急性胰腺炎

急性胰腺炎 百科名片    HYPERLINK "http://baike.baidu.com/image/4651a71233567af0c2fd784e" \t "_blank" 急性胰腺炎 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。 中文名： 急性胰腺炎 外文名： acute pancreatitis 目录 疾病名称 疾病概述 病因病理 1.​ 病因学 2.​ 梗阻因素 3.​ 酒精因素 4.​ 血管因素 5.​ 外伤和医源性因素 6.​ 感染因素 7.​ 代谢性疾病 8.​ 其他因素 9.​ 中年人易发急性胰腺炎的原因 发病机理 1.​ 简介 2.​ 胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系统 3.​ 磷脂酶A和血栓素A2 4.​ 溶酶体酶 5.​ 胰腺血循环障碍 6.​ 氧衍生自由基 7.​ 其他 病理改变 急性胰腺炎时对全身各系统的影响 1.​ 急性胰源性肺衰 2.​ 急性重型胰腺炎心血管的改变 3.​ 急性胰腺炎时的肾衰 4.​ 精神神经系统的改变 5.​ 电解质的改变 临床表现 局部并发症 1.​ 胰腺脓肿 2.​ 胰腺假性囊肿 全身并发症 诊断鉴别 治疗 分类 孕妇急性胰腺炎发病率高于常人 疾病名称 疾病概述 病因病理 1.​ 病因学 2.​ 梗阻因素 3.​ 酒精因素 4.​ 血管因素 5.​ 外伤和医源性因素 6.​ 感染因素 7.​ 代谢性疾病 8.​ 其他因素 9.​ 中年人易发急性胰腺炎的原因 发病机理 1.​ 简介 2.​ 胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系统 3.​ 磷脂酶A和血栓素A2 4.​ 溶酶体酶 5.​ 胰腺血循环障碍 6.​ 氧衍生自由基 7.​ 其他 病理改变 急性胰腺炎时对全身各系统的影响 1.​ 急性胰源性肺衰 2.​ 急性重型胰腺炎心血管的改变 3.​ 急性胰腺炎时的肾衰 4.​ 精神神经系统的改变 5.​ 电解质的改变 临床表现 局部并发症 1.​ 胰腺脓肿 2.​ 胰腺假性囊肿 ​ 全身并发症 ​ 诊断鉴别 ​ 治疗 ​ 分类 ​ 孕妇急性胰腺炎发病率高于常人 展开 编辑本段疾病名称 　　急性胰腺炎acute pancreatitis（普外）    HYPERLINK "http://baike.baidu.com/image/4651a71200342fe2c2fd7852" \t "_blank" 急性胰腺炎 编辑本段疾病概述 　　急性胰腺炎为腹部外科常见病，近年来重型胰腺炎发病率逐渐增多。由于它对生理扰乱大，而且对各重要脏器损害明显，故死亡率甚高。有时可引起骤然死亡。重型胰腺炎死亡率为20%，有并发症者可高达50%。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。这种分类法固然可以说明其病理状况，但胰腺炎的病情发展不是静止的，随着胰管的梗阻程度，以及胰腺间质血管（动、静脉及淋巴管）的改变，其病理变化是在动态发展着。因此，以急性轻型胰腺炎和重型胰腺炎分类的方法，较适合于临床的应用。重型胰腺炎（如出血坏死型）临床医生往往十分重视，但轻型胰腺炎（如水肿型）亦不能忽视，它可以发展为重型胰腺炎。 编辑本段病因病理 病因学 　　本病病因迄今仍不十分明了，主要是因动物模型与临床间差异较大。从现今的资料看，胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关。 梗阻因素 　　由于胆道蛔虫、乏特氏壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等，而致胆汁返流。但这种现象不能解释：①30%左右的胆、胰管非共同通道的病例；②尸检胆道无异常改变，而又无酗酒史者何以发生急性胰腺炎；③胰导管结扎后，一般发生慢性胰腺炎，而少有发生急性胰腺炎者。因此认为在一般情况下胆汁逆流入入胰管并不发生胰腺炎，必须造成胰管内一个高压环境，如胆管下端明显梗阻，胆道内压力甚高，高压的胆汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。动物实验，低压灌注胰管无急性胰腺炎发生，当压力过高时则出现急性胰腺炎。临床上可以见到，当做ERCP检查时，若灌注压力过高则发生急性胰腺炎。胰管经高压灌注后，通过电子显微镜观察，见破裂的部位在胰小管与胰泡的交接处，再沿着细胞的胞浆膜与基底膜之间渗透，最后破坏基底膜而渗至结缔组织中。胆道有结石而未造成壶腹部梗阻又未引起胆液高压逆流入胰管，则不应谓之胆源性急性胰腺炎。 　　有人对大量术中胆道造影病例进行分析，发现有胰腺炎的病史者其胆胰管的局部解剖有一些特点：如胰管较粗，胆胰管间角度较大，共同通道较长，胆囊管及总胆管亦较粗，胆石多而小、形状不规则等。以上之特点均利于胆囊内小结石移行于胆总管，并在壶腹部暂时停留、阻塞，而引起胰腺炎。 　　有时当结石通过Oddi括约肌时（特别是形状不规则的），造成括约肌痉挛，则高压的胆汁逆流入胰管而诱发胰腺炎。当胆道感染时细菌经过胆、胰共同的淋巴管回流入胰腺，再加之Oddi括约肌有不同程度的狭窄，而引起胰腺炎的发生。 　　胰腺内有细菌存在是否会发生胰腺炎？Widdison等进行动物实验如下：他通过主胰管灌注胰酶而诱发实验性胰腺炎。并将动物分成5组，第Ⅰ组接受示踪大肠杆菌,第Ⅱ～Ⅴ组分别通过胆囊、主胰管、梗阻肾盂腔或结肠注入一定量大肠杆菌，24小时后作胰腺培养，仅结肠组在72小时后作培养，各组胰腺均有大肠杆菌生长。与经常有细菌滋生组比较，除结肠组外，胰腺炎啬细菌生长率，胰腺细菌经常发现，但不一定发展成胰腺炎感染。 酒精因素 　　长期饮酒者容易发生胰腺炎，在西方是常见的现象，占70%。酒精性胰腺炎的发病机制：①酒精刺激胃的壁细胞产生大量胃酸，胃酸至十二指肠刺激肠壁的S细胞及小肠壁的Ⅰ细胞，而产生CCK-PZ，在短时间内胰管内形成一高压环境；②由于酒精经常刺激十二指肠壁，则使肠壁充血水肿，并波及十二指肠乳头，造成胆胰管开口相对的梗阻；③长期饮酒则胰管内蛋白质分泌增多，而形成胰管内的“蛋白栓”（Intraductal Protein Plug），造成胰腺管梗阻。在此基础上当某次大量饮酒和暴食的情况下，促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎。