围纤维环均 为软组织密度，在 X线片上不显影，表现为相邻两椎体之间的横行均匀半透明带， 称之为椎间隙。椎间孔位于相邻椎弓根之间，前缘为椎体和椎间盘，后缘为脊椎 小关节和黄韧带，呈类圆形的半透明影，颈椎斜位和胸腰椎侧位显示清楚。 2、CT 椎体呈后缘平直或前凹的类圆形骨结构，其与椎弓根和椎弓板构成椎管骨环。 椎管内结构：硬膜囊、神经根鞘袖、椎内静脉丛、硬膜外脂肪及黄韧带。硬 膜囊位于椎管中央呈圆形低密度影。腰段神经根鞘袖在椎间盘下缘水平出硬膜 囊，沿椎弓根内缘下降，向前外行至椎间孔，表现为位于硬膜囊前外侧两侧对称 的圆形中等密度影。黄韧带为 2-4mm 厚的软组织密度，附着在椎弓板和关节突的 内侧。 侧隐窝呈漏斗状，其前后径不小于 3mm，内有神经根走行。侧隐窝的前方是 椎体后外缘，后方为上关节突，侧方为椎弓根内壁。 椎间盘密度低于椎体，CT 值 50-110HU。 3、MRI MRI 能清楚显示脊椎、椎管和椎间盘，并能显示椎管内软组织结构，包括呈 较低或中等信号的韧带、硬膜囊和脊髓等结构以及 T1W 低（长 T1，黑色）和 T2W 高（长 T2，白色）的脑脊液。MRI 因具有良好的软组织对比度和多方位成像的优 点，对显示脊柱解剖结构和病理改变以及了解病变与椎管内结构的关系优于 CT。 正常腰间盘在 T1 加权像上呈较低信号，介于椎体和脑脊液之间，在 T2 加权 像上呈较高信号，但低于脑脊液。椎间盘周围的环状纤维软骨与夏菲氏纤维在 T2 加权像上信号更低，呈黑色。青春期后的椎间盘在 T2 加权像上，高信号的间 盘中央常可见到低信号的水平带状影像（核内裂），有人认为这是纤维环的内层 陷入于髓核内所致，无重要意义。椎间盘与椎体之间有一层低信号线状影像，是 椎体的皮质骨、终板软骨及其附近的纤维环，在 T1 加权像上和 T2 加权像上均为 黑色低信号。前、后纵韧带在矢面上也是低信号，与硬膜、纤维环和骨皮质不能 区别。 免费咨询电话：4006-828-820 网址：http://www.828820.com QQ 群：141422077 横断面 MRI 上，腰间盘大多呈肾形，中央有小的凹陷，只有 L1~S1 间盘中央 微凸。T1 加权像上硬膜囊呈低信号，硬膜外脂肪呈高信号。T2 加权像上脑脊液 为高信号，其中的马尾神经为较低信号，一般位于硬膜囊的背侧。脊神经根、根 轴、后根神经节因为有硬膜外脂肪对比，也能清晰显示。椎体后方的椎静脉在 T1 加权像上为低信号，在 T2 加权像上为高信号。 冠状位扫描还可以显示神经根从硬膜囊向硬膜外至椎间孔走行的全过程。 二、腰椎间盘突出症的影像学诊断原则 椎间盘突出分类较混乱，通常可依程序不同可分为一下几种情况： （1）纤维环膨出（Bulging annulus）：髓核脱水后，纤维环松弛，向四周膨 出，超出椎体边缘。 （2）髓核突出（Prolapsed nucleus pulposus）：髓核顺纤维环辐射状裂隙 向边缘位移，但周围纤维环仍保持完整，结构在纤维环的边缘形成局部突起。 （3）髓核脱出（Extruded nucleus pulposus）：髓核经由完全破裂的纤维环 逸出。 （4）椎间盘游离体（Discal sequestration）：突出的髓核与间盘母体完全 分离，形成游离碎片，并在椎管内游走，可位于母体间盘的上方或下方的椎体与 后总韧带之间，一般认为已穿破后纵韧带进入椎管，罕见穿破硬膜进入蛛网膜下 腔。 椎间盘突出依据突出的位置可分为： ○1 后正中突出，○2 正中偏侧方突出，○3 侧方突出（神经孔型）○4 远外侧 型（神经孔外型） 影像学表现： 好发与 L4-5，L5-S1。平片有限度，只能作“符合”诊断。CT、MRI 为确诊手 段。 （一）X线平片： 1. 曲度改变，平腰或脊柱侧弯 2. 椎间隙改变，不等宽，狭窄等，无特异性。 3. 椎体缘后翘和唇样骨质增生，有诊断意义。 免费咨询电话：4006-828-820 网址：http://www.828820.com QQ 群：141422077 4. 游离骨块，有肯定诊断意义。 5. 脊柱不稳，Schmorl 结节。 （二）脊髓造影： 1、正位： ○1 单侧压迫性缺损：（髓核正中偏侧方突出）缺损深浅不一，边缘光滑，圆 形，卵圆形或扇形。 ○2 神经根鞘袖改变：髓核侧方突出，表现为截断、偏斜或抬高 ○3 沙漏形缺损：（髓核后正中突出压迫硬膜囊前方） ○4 面纱样缺损：（较轻的髓核后正中突出） ○5 折断样缺损：（大的髓核后正中突出） ○6 阻塞 2、侧位： 油柱前缘凹陷>2mm，髓核突出凹陷常超过椎间隙宽度，纤维环膨出凹陷 常仅限于椎间隙宽度。 （三）CT： 椎间盘是软骨，密度比椎体骨质低的很多，但略高于硬膜囊 1. 椎间盘膨出 椎间盘的弥散性普遍膨大，超过了椎体终板的边缘，硬膜囊或神经根鞘 袖可轻度受压。 2. 髓核突出 椎间盘后方局限性突起，突出的髓核可钙化，此时与椎体后缘的骨刺不 可分。硬膜外脂肪移位或消失，两侧硬膜外间隙不对称。硬膜囊可压迫变形，神 经根受压移位。 3，髓核脱出 ○1 髓核突出的征象 免费咨询电话：4006-828-820 网址：http://www.828820.com QQ 群：141422077 ○2 髓核移位或后突物的前后经大于硬膜囊前后经的 1/2。CT 不能区分突出部 分的纤维环完整或断裂。当脱出物与母体间盘不在同一水平，向上或向下移动， 位于椎体后缘时，提示为椎间盘游离。脱出物的密度高于硬膜囊。 CTM；显示椎间盘突出对硬膜囊和神经根轴的压迫优于 CT 平扫，可对比出硬 膜囊及神经根的形态，根据其受压情况可判断出有无椎间盘突出。 （四）MRI： 当椎间盘中水分减少时，在 T2 加权像上表现信号减低，退化的间盘向四周弥 散性膨出，直接压迫硬膜囊及神经孔（椎间孔）的下半部，在矢状面与横断面上 均可显示。脱出的间盘压迫硬膜外脂肪、神经根、硬膜囊及硬膜外静脉并移位。 脱出的间盘在 T2 加权像上一般比退行性变的间盘有较高的信号，可能与继发炎 症性水肿有关。目前认为 MRI 上基本可以鉴别脱出间盘后方的纤维环是否断裂， 比较准确的鉴别间盘是膨出还是突出，或脱出。大部分椎间盘脱出向后外方，因 为此处后纵韧带相对最薄弱。 诊断要点： 1、判断膨出或突出及其程度。 2、判断神经根或硬膜囊受压程度及位置。