阿尔茨海默病

file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 疾病名：阿尔茨海默病 英文名：Alzheimer disease 缩写：AD 别名：senile dementia；老年性痴呆；Alzheimer型老年性痴呆；dementia of Alzheimer’s disease；SDAT；senile dementia of Alzheimer type；老年前期痴呆 ICD号：G30 分类：神经内科 概述：阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是慢性进行性中枢神经系统变性病导致的 痴呆，是痴呆最常见的病因和最常见的老年期痴呆。AD以渐进性记忆障碍、认知功能障 碍、人格改变以及语言障碍等神经精神症状为特征。 Alzheimer(1907)首先描述一例55岁女性患者出现进行性痴呆5年，尸检脑组织银染法检查 发现，大脑皮质存在含神经原纤维缠结的异常神经细胞，并有成丛的变性神经纤维。 Blessed等(1968)报告一组老年痴呆患者，生前对他们进行精神检查和功能评分，后来尸检 发现，这组患者主要由两大类疾病引起，大部分患者具有AD的脑病理特点，小部分患者 为多梗死性痴呆。 20世纪60～70年代许多临床医生认为本病少见，并认为早老性痴呆与老年性痴呆不相 关。Blessed、Tomlinson和Roth(1968)发表的里程碑式的“临床与病理关系研究”，证 实80岁、90岁和100岁老年性痴呆患者的病理改变，与Alzheimer所描述的55岁妇女的病理改 变是相同的。本病以神经细胞内神经原纤维缠结(NFT)、细胞外老年斑、脑皮质神经元减 少、及脑实质血管淀粉样变性为病理特征。20世纪70年代后期，尤其近20年随着影像学技 术和现代神经科学的发展，对本病的认识有了巨大进步。 《国际疾病分类诊断第9次修订版》(ICD-9，1978)中，将65岁前发病称为早老性痴 呆，65岁后发病称为老年性痴呆。近年来研究证明，这两个年龄组的临床表现及神经病理 特点无本质性差异，因此提出采用Alzheimer型老年性痴呆(senile dementia of Alzheimer type，SDAT)。 《国际疾病分类诊断标准第10次修订版》(ICD-10，1993)中采用Alzheimer病性痴呆 (dementia of Alzheimer’s disease)这一术语，通常简称为Alzheimer病(Alzheimer’s disease， AD)。本病根据家族史可分为家族性Alzheimer病(familial Alzheimer’s disease，FAD)和散发 性Alzheimer病(sporadic Alzheimer’s disease,SAD)。 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 1／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 流行病学：Alzheimer病是最常见和最重要的脑变性疾病，随着全球人口老龄化，AD的发 病率呈逐年显著上升趋势。多数资料显示65岁以上患病率约为5%，85岁以上为20%，妇女 患病率约3倍于男性。目前在世界范围内约有1500万人罹患AD，65岁以上老年人中AD发病 率以每年0.5%的速度稳定增加，85岁以上老年人则以每年8%的速度增长。 美国对1.5万例60岁以上老年人的17个系列研究发现，中～重度痴呆的平均发病率是 4.8%。AD的发病率随年龄增高，年发病率在60岁前约为3/10万，60岁后为125/10万；患病 率在60～69岁为300/10万，70～79岁为3200/10万，80岁以上为1.08万/10万。严重危害老年人 的身心健康并影响生存质量，给病人造成深重的痛苦，给家庭及社会带来沉重的负担，已 成为严重的社会问，引起各国政府和医学界的普遍关注，美国每年用于AD的财政花费 竟高达600亿美元。 流行病学资料显示AD的危险因子包括出生序列、出生时母亲年龄、Down综合征家族史 及头部外伤史等，低教育程度作为AD的危险因子和脑力劳动具有保护作用至今未明。AD 患者常出现精神疾病表现，约20%的病人住进精神病院。 国内已有多篇老年人痴呆的流行病学调查。AD在老年人中的患病率差别很大，从0.2%～ 5.81%。如前已述，产生差别的原因是多方面的。这些调查在方法上大多相似，如大多以 MMSE为筛查工具，且大多以文化水平不同来确定不同的界限值。但对复查和确定诊断则 在方法上有区别。多数诊断依据病史及临床症状和体征，或以各种神经心理功能测试结果 为主再结合临床而诊断。调查大多在大中城市进行，如北京、天津、上海、武汉和常州。 