酒精与高蛋白高脂肪餐同时摄入，不仅胰酶分泌增加，同时又可引起高脂蛋白血症。这时胰脂肪酶分解甘油三酯释出游离脂肪酸而损害胰腺。 血管因素 　　胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致急性胰腺炎，这一现象已被证实。有人用直径8～20μm的微粒体做胰腺动脉注射，则引起大的实验性胰腺炎。Popper在胰腺炎的尸检中，发现胰血管中有动脉粥样化血栓。 　　另一种血管因素是建立在胰管梗阻的基础上，当胰管梗阻后，胰管内高压，则将胰酶被动性的“渗入”间质，由于胰酶的刺激则引起间质中的淋巴管、静脉、动脉栓塞，继而胰腺发生缺血坏死，其发生的过程如图2所示。从图中可以看出，水肿型与出血坏死型胰腺炎，两者无迥然的界限，前者若处理不当是可以发展成为后者。 　　Reily对在心源性休克中胰腺缺血的基础血流动力学的机制进行实验，给猪造成心包堵塞诱发心源性休克，观察胰腺的血流动力学，发现胰腺血流不均匀地减少比单独休克动物的心排出量降低较明显，胰腺缺血的增加是由于选择性胰腺血管收缩和灌注压降低所引起的。在心源性休克时发生的胰腺缺血，主要是由于选择性胰腺血管收缩。 　　Castillo等研究300例体外循环手术病人，以观察体外循环对胰腺有无损伤。在术后1、2、3、7和10天分别测定血淀粉酶、胰同工酶、脂酶。80例中23例有腹部发现，3例发生严重胰腺炎，11%术后死于继发性胰腺炎。 外伤和医源性因素 　　胰腺外伤使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。医源性胰腺炎有两种情况会发生胰腺炎：一种是在做胃切除时发生，特别是在胃窦冲淡或十二指肠后壁溃疡，穿透至胰腺，当行胃切除时，对胰腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏，胰液漏出对胰腺进行自我消化。另一种情况是手术并未波及胰腺，而发生手术后胰腺炎，这多因在胰腺邻近器官手术招引的，可能是因Oddi括约肌水肿，使胰液引流不畅，损伤胰腺血运，各种原因刺激迷走神经，使胰液分泌过多等。 感染因素 　　急性胰腺炎可以发生各种细菌感染和病毒感染，如腮腺炎病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒以及细菌性肺炎等感染。病毒或细菌是通过血液或淋巴进入胰腺组织，而引起胰腺炎。一般情况下，这种感染均为单纯水肿性胰腺炎，发生出血坏死性胰腺炎者较少。 代谢性疾病 　　（1）高钙血症：高钙血症所引起的胰腺炎，可能与下列因素有关：钙盐沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎；促进胰液分泌；胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶。 　　（2）高脂血症：发生急性胰腺炎病例中约1/4的病人有高脂血症。可能是因为胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，释出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到5～12mmol/L时，则可出现胰腺炎。 其他因素 　　如药物过敏、药物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素、遗传等。 中年人易发急性胰腺炎的原因 　　中年人宴请和饭局较多，每每宴会时多是菜肴丰富、好酒诱人，如在饮食上不节制，极易发生急性胰腺炎。普查资料表明，中年是胆结石好发年龄段，而胆结石又极易引起急性胰腺炎，可见，急性胰腺炎青睐中年人是有原因的。 [1] 　　中年人要预防急性胰腺炎的发生，必须注意以下事项：1．忌暴饮暴食。无论何时、何地、何种场合，饮食均应清淡一些，切忌进食大鱼大肉等油腻食物或酗酒。2．积极治疗胆结石。据文献，2/3的急性胰腺炎患者患有胆结石，5%的胆结石患者可引发急性胰腺炎，故患胆结石者，应积极预防、治疗并发急性胰腺炎。 编辑本段发病机理 简介 　　急性胰腺炎（Acute Pancreatitis,AP）的发病机理主要是由于胰酶对胰腺的自我消化，对其周围组织的消化，从而继发一系列的器官的功能障碍。胰腺含有非常丰富的消化酶：蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、弹力酶、磷脂酶A2、硬蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。正常情况下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性状态存在。在病理情况下，这些酶在胰腺导管及细胞内被活化后即可引起胰腺炎的发生。 　　胰酶在胰腺管内活化：由于各种因素使胆汁、十二指肠液、肠酶、乳化脂肪、溶血卵磷脂等返流于胰管，则使胰管内的各种酶原活化，活化的酶对胰腺组织自我消化而发生胰腺炎。 　　胰酶在细胞内活化：胰腺泡细胞内的酶原颗粒，因其中含有胰腺自身分泌的蛋白酶抑制因子（PSTI）防止细胞内酶活化。在细胞内形成的一种溶酶体酶，正常情况下此酶和酶颗粒是分离的。在致病因子作用下，则酶颗粒和溶酶体通过一种吞噬现象而融合，在pH低的情况下致使酶原在细胞内活化，而损害细胞自身。若胰酶流入组织间，将使胰腺病变进一步加重并引起邻近的脏器损害，病变继续发展则可发生多器官的损伤。 　　急性胰腺炎除上述的自身消化外，近年来对其又进一步进行了深入的研究，发现胰蛋白酶和抗胰蛋白酶系统、磷脂酶A和血栓素A2、胰腺血循障碍、氧自由基、细胞膜的稳定性以及内毒素等，在急性胰腺炎的发病机理中起了重要作用。 胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系统 　　胰腺分泌多种抗胰蛋白酶因子，它能够阻止胰蛋白酶的自身激活和自身消化。在重型胰腺炎时则局部的抗胰蛋白酶消耗，致使胰酶无限制的活化和自身消化。中胰蛋白酶（MT），它是不受抗胰蛋白酶抑制的，其含量在胰液中不及胰蛋白酶的10%，但活性比胰蛋白酶高3倍，对胰蛋白酶抑制因子有对抗作用，因此，它对胰腺的完整性以及胰外组织的损害是一严惩的威胁。 　　实验证明抗胰蛋白酶治疗急性胰腺炎疗效是明显的。干冻血浆内含有大量的抗胰蛋白酶，因而用干冻血浆于急性胰腺炎症人，不仅仅补充了胶体，同时亦补充了抗胰蛋白酶。 磷脂酶A和血栓素A2 　　磷脂酶A（PLA）被称之为急性胰腺炎发病机理的“关键酶”。胰腺腺泡细胞的自身消化与PLA直接相关。急性胰腺炎起始时，PLA酶原被胆盐、胰蛋白酶、钙离子和肠肽等激活，继而PLA水解腺泡细胞膜的卵磷脂，生成游离脂肪酶（FFA）以及溶血卵磷脂，后者可以使细胞膜崩溃，则细胞内各种消化酶释出，而致胰腺出血坏死以及全身各器官损害。PLA在急性胰腺炎病人的血浆中存在有两种不同的类型。 　　当PLA从膜磷脂分解FFA和溶血卵磷脂的过程中，产生一种血栓素A2，它使血管强烈收缩。当血栓素A2（TXA2）病理性增多，以及TXA2/PGI2的失调则可导致胰腺的供血发生障碍，同时又使细胞内溶酶体膜破坏以及细胞内钙离子增加。当阻止TXA2的增加和维持TXA2/PGI2的平衡，则能有效的控制急性胰腺炎的发展。 溶酶体酶 　　以往认为急性胰腺炎时胰酶的激活是在腺泡的细胞外，近年发现酶原的激活可以通过溶酶体水解酶的作用在腺泡的细胞内发生。它的pH值较低，在酶性环境中能使胰蛋白酶抑制因子失活，而导致胰酶在细胞内激活。有人认为胰蛋白酶原在腺泡内被溶酶体激活是胰酶自身消化，和胰腺出血的重要一步。Wilson的研究认为溶酶体的参与是酒精性急性胰腺炎的重要原因。 胰腺血循环障碍 　　在胰腺炎时，胰腺的血流量反而减少，这一点与其他组织是迥然不同，而且胰腺组织对血流量的改变亦很敏感。在急性重型胰腺炎（急性出血性胰腺炎），胰腺血流量有明显减少。在急性水肿型胰腺炎时，由于胰腺组织进行性缺血，若不予以解除，则因进行性缺血而致急性出血性胰腺炎。其原因是胰腺腺泡之间的血管栓塞以至梗阻，则胰腺缺血而发生坏死并且病变进行性加重。胰腺血循障碍另一因素是由于炎症刺激毛细血管，特别是微小的静脉被栓塞进一步引起回流发生障碍，这是病变加重的又一原因。据研究，酒精性胰腺炎的发病，血循环障碍起着重要的作用。Ssafey等认为毛细血管的通透性增加是急性胰腺炎早期的重要病理生理现象。因而若能改善毛细血管的通透性，则对急性胰腺炎的治疗尤为有益。毛细血管的通透性与氧自由基密切相关。Ven Ooijen的实验指出，TXA2的增加是缺血所致的急性胰腺炎之关键因素，当缺血、缺氧则激活血小板，血小板的聚集加之TXA2的作用下，又加重了胰腺组织的缺血。 氧衍生自由基 　　近来的研究提示，氧自由基参与了急性胰腺炎的病理生理过程。氧自由基可以被体内的氧化物岐化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）所清除。 　　氧化物岐化酶（SOD）：存在于细胞液和线粒体中，是清除体内活性氧的特异性酶，可以加快活性氧岐化反应的速度，使正常代谢所产生的活性氧无害化。 　　过氧化氢酶（CAT）：它可催化H2O2还原生成H2O，是细胞的一个重要的氧自由基的清除剂。 　　谷光甘肽过氧化物酶：它存在于胞浆和线粒体中，并参与多种过氧化物的还原反应。 　　在正常生理条件下，氧自由基与清除系统是平衡的。当氧自由基与清除系统的功能下降，导致活性氧对胰腺的损害。氧自由基可以使蛋白质、核酸、脂质和多糖等大分子损害，则胰腺的毛细血管通透性增加，导致胰腺水肿、出血和组织变性、坏死。在急性胰腺炎时，胰腺组织的SOD降低，血中的SOD活性增强，这是由于氧自由基引起的脂质过氧化物增加所致。氧自由基还可使膜的稳定性降低，则胰腺腺细胞溶酶体释放以及各种胰酶的活化释放；氧自由基又可激活磷脂酶A，从而使胰腺细胞膜上的卵磷脂分解，进一步造成胰腺组织的损伤。有人用SOD、CAT静脉注射，见其活性时间很短，仅几分钟。故有人将这两种酶与大分子聚合体乙烯乙二醇（PGE）结合，则在血浆中可以保持活性30～40小时，使大鼠的胰腺炎明显减轻。 其他 　　内毒素血症亦参与了急性胰腺炎的发展过程。它是由急性胰腺炎时所产生的内毒素血症，反过来又加重了胰腺的损伤。有人为内毒素损害线粒体结构，影响ATP酶和氧化磷酸化偶联过程，使能量代谢发生障碍；改变机体免疫功能；直接破坏单核吞噬细胞系统细胞内的溶酶体膜，从而造成细胞损害；并能使机体发生一系列的病理改变：血管舒缩功能、血小板及白细胞下降等。 　　总之，急性胰腺炎的发病机理是复杂的，由于各种酶的作用可使胰腺细胞的细胞膜、细胞器均可发生正、负作用。目前对其正处于深入研究阶段。深信急性胰腺炎的发病，往往不是单一的机制，往往是多种因素相互促进，形成了一恶性循环链。怎样能够较好地切断此链，则急性胰腺炎的治疗将出现一个飞跃。 编辑本段病理改变 　　胰泌素，它是一种由25个氨基酸组成的多肽，其分泌细胞分布在十二指肠和空肠上端，当小肠腔内pH减低时，则刺激胰泌素分泌增加。胰泌素增加HCO3-分泌，其增加量与剂量有关。大剂量的胰泌素可抑制胰酶的分泌。当慢性胰腺炎时，胰腺对胰泌素刺激的反应降低。 　　血管活性肠肽（VIP）：是由小肠粘膜提取的具有强烈的扩血管作用的多肽，其分子结构与胰泌素近似，分泌VIP的细胞遍及整个肠道，以回肠最高，它亦存在于肠壁的神经末梢，因而认为它亦属于一种神经递质。 　　CCK-PZ：是由十二指肠及空肠粘膜提取的一种肽类物质，它可刺激胰腺分泌大量胰液，称之促胰酶素（pancreozymin）。它与缩胆囊素（choletystokinin）相同，同时有收缩胆囊和松弛括约肌的作用，故称为缩胆囊素-促胰酶素（cholecystokinin-pancreozymin，CCK-PZ）。 　　抑制胰液分泌的物质 　　胰高血糖素，它可抑制胰泌素刺激时所引起的HCO3-的分泌。其抑制效应与剂量成正比。同时它对CCK刺激胰酶分泌呈竞争性抑制。 　　降钙素（Calcitonin）：可抑制胰泌素或者CCK刺激的胰腺分泌，其作用并不伴有降低血钙，故不是由于低血钙所致。 　　肾上腺素及去甲基肾上腺素：是刺激α-肾上腺素能受体的药物,它通过引起强烈的血管收缩,减少正常胰腺或受刺激的胰腺的分泌。但如果血管收缩作用被α-肾上腺素能受体抑制剂所消除时，则去甲基肾上腺素反而增加胰腺的水与电解质分泌。 　　抗胆碱能药物：如阿托品等均能减少胰腺的分泌，其作用在对抗迷走神经兴奋方面，胜于对抗CCK的直接刺激。 编辑本段急性胰腺炎时对全身各系统的影响 急性胰源性肺衰 　　急性胰腺炎，特别是急性重型胰腺炎对呼吸功能的影响，早在数十年前已被临床医生所注意。主要表现为气急、发绀等表现，但这些症状，并不完全与胰腺炎的严重性成正比。自70年代以来对其认识逐步加深，证实为成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。 　　ARDS是重型急性胰腺炎的一个常见的严重的并发症。