其中仅高氏等的调查包括城市、城镇和农村。在痴呆类型的构成上，以北京和上海分别代 表我国北方和南方，其结果有很大差异。至于AD的患病率也不同。如同为北方的天津市 的调查结果是65岁以上的老年性痴呆的患病率最高(5.81%)，不仅高于北京的调查，也高于 上海的调查结果。同样，同为南方的几篇调查结果也有很大差异。常州65岁以上老年人身 心健康调查结果是老年性痴呆的患病率为0.6%，明显低于上海调查结果中的患病率。看 来，调查结果不同，不能以地区不同为主要原因。国内几篇主要的老年性痴呆的专题调查 结果，虽然各调查结果显示AD的患病率有很大差异，但均表现为女性患者高于男性，大 多高2～3倍以上。其他几篇报道有类似结果；仅赵氏的调查结果是男性和女性AD的患病 率相等。如前所述，这种性别上的差异可能是由于妇女的寿命倾向较长，因此表现妇女患 AD的危险性比男性要高。此外，由于女性寿命长，寡居多，以及老年人中女性一般受教 育少，都可造成不利的心理因素，致易患AD。 家族性Alzheimer病(FAD)约占AD患者的1%以下，为常染色体显性遗传，病人的一级亲属 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 2／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 尤其女性患病风险高，常在70岁前发生AD，但遗传素质也受多种因素的影响，例如，双 胞胎之一于60岁发病，姊妹也可能80岁才发病或因其他疾病死亡时未发生AD。 病因：Alzheimer病的病因迄今不明，一般认为AD是复杂的异质性疾病，多种因素可能参 与致病，如遗传因素、神经递质、免疫因素和环境因素等。 1.神经递质 AD患者海马和新皮质的乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)和胆碱乙酰转移酶 (ChAT)显著减少，Ach由ChAT合成，皮质胆碱能神经元递质功能紊乱被认为是记忆障碍 及其他认知功能障碍的原因之一。Meynert基底核是新皮质胆碱能纤维的主要来源，AD早 期此区胆碱能神经元减少，是AD早期损害的主要部位，出现明显持续的Ach合成不足； ChAT减少也与痴呆的严重性、老年斑数量增多及杏仁核和脑皮质神经原纤维缠结的数量 有关。但对此观点尚有争议。AD患者脑内毒蕈碱M2受体和烟碱受体显著减少，M1受体数 相对保留，但功能不全，与G蛋白第二信使系统结合减少；此外，也累及非胆碱能递质， 如5-羟色胺(serotonin，5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)减少50%，生长抑素(somatostatin)、去 甲肾上腺素(norepinephrine)及5-HT受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少，但这些改变 为原发或继发于神经元减少尚未确定。给予乙酰胆碱前体如胆碱或卵磷脂和降解抑制剂毒 扁豆碱，或毒蕈碱拮抗药直接作用于突触后受体，并未见改善。 2.遗传素质和基因突变 10%的AD患者有明确的家族史，尤其65岁前发病患者，故家族史 是重要的危险因素，有人认为AD一级亲属80～90岁时约50%发病，风险为无家族史AD的2 ～4倍。早发性常染色体显性异常AD相对少见，目前全球仅有120个家族携带确定的致病 基因，与FAD发病有关的基因包括21号、14号、1号和19号染色体。迄今发现，FAD是具有 遗传异质性的常染色体显性遗传病。 (1)某些家族21号染色体上淀粉样蛋白前体(amyloid protein precursor，APP)基因突变，已 发现早发性FAD有几种APP基因突变，发病年龄＜65岁，极少见。 (2)有些家系与14号染色体上的跨膜蛋白早老素1(presenilin 1，PS1)基因突变有关，FAD起 病早，与30%～50%的早发性AD有关，是55岁前发病的FAD的主要原因，呈恶性病程。 (3)已发现一个德国家系FAD与位于1号染色体上的跨膜蛋白早老素2(presenilin 2，PS2)基 因突变有关，可能是Aβ1～42过量导致FAD。 (4)位于19号染色体上的载脂蛋白Eε-4(Apo E4)等位基因多态性存在于正常人群，Apo E4 等位基因可显著增加晚发FAD或60岁以上散发性AD的风险(表1)；ApoE有3个等位基因： ε2，ε3，ε4，可组成ε4/ε4、ε4/ε3、ε4/ε2、ε3/ε3、ε3/ε2和ε2/ε2等基因 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 3／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 型，ε4增加AD的发病风险和使发病年龄提前，ε2减少AD的发病风险和延迟发病年龄， ApoEε4/ε4基因型80岁后发生AD的风险是非ε4基因型的3倍，常在60～70岁发病，以上 为统计学结果，不表示必然关系，对这些结果的解释必须谨慎，只能看作敏感因素，Apo E ε4不能简单地用于AD的诊断。 (5)其他蛋白如α2巨球蛋白及其受体、低密度脂蛋白受体相关蛋白(low-density lipoprotein receptorrelated protein)基因，也显著增加老年人AD的患病风险。 3.免疫调节异常 免疫系统激活可能是AD病理变化的组成部分，如AD脑组织B淋巴细胞 聚集，血清脑反应抗体(brain-reactive antibodies)、抗NFT抗体、人脑S100蛋白抗体、β-AP 抗体和髓鞘素碱性蛋白(MBP)抗体增高。AD的B细胞池扩大，可能反映神经元变性和神经 组织损伤引起的免疫应答。外周血总淋巴细胞、T细胞和B细胞数多在正常范围，许多患者 CD4 /CD8 细胞比值增加，提示免疫调节性T细胞缺损。AD患者IL-1、IL-2和IL-6生成增 加，IL-2的生成与病情严重性有关。AD患者外周血MBP和含脂质蛋白(PLP)反应性IFN-γ 分泌性T细胞显著高于对照组，CSF中MBP反应性IFN-γ分泌性T细胞是外周血的180倍，但 这种自身应答性T细胞反应的意义还不清楚。 4.环境因素 流行病学研究提示，AD的发生亦受环境因素影响，文化程度低、吸烟、脑 外伤和重金属接触史、母亲怀孕时年龄小和一级亲属患Down综合征等可增加患病风险； Apo E2等位基因、长期使用雌激素和非甾体类抗炎药可能对患病有保护作用。年龄是AD 的重要危险因素，60岁后AD患病率每5年增长1倍，60～64岁患病率约1%，65～69岁增至约 2%，70～74岁约4%，75～79岁约8%，80～84岁约为16%，85岁以上约35%～40%，发病率 也有相似增加。AD患者女性较多，可能与女性寿命较长有关。头颅小含神经元及突触较 少，可能是AD的危险因素。 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 4／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 发病机制：AD的临床表现反映大脑皮质神经元变化的分布和发展。从患者尸体解剖得到 的病理材料肯定只能表现患者的最后期变化。疾病的过程只能以死亡时发现的病理改变为 基础，再推论出来。 大体上脑有萎缩，重量常少于1000g；尤以颞、顶及前额区的萎缩最明显。枕叶皮质和初 级运动及躯体感觉皮质则无明显萎缩。冠状切面示脑室系统对称性扩大，皮质变薄。组织 学上，AD患者大脑皮质神经元不同程度地减少，星形胶质细胞增生肥大。AD的最典型改 变是神经原纤维缠结(Neurofibril tangles)、老年斑(Senile plaque)和颗粒空泡变性 (Granulovacuolar degeneration)。 神经原纤维缠结在神经元胞质中，可用嗜银染色清楚地显示。这些嗜银纤维最先出现在 胞质的树突底部，为粗而弯曲的纤维。以后聚集成团或奇特的三角形和襻形。缠结特别多 见于新皮质的锥体细胞，如额叶、颞叶以及海马和杏仁核。电镜检查发现缠结由成对的螺 旋形细丝组成。每一神经元细丝宽为100A(1A＝0.1mm，下同)，而螺旋为每隔800A就有一 个扭结。 研究证明神经原纤维缠结也可见于生理老化脑(非病理性物质)，计算神经原纤维缠结的 数量及其分布，可能有助于AD的诊断。葛原茂树对116例50～100岁的患者分为3组，计算 海马、齿状回和梭状回的神经原纤维缠结的数量。结果发现非痴呆组中50岁年龄段患者的 海马和齿状回中未发现神经原纤维缠结，60～90岁则见神经原纤维缠结随增龄而增加；梭 状回则各年龄段均有几个(＜10个/mm2)神经原纤维缠结，且不受增龄影响。但AD组患者 的海马和齿状回的神经原纤维缠结比非痴呆组明显增多，且梭状回中神经原纤维缠结也大 多＞10个/mm2；两组神经原纤维缠结的出现率有显著差异。脑血管病痴呆组与非痴呆组 比，各部位的神经原纤维缠结均无显著差异。可见生理老化脑与AD脑的本质区别在于前 者的神经原纤维缠结只限于海马和齿状回这样的古皮质，而后者在新皮质代表的梭状回 中，神经原纤维缠结显著增多，且不受增龄影响。与临床联系，海马对记忆起重要作用， 健康老年人可有严重健忘而人格和思维往往保持良好；AD则不仅有遗忘，思维和判断也 明显衰退，且有人格障碍。 神经原纤维缠结并不只有AD才有。正常老年人已如上述。已发现脑中有神经原纤维缠结 的主要疾病。伸舌样痴呆(Down’s syndrome)在活到年龄较大时脑中可发现神经原纤维缠 结。