据统计，急性重型胰腺炎有进行性呼吸困难者占14.2～33%（首次发病者更为多见）。当出现呼吸困难的病人中，死亡率高达30～40%。1974年Feller分泌200例急性胰腺炎，其中83例系重症患者，18例有呼吸功能衰竭，17例（不吸氧）动脉血氧分压低于9.33kPa者为38%。从发病后早期的肺功能检查观察，显示肺的吸气容量降低、阻力升高、肺的弥散能力亦下降。从实验性急性胰腺炎的观察，表现有动静脉分流量增加，每分钟呼吸容量、氧耗量、肺的稳定性指数均有降低。急性呼吸功能不全可发生于急性胰腺炎的早期，动脉血低氧血症是早期常见的症状，可发生于胸部X线片尚未出现改变之前。1974年Olsen报道一组病例（100例），80例做胸部X线检查，25%有胸膜渗出、肺不张、肺炎等。 　　（1）急性胰腺炎所致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），原因甚多，尚无十分明确的论点，综合当前一些学者的观点如下： 　　A.关于胰酶的作用：糖类酶对组织似乎无害，而蛋白类和脂肪类酶则是致病的重要因素。胰蛋白酶包括胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、羟基肽酶原、氨基肽酶、弹力蛋白酶原、胶原蛋白酶等。其中胰蛋酶原和弹力蛋白酶原的作用最为重要。活化的胰蛋白酶（Trypsin）几乎可以激活所有的胰酶，也可激活因子Ⅶ，继而激活凝血、纤溶、补体、激肽等多个酶系统。胰蛋白酶（Try）是一种肽链内切酶，人体Try可分为Try-Ⅰ和Try-Ⅱ两种。Try-Ⅰ是一种阳离子蛋白质，Try-Ⅱ是一种阴离子蛋白质。正常人血中Try约300～460ng/dl，当急性胰腺炎时可高于10倍以上。弹力蛋白酶在肺出血和肺水肿中起主要作用，同时也引起血管壁破坏，同时它还可水解弹力纤维，并作用于其他多种蛋白质底物，如血红蛋白、酪蛋白、纤维蛋白、白蛋白等。 　　脂肪酶类包括脂肪酶、共脂酶、胆固醇脂酶、磷脂酶A原。前三者主要是通过水解相应的底物，产生游离脂肪酸（FFA），FFA既可引起组织损伤，又是细胞毒性产物，可使细胞变性、坏死、溶解，对肺有明显的损伤。磷脂酶A（PLA）分解卵磷脂也能产生FFA和溶血卵磷脂。PLA可被Try激活，PLA可分为PLA1和PLA2两种，后者稳定，一般所产的PLA是指PLA2。 　　PLA的作用：水解卵磷脂，产生FFA和溶血卵磷脂；水解肺表面活性物质，引起肺不张；水解细胞膜上的磷脂，影响细胞膜通透性；水解线粒体膜上含磷脂的酶，从而影响细胞的氧化磷酸化过程；降低肺细胞溶酶体的稳定性，使其释放，从而破坏组织，使肺灌注异常。 　　活化的Try能激活血中多个酶系统，改变血的粘滞度，肺灌注不足，则肺机能降低，表面活性物质合成减少，代谢产物在局部堆积，肺血管受损则通透性啬。在急性胰腺炎时，多数情况下是心输出量啬，外周血管阻力降低，呈高动力循环状态，这可能与肺动-静脉分流明显增加有关。一部分肺组织灌注不足，另一部分肺组织灌注过度现象，它可能是胰源性肺损伤的另一特点。 　　B.凝血系统的作用：急性胰腺炎时释放Try入血，激活凝血系统，引起肺血栓形成和栓塞，在栓塞的基础上释放组织胺、5-羟色胺等血管活性物质，引起肺血管收缩，血管内膜损伤、通透性增加，肺水肿形成。 　　C.补体系统的作用：补体是血中一组免疫球蛋白分子。它一旦被激活，即形成链锁反应而产生许多具有活性的碎片和复合物分子，导致多方面的损伤效应。如C3a、C5a、C567可使血管旁肥大细胞释放组织胺，使血管机能紊乱和内膜损伤。补体（C3）被Try激活，C3亦可通过激活因子Ⅶ间接被激活。补体的损伤既是全身性的，肺部损伤当然亦不例外。 　　此外，激肽类物质通过Try的激活后，亦可使肺受损，血管扩张。损伤血管内膜，增加血管通透性等。 　　近年来自由基在胰腺炎时所致的肺损害，亦引起许多人的重视。如O2-、H2O2、OH-，它们均为过氧化，分解磷脂后释放的物质，引起血管机能紊乱、内膜紊乱、通透性增加，还可使支气管平滑肌收缩、粘膜水肿等。 　　另一些病例由于急性胰腺炎时，严重的脱水则血液为高凝状态，同时血管内膜常有内膜炎，则集聚的血小板、白细胞、红细胞将微血管栓塞。也有的病例由于急剧腹痛，通过神经反射，加之儿茶酚胺、组织胺等物质的作用，使肺的小动脉痉挛。组织胺除使小动脉收缩外，亦可引起小静脉收缩，此外还有其他因素如急性胰腺炎时腹胀、膈肌抬高、胸膜渗出等，均可影响呼吸。少数病例因急性胰腺炎时纤维蛋白增多，积聚于肺内严重影响了气体的交换。 　　（2）当肺衰发生时，发现肺的重量增加，突变，并有散在的多发性出血点。镜检可见肺间质充血、水肿、肺泡内外出血。有时可见局灶性肺泡塌陷融合。肺衰时功能残气量下降，死腔量与潮气量之比增大，肺分流量增大，而肺的弥散能力下降。过度换气则发生呼吸性碱中毒。由于乳酸血症逐渐加重，以及二氧化碳排出受阻，最后可成为呼吸性、代谢性酸中毒。 急性重型胰腺炎心血管的改变 　　重型胰腺炎可见骤然死亡病例，尸检时发现心脏有明显的损害，如心肌梗死、心内膜炎或传导系统损害。 　　例：候×，58岁。3周来经常失眠，食欲不振。但无腹痛发烧等现象，尚能参加正常工作。某日晚因疲乏但能入睡，翌日凌晨5时发现病人已死亡。尸检证实为出血坏死型胰腺炎，腹腔内有少量渗出液。淀粉酶>1064单位（温氏单位），心包内有积液，左室前壁有大块梗死病灶。 　　急性胰腺炎对心血管的损害，原因尚不甚明了。现今认为系胰酶进入血循环，引起冠状动脉痉挛，胰蛋白酶及多肽类物质直接损害心肌；胰腺炎性渗出液积存于腹膜后，刺激腹腔神经丛，反射性广泛性血管痉挛等因素。有人认为系胰腺内含有心肌抑制因子，其根据是将胰腺做成匀浆，注入动脉体内可抑制心肌用氧。亦有人提出在急性胰腺炎时，释放某种物质，使心肌传导系统兴奋而致心率紊乱，以至心室纤维颤动。 急性胰腺炎时的肾衰 　　这种肾衰的发生屡见不鲜，除因低血容量外，正常的血容量者亦常见到，其原因是，胰酶产生的蛋白分解产物是肾脏的毒性物质，它作用于肾小球及肾小管，造成上皮细胞肿胀、脱落、坏死等改变；纤维蛋白及纤维蛋白原亦可沉积于肾小球上；内毒素又使肾小动脉阻力加大，而使肾血流量降低。 精神神经系统的改变 　　这种改变表现为谵妄、恍惚、昏迷以至精神失常等现象。感染、中毒、高烧，以及长期嗜酒酒精中毒等是精神症状的原因。近年来发现急性重型胰腺炎时，产生大量的磷酸脂酶A，它与神经系统有强烈的亲合力并损害神经。另外分解脑细胞的卵磷脂酶所产生的溶血卵磷脂（Lysolecithin），它为蛇毒成分具有强烈的神经毒性。少数病人由于血循中的胰脂肪酶增多，而使颅内脂肪坏死、软化或出血，成为胰源性脑病。 电解质的改变 　　重型胰腺炎时脂肪酶将中性脂肪分解为甘油及脂肪酸，后者与钙结合而皂化，引起急性低钙已为我们所熟知。此外当急性重型胰腺炎时释放胰高糖素，它促使甲状腺释放降钙素而抑制甲状旁腺自骨骼中动员钙，但正常人注射胰高糖素，并未引起低血钙，因此现今有人认为低钙的原因，系甲状旁腺素被蛋白酶分解，而不能维持钙的水平。以上两种情况经注甲状旁腺素均可奏效。 编辑本段临床表现 　　急性胰腺炎的病理变化的不同阶段，其全身反应亦不一样，即使是同样为出血坏死性胰腺炎，由于发病时间、机体的状况亦可表现有较大的差异。概括的表现是：急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高烧、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。 　　腹痛，为最早出现的症状，往往在暴饮暴食，或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。剧烈的腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、刺激腹腔神经丛。若为出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛，急剧腹胀，似向腹内打气样感，同时很快即出现轻重不等的休克。 　　恶心、呕吐，为迷走神经被炎性刺激的表现，发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重（或为出血坏死性胰腺炎），很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。 　　黄疸，急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1/4。而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。黄疸的出现多由于：同时存在胆管结石嵌顿；胆总管开口水肿、痉挛；肿大的胰头压迫胆总管下端；或因病情重笃，因腹腔严重感染而造成肝功能损害。 　　脱水，急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹，呕吐所致，这是轻型的原因。而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱，主要原因是因后腹膜炎症刺激，可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙，似无形丢失。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。 　　由于胰腺大量炎性渗出，以至胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高。若为轻型胰腺炎一般体温在39℃以内，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在39～40℃，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。 　　少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死的溶解的组织，沿组织间歇可达到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，则局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状。可在腰部（Grey-Turner征）前下腹壁，亦可在脐周出现（Cullen征）。 　　胰腺的位置深在，一般的轻型水肿型胰腺炎，在上腹部深处有压痛。少数前腹壁有明显压痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、坏死、出血则前、后腹膜均被累及，全腹肌紧、压痛，全腹胀气，并可有大量炎性腹水，可出现移动性浊音。肠鸣音消失，出现麻痹性肠梗阻。 　　由于渗出液的炎性刺激，可出现胸腔反应性胸水。以左侧为多见，可引起同侧的肺不张，出现呼吸困难。 　　大量的坏死组织积聚于小网膜囊内，则在上腹可以看到一隆起性包块，触之有压痛，往往包块的边界不清。少数病人腹部的压痛等体征已不明显，但仍然有高烧、白细胞增高以至经常性出现似“部分性肠梗阻”的表现，这往往在腹腔或盆腔形成局限性脓肿，应做B超检查和指肛检查。 编辑本段局部并发症 胰腺脓肿 　　指胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织坏死液化继发感染形成。常于起病2～3周后出现，此时患者高热伴中毒症状，腹痛加重，可扪及上腹部肿块，白细胞计数明显升高。穿刺液为脓性，培养有细菌生长。 胰腺假性囊肿 　　胰腺周围液体积聚未被吸收，被纤维组织包裹形成假囊肿。多在起病3～4周后形成，体检常可扪及上腹部肿块，大的囊肿可压迫邻近组织产生相应症状。[2] 编辑本段全身并发症 　　1.急性呼吸衰竭 　　2.急性肾衰竭 　　3.心力衰竭与心律失常 　　4.消化道出血 　　5.胰性脑病 　　6.败血症及真菌感染 　　7.高血糖 　　8.慢性胰腺炎 编辑本段诊断鉴别 　　根据典型的临床表现和实验室检查常可作出诊断轻症的患者有居烈而持续的上腹部疼痛恶心呕吐轻度发热上腹部压痛但无腹肌紧张同时有血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶显著升高排除其它急腹症者即可以诊断 　　急性胰腺炎应与下列疾病鉴别： 　　消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史腹痛突然加剧腹肌紧张肝浊音消失X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别 　　胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史疼痛位于右上腹常放射到右肩部Murphy征阳性血及尿淀粉酶轻度升高B超及X线胆道造影可明确诊断 　　急性肠梗阻：腹痛为阵发性腹胀呕吐肠鸣音亢进有气过水声无排气可见肠型腹部X线可见液气平面 　　心肌梗死：有冠心病史突然发病有时疼痛限于上腹部心电图显示心肌梗死图像血清心肌酶升高血尿淀粉酶正常 　　急性胰腺炎的检查： 　　轻症急性胰腺炎患者腹部体征较轻往往与腹痛程度不十分相符肠鸣音减少无肌紧张和反跳痛 　　重症急性胰腺炎患者上腹或全腹压痛明显并有腹肌紧张随和反跳痛肠鸣音减弱或消失可出现移动性浊音并发脓肿时可扪及有明显副作用的压痛的腹块伴麻痹性肠梗阻且有明显腹胀腹水多呈血性当胆总管或壶腹部结石胰头炎性水肿压迫胆总管时可出现黄疸因低血钙还可引起手足搐搦 　　急性胰腺炎辅助检查 　　1、白细胞计数：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移 　　2、血尿淀粉酶测定血清(胰)淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降持续3～5天血清淀粉酶超过正常值倍可确诊为本病淀粉酶的高低不一定反映化验病情轻重出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常其他急腹症如消化性溃疡穿孔胆石症胆囊炎肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高但一般不超过正常值倍 　　3、血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在起病后24～72小时开始上升高，持续7～10天对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值且特异性也较高 　　4、淀粉酶内生肌酐清除率比值：急性胰腺炎时可能由于血管活性物质增加使肾小球的通透性增加肾对淀粉酶清楚增加而对肌酐清除未变 　　5、血清正铁白蛋白：当腹腔内出血时红细胞破坏释放血红素经脂肪酸和弹力蛋白酶作用能变为正铁血红素后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白重症胰腺炎起病小时内常为阳性 　　6、生化检查：暂时性血糖升高可能与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死提示预后不良高胆红素血症可见于少数临床患者多于发病后4～7天恢复正常血清ASTLDH可增加 　　7、X线腹部平片：可排除其他急腹症如内脏穿孔等“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征弥漫性模糊影腰大肌边缘不清提示存在腹水可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征 　　8、腹部B超：应作为常规初筛检查急性胰腺炎B超可见胰腺肿大胰内及胰周围回声异常；亦可了解胆囊和胆道情况、；后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义但因患者腹胀常影响其观察 　　9、CT显像：对急性胰腺炎的严重程度附近器官是否受累科提供详细资料 编辑本段治疗 　　急性胰腺炎中医治疗方法 　　(1)肝郁气滞：治法：疏肝理气，和胃通里。方药：柴胡疏肝散加味合清胰汤1号加减。柴胡疏肝散重在疏肝理气，主治肝郁气滞。方中柴胡疏肝，枳实、香附理气，三药同用共奏疏肝理气之功;白芍养血柔肝，并助柴胡解郁清热，与甘草配合缓急止痛和胃;川芎活血，加郁金行气解郁并祛瘀，二药共起止痛之效。清胰汤1号重在清胰通里，主治郁热内结、腑气不降。方中黄芩、黄连。(或胡黄连)清热和胃，木香、元胡理气活血止痛，生大黄(后下)泻热通腑，甘草调和诸药，白芍功效同上。如恶心呕吐重，加半夏、陈皮，或并用生姜汁滴舌。如大便秘结重，加芒硝冲服。 　　(2)脾胃实热：治法：清热解毒，通里攻下。方药：大承气汤加味合清胰汤1号。大承气汤加银花、连翘、蒲公英，紫花地丁等合清胰汤1号重在清热解毒、通腑攻下，主治热盛于里，腑气不通。方中银花、连翘、蒲公英、紫花地丁清热解毒，祛除里热;大黄、芒硝泻阳明实热，通便存阴;枳实、厚朴下气除满，辅助泻热;柴胡、黄芩清疏肝胆;白芍敛阴止痛并助以清肝胆;黄连清胃除烦，配木香、元胡调理气机，加半夏和胃降浊止呕并以生姜助之，加甘草调和诸药并增加和胃之力。本证型常常兼有较明显血瘀之征象，可选加丹参、丹皮、当归等。口渴重加花粉、芦根。 　　(3)肝脾湿热：治法：清利肝脾，内泻热结。方药：大柴胡汤加味。大柴胡汤加茵陈、栀子、虎杖、公英、厚朴、郁金重在清利肝脾湿热并泻阳明之热;主治肝脾湿热，阳明热结。方中柴胡疏肝解郁;黄芩、茵陈、栀子、虎杖、公英清热燥湿、清热利湿解毒，并以白芍、元胡相助共奏清利肝胆之功;大黄、枳实、厚朴泻阳明热结;半夏和胃降浊以治呕逆，更以生姜、大枣助半夏和胃止呕并调和诸药。如大便溏而不畅、腹胀纳差等湿热兼脾虚征象明显者加茯苓、白术、陈皮、木香;血瘀征象明显加丹参、郁金、赤芍。 　　中药材查询 　　急性胰腺炎西医治疗方法 　　(一)治疗 　　急性胰腺炎的治疗迄今仍是一个难题，首先是对治疗方式的选择：非手术治疗抑或手术治疗?非手术治疗怎样才能做到合理的补充血容量，减少并发症等，手术治疗时机怎样掌握，手术怎样实施方为合理。关于急性胰腺炎的非手术治疗和/或手术治疗已探讨了几十年。随着对急性胰腺炎变理变化的深入了解，迄今对其治疗已有较为明确的意义：急性水肿型胰腺炎以姑息治疗为主，而出血坏死型胰腺炎应根据情况予以治疗。前者在急性胰腺中约占80～90%，后者约占10～20%。但急性水肿性胰腺炎与出血坏死性胰腺炎之间的界限是不能迥然分开的。急性水肿性胰腺炎可以转化为急性出血坏死性胰腺炎，据统计约有10%左右可以转化。因此，对急性水肿性胰腺炎在非手术治疗的过程中，需严密观察其病程的衍变。 　　急性水肿性胰腺炎与急性出血坏死性胰腺炎的治疗观点已比较一致。但对胰腺局限性坏死的治疗观点尚有所争议。一种意见认为应手术引流，另一种意见认为可以采取姑息治疗。从一些文献报道和我们治疗中的体会，我们认为对这一类型的胰腺炎亦应手术“清创”。理由是：一方面坏死是不可逆的，而坏死组织难以吸收，即使可以吸收病程亦很长，长期毒素吸收临床症状如持续腹痛、发烧等经久不退，另一方面在坏死组织中的毒性物质，如血管活性肽、弹力蛋白、磷脂酶A等将引起胰腺进行性自我消化，病变可能继续扩大，则将导致全身中毒症状进一步加重，以至出现多器官功能损害而致衰竭。非手术治疗的一些方法，亦是出血坏死性胰腺炎的术前准备。 　　一.非手术疗法 　　急性胰腺炎的非手术疗法合理应用则大部分急性水肿型胰腺炎可以治疗，同时也为出血坏死型胰腺炎做了较好的术前准备，非手术疗法包括：防治休克，改善微循环、解痉、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，营养支持，预防并发症的发生，加强重症监护的一些措施等 　　急性胰腺炎非手术治疗主要措施如下： 　　一、抗休克 　　1.补充血容量改善微循环 　　2.解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡 　　二、控制炎症发展 　　1.抑制胰液分泌 　　禁食、鼻胃管减压 　　药物：抗胆碱能药物、高血糖素等 　　抑制RNA，DNA合成：5-Fu、Sandotatin 　　低温 　　胰腺照射△ 　　2.胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黄豆胰蛋白酶抑制剂 　　抗蛇毒抗毒素善得定(Sandostatin) 　　3.皮质类固醇 　　三、阻断并发症 　　1.抗生素 　　2.胰岛素 　　3.抗酸 　　4.肝素，纤维蛋白溶酶 　　5.低分子右旋糖酐 　　6.加压素 　　四、支持及监护 　　1.ICU监护及肺、肾的保护 　　2.营养支持 　　△为试用阶段,用于重型胰腺炎 　　(一)防治休克改善微循环 　　(二)抑制胰腺分泌 　　1.H2受体阻断剂：如甲氰咪胍(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)、法莫替丁(farmatidine)等均可减低胃酸的分泌，并能抑制胰酶的作用。有人将H2受体阻断剂与5-Fu同时应用，认为对胰腺外分泌有更好的抑制作用，500～1000mg/日静脉滴入。 　　2.抑肽酶(Trasylol)： 　　3.5-Fu(5-氟脲嘧啶)： 　　5-Fu的作用要注意要点：①免疫功能低下、重型胰腺炎但淀粉酶不高者或做胰部分切除后不宜使用;②对水肿性胰腺炎而且淀粉酶很高者、部分“清创”者应配合使用5-Fu，则效果良好，病人恢复顺利。 　　禁食和胃肠减压：这一措施在急腹症患者作为常规使用。急性胰腺炎时使用鼻胃管减压，不仅仅可以缓解因麻痹性肠梗阻所导致的腹胀、呕吐，更重要的是可以减少胃液、胃酸对胰酶分泌的刺激作用，而限制了胰腺炎的发展。由于食糜刺激胃窦部和十二指肠而致胰酶分泌，通常要禁食时间较长。当淀粉酶至正常后，再禁食1～2周，否则由于进食过早，而致胰腺炎复发。 　　(三)解痉止痛 　　急性重型胰腺炎腹痛十分剧烈，重者可导致疼痛性休克，并可通过迷走神经的反射，而发生冠状动脉痉挛。因此应定时给以止痛剂，传统方法是静脉内滴注0.1%的普鲁卡因用以静脉封闭。并可定时将杜冷丁与阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括约肌痉挛。另有亚硝酸异戊酯、亚硝酸甘油等在剧痛时使用之，特别是在年龄大的病人用此，既可解除Oddi括约肌的痉挛，同时对冠状动脉供血大有益处。 　　(四)营养支持 　　急性胰腺炎时合理的营养支持甚为重要，若使用恰当则可明显的降低死亡率，若使用不当有时可能增加死亡率。急性重型腹膜炎时，机体的分解代谢高、炎性渗出、长期禁食、高烧等，病人处于负氮平衡及低血蛋白症，故需营养支持，而在给以营养支持时，又要使胰腺不分泌或少分泌。因此，必须掌握其内在的规律，以发挥营养支持的最大作用。 　　1.急性胰腺炎营养支持应考虑下列几点：①轻度胰腺炎，又无并发症者，不需要营养支持;②中、重度急性胰腺炎，早期开始营养支持(在血动力学和心肺稳定性允许的情况下);③初期营养支持，应通过肠道外途径，要有足够量的热量;④病人在手术时做空肠造口输供肠饲;⑤当病人的症状、体检以及CT检查所显示的胰腺图像，基本正常后，再行口服饮食，但含脂肪要少。 　　2.急性重型胰腺炎的营养支持可概括与三个阶段：第一阶段应以全胃肠外营养(TPN)为主，一般需2～3周;第二阶段通过空肠造口，予以肠道要素饮食2～3周，胃肠造口注肠道要素饮食(EEN)，仍有一定的胰酶刺激作用，因此，EEN不宜过早使用;第三阶段逐步过度到口服饮食。口服饮食开始的时间至关重要，必须对病人的全面情况进行综合后，再逐步开始进食。 　　3.急性胰腺炎发病的一重要机理是：激活的胰酶使腺体和胰组织自化消化，因此在治疗中的重要手段之一是要使胰腺分泌“静止”或“休息”。在使用营养支持时，一定要把握住何种营养成分从哪种途径进入体内，可使胰腺不分泌或少分泌(指消化酶)，现对下列几个问题进行讨论。 　　(1)肠道营养和胰腺分泌： 　　(2)胃肠外营养与胰腺分泌： 　　葡萄糖： 　　脂肪酸： 　　上述说明经静脉内静注氨基酸和葡萄糖，或单用脂肪乳剂，均不刺激胰腺外分泌。 　　(3)营养支持对急性胰腺炎的作用： 　　(五)抗生素的应用 　　抗生素对急性胰腺炎的应用，是综合性治疗中不可缺少的内容之一。急性出血坏死性胰腺炎时应用抗生素是无可非议的。急性水肿性胰腺炎，作为预防继发感染，应合理的使用一定量的抗生素。Beger报道138例坏死性胰腺炎作胰腺切除的组织细菌培养，阳性率为40%，坏死越重，时间越长则阳性率越高。胰腺坏死并发化脓感染的细菌种类较多，最常见的为肠道G-杆菌，如大肠杆菌、克雷伯氏杆菌、粪链球菌、产碱杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等。胰腺炎合并感染时死亡率甚高。因此，在急性胰腺炎时怎样正确的使用抗生素是一个重要的课题。 　　1.抗生素的血-胰液屏障：将胰液及血清经微生物法、酶免疫法以及接用高效液相色谱法测定抗生素的含量，发现抗生素在透入胰液受很多因素的影响，最主要的是在胰腺内存在着一种类似血-脑屏障的血-胰屏障。抗生素在透过血-胰屏障时，首先要透过毛细血管内皮细胞层和基底膜，然后透过胰腺腺泡及导管的细胞膜而进入胰液。由于细胞膜含有较多量的脂类，故极性小、脂溶性高的抗生素较极性大、水溶性高者更易透过，抗生素的血清蛋白结合率、作为载体的结合蛋白分子量大小、抗生素的pH值均可影响其进入胰液。因此，在急性胰腺炎时，炎症影响细胞膜通透性改变，亦影响抗生素向胰液的透入。既然胰液中含有抗生素、胰组织中也应含有抗生素，但胰液中的抗生素浓度能否代表胰组织中的浓度，经实验证明，胰组织和胰液中抗生素的浓度，两者是平行的。到目前经研究的30多种抗生素能够进入胰腺且能达到有效浓度的仅1/3。在血-胰屏障作用下有的抗生素如青霉素G和一些头孢类抗生素不能进入胰组织。四环素、庆大霉素、氨苄青霉素进入胰组织很少，不能形成有效的浓度。 　　2.急性胰腺炎对抗生素应用的原则：能透过血-胰屏障;能在胰腺组织内形成有效浓度;能有效的抑制已知的致病菌。近些年研究，胰腺感染的菌种出现的频率依次为：大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、肠球菌、金葡菌、绿脓杆菌、奇异假单孢菌、链球菌、产气肠杆菌、脆弱类杆菌等。近年来真菌(念珠菌)感染有所增加。经研究发现超广谱的抗菌素，亚胺配已能(泰宁)以及环丙氟哌酸能够抑制以上的细菌(脆弱杆菌除外);头孢他唑(复达欣)、头孢噻肟、西梭霉素、利福平、复方新诺明能够抑制上述9种中的5种菌，氯林可霉素能抑制3种菌，而甲硝唑只能抑制脆弱菌。 　　急性胰腺炎1周内的感染发生率为5%左右，第2～3周的感染率为50%。因此，抗菌素使用的种类?何时开始使用?使用多长时间?以上可供参考。随着研究的深入将会不断的进行修正。 　　3.急性胰腺炎时细菌的来源多由于下列两方面：①因肠粘膜屏障功能受损、免疫力下降、肠道菌谱失衡则某些致病菌生长繁殖从而发生肠道细菌易位;②TPN的因素，在TPN时感染甚易发生，特别是因导管的护理不当尤易发生。 　　(六)腹膜腔灌洗 　　(七)加强监护 　　(八)间接降温疗法 　　二.手术治疗 　　(一)手术指征及时机 　　1.手术时机直接影响到治疗的效果。早期手术和延期手术问题有不少争议。早期手术是指发病后2周内者，而2周后手术为延期手术。早期或延期手术必须以病情变化为出发点：如全身中毒感染、腹部体征、休克、胰腺破坏程度、MOF是否存在等。因此，急性出血坏死性胰腺炎的手术时机，早期、延期，一般情况下是根据胰腺病理变化的进程而定的。在治疗过程中出现。①外科急腹症的表现;②无法排除其他威胁生命的急腹症，均应予以积极准备下手术探查。 　　2.早期(或过早)手术的弊端：坏死的胰腺与非坏死的胰腺，由于时间短病理变化的界限尚未明确的分出，术中对坏死的范围和深度难以判断，若充分的清除坏死组织往往很困难，清除(或切除)过少，病变仍在继续进行，有时需第二次手术，切除过多则增加了创伤。因此许多学者支持延期手术。Becker等指出：急性出血坏死性胰腺，发病3～6周胰腺的病变方能局限，全身的反应终止，若能将手术推迟至2周后进行，则治愈率可高达85%。而早期手术者(2周内)，由于常需再次或多次手术，死亡率达40%，从实践中已认识到：无法阻断胰腺的自身消化和坏死的病程，术后残余胰腺继续坏死和继发感染。现已基本上取得一致意见，不宜早期手术探查。在术前对病人进行大力支持疗法，抗感染、TPN、防治心肺并发症，纠正水、电解质平衡及酸、碱平衡，以度过全身反应的剧烈期。 　　3.延期手术的优点：坏死和非坏死区分界明显，手术的难度以及手术的危险性均降低;病变已局限化，手术范围缩小，针对性强，创伤小;手术方法简单合理，可按清创术的方法清除坏死组织，以至可以避免再次手术;手术效果明显改善，术后的并发症和死亡率均大为降低。 　　这里需要注意的问题是延期手术，不能无限制延，因等待的时间过长，胰腺坏死区液化、继发感染则有可能向全身扩散而出现败血症、毒血症和感染性休克。因此，对急性出血坏死性胰腺炎除观察全身的反应外，应使用超声、CT和增强CT检查，以观察胰腺病变的发展状况。延期于术在时间上并非一成不变，个体差异可以很大，必须根据具体情况作出正确的抉择，和合理的变更。 　　(二)胰包膜切开术 　　(三)胰腺规则性切除术 　　(四)胰腺坏死组织清除术 　　(五)腹部开放堵塞和安装拉链术 　　1.换药(再次手术)：在手术室无菌条件下实施，每隔48小时换药1次，每次换药均要清除坏死灶。Bradley报道28例出血坏死性胰腺炎用此法治疗，死亡率为10.7%，Pemberton的死亡率为18%。 　　2.安置拉链术，其法大体上与腹部开放堵塞相同，不同之处是在2腹壁安装尼龙拉链关闭腹腔(在其下放置聚乙烯薄膜隔离内脏)。这样换药时简单易行，拉开拉链即可换药。但要很好的掌握适应症方可使用，并非每一例出血坏死性胰腺炎均能使用。 　　3.三口造瘘术(胃、空肠、胆囊)，过去在出血坏死性胰腺炎者，认为是常规的附加手术。由于TPN的使用，以及对胆道情况的了解，应根据不同的病情，再考虑是否应用。 　　(六)低温和冷冻外科治疗急性重型胰腺炎 　　1.急性胰腺炎的直接降温疗法：开始是通过手术在小网膜囊内放置带冷液循环系统的球囊，由球囊直接对胰腺接触降温。相继又出现通过腹腔镜直接放置球囊进行胰腺降温。苏联学者用冷冻治疗机对狗的正常胰腺进行试验，在100～37℃的不同温度下，观察冷冻对胰腺外分泌的影响。在35℃、25℃、15℃时，胰腺的结构与胰岛功能无明显变化，但胰腺外分泌受抑制。在5～15℃时腺泡组织被破坏，后由含有胰岛结构的结缔组织代替。在-20℃则出现胰腺急性水肿、间质性出血坏死、内外分泌功能均遭破坏。当胰腺温度维持在31℃时效果较好。 　　2.重症急性胰腺炎的冷冻外科治疗：此法系用超低温探头(-140℃以下)直接冷冻出血坏死的胰腺组织，有人造成狗的出血坏死性胰腺炎，进行冷冻试验，用-195.8℃冷探头进行全胰腺冷冻，10～15秒内形成5×3cm2的破坏区，经治疗的10条狗仅1例死亡。1989年苏联学者报道15例病人冷冻的结果：出血坏死性胰腺炎2例;脂肪坏死性胰腺炎12例;化脓性胰腺炎1例。与坏死灶相对应，分3～5个点进行冷冻，探头-195℃，时间为1～2分钟。并根据病情的需要对伴有胰头水肿引起黄疸时，加作胆囊造瘘术。在15例病人中仅死亡1例。 　　相反，亦有人的实验与此相反，经冷冻后胰酶的活性反而增加。追其原因可能是冷冻区边缘的部分细胞，在酶蛋白没有变性的情况下，细胞膜破裂使其释放入血液。但在急性胰腺炎时冷冻产生的血清酶活性的升高，与其对酶活性的抑制作用相比是微小的。 　　3.局限性胰腺坏死及胰周渗出：重型胰腺炎不仅胰腺自身有不同程度的坏死，而且胰周亦有大量的炎性渗出，同时伴有上腹部肌紧、压痛、体温升高、白细胞增高等，经B超或CT检查则见胰腺影像增大，有散在或局限性坏死区，在胰周围有较多的渗出。但坏死的胰腺及周围渗出是否有感染，对其治疗有迥然不同的观点。若无感染可采取姑息方法治疗，渗液可以逐渐吸收，胰腺小的坏死区亦可被吸收。若有感染则应予以相应的手术治疗。因此，对感染存在与否的鉴别甚为重要。可采取CT导向下对胰腺进行穿刺抽出坏死组织及液体进行鉴别。通过抽出物的性状、浓度、涂片、细菌培养，以决定区域性坏死及渗出液有无感染。但细菌培养不可