脑炎后帕金森病以黑质和蓝斑、海马和脑干网状结构中含缠结的神经元为特征。进行 性核上性麻痹患者的脑干头部和丘脑下部，有神经原纤维缠结。电镜研究表明，进行性核 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 5／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 上性麻痹患者的神经原纤维缠结是直的，与AD者呈扭曲状不同。与AD的缠结相似者见于 关岛的肌萎缩侧索硬化-帕金森痴呆复合征、亚急性硬化性全脑炎、婴儿型神经轴索变 性、长春新碱和长春碱脑脊髓病、铅性脑病、结节性硬化、苍白球黑质色素变性，脂褐质 症和拳击家痴呆。AD-皮克病复合为皮克病的典型病理学改变与大量神经原纤维缠结并 存，但这种现象极罕见。 实验性神经原纤维缠结见于铝或铅中毒，纺锤抑制剂如长春新碱和长春碱、秋水仙素和 鬼臼脂中毒，生山黧豆中毒剂如亚胶二丙腈，铜或维生素E缺乏，逆行性和继发性变性 (Wallerian degeneration)。神经原纤维缠结在如此众多的不同情况中发生，提示神经原纤维 缠结可能是神经损伤的非特异性反应。在健康细胞中，神经细丝促进细胞内成分在轴索中 转送。当有神经原纤维缠结存在时，此机制被破坏。 老年斑为很小区域的组织变性。由沉着的颗粒和残存的神经元突起组成。老年斑呈不规 则球形，直径5～150µm，可以银深染。老年斑集中在大脑皮质和海马，但也见于纹状体、 杏仁核和丘脑。与典型老年斑相似的淀粉样变性斑见于有些家族性AD患者的小脑中。典 型老年斑有3层结构。最外层为变性的神经元突起，中层为肿胀的轴索和树状突，中心为 淀粉样变性核心。用电镜观察，老年斑的组成为增厚的轴索、异常的树状突和呈结节状的 隆起的异常终端，以及充满增厚神经原纤维的神经元突起，和围绕淀粉样纤维中心区的致 密层状体。整个老年斑中突触显著减少。靠近老年斑边缘为肥大的星形细胞，而斑内可见 小胶质细胞。在组织化学上，在老年斑内早期有氧化酶活性增加，随后至晚期酶活性和线 粒体内含物减少。氧化酶活性局限在老年斑致密层状物中。近代研究表明神经原纤维缠结 发展到一定程度，可使神经元变性、破坏，残留下嗜银的螺旋斑块，中间为淀粉样核心， 即老年斑。故从局部而言，老年斑是神经原纤维缠结发展到晚期的产物。 AD的第3个病理特征是神经元内颗粒空泡变性，由胞质内成簇的空泡组成。这些空泡大 至5µm，内含0.5～145µm的颗粒。中央颗粒可用常规的苏木素和伊红法染色。在AD中，颗 粒空泡变性高度选择性地见于海马的锥体细胞或颞叶内侧。60岁以上无痴呆的老年人的海 马中，颗粒空泡变性的频度及程度也有增加。但无痴呆者极少达到严重程度。 除以上描述的神经病理变化外，AD者脑内还有神经元丧失，皮质紫褐质聚集和星形细胞 增生。检查高尔基体发现受累神经元的树状突有进行性分解。水平的树状突分支首先受 累，随后为顶部树状突和胞体的改变。核和核仁的体积、神经元内的RNA含量和蛋白质合 成减少。神经元进行性丧失反映脑组织中神经节苷脂含量减少。白质内有轻度胶质增生， 且白质内脑苷脂也相应减少。 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 6／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html AD不是弥漫性病。从神经影像学研究发现，与临床早期症状有关的海马、颞顶联合皮质 和前额皮质显示或局部血流减少，或局部代谢下降，或局部体积减小。早期表现慢性进行 性失语者，尸检证明后部皮质萎缩。组织学研究发现有特殊分布的变化。颗粒空泡变性几 乎无例外地发生在海马。神经原纤维缠结和老年斑也选择性地累及皮质。这些变化在颞顶 枕联合区最严重，且主要累及颞叶边缘区和扣带回后部。扣带回前部、初级运动皮质、初 级躯体感觉皮质和枕区大多不受累。在边缘系统皮质中，海马、内侧颞区和杏仁核受累。 杏仁核也是选择性地受累，尤其皮质内侧核群特别受累，而腹外侧核不受累。AD的病变 不仅累及大脑皮质，也累及皮质下。在基底核中也描述有神经细胞丧失、颗粒空泡变性和 有神经原纤维缠结的神经元。非皮质区可见到神经原纤维缠结、老年斑和颗粒空泡变性。 基底核有弥散的胆碱能纤维投射到皮质。这提示其受累可能是AD患者胆碱能缺陷的原 因。在脑干的蓝斑和迷走神经核中，细胞密度和活性也减少。一般认为AD皮质发生变化 的原因在于皮质下系统不能利用特殊的神经递质。但Mamn等研究发现皮质和皮质下神经 元的损害都很严重。皮质下神经细胞变性的程度与痴呆的程度密切相关，表明皮质和皮质 下损害对痴呆的产生同等重要。二者的病理关系可能是原发或继发的，也可能共同存在， 平行发展。Mamn等还发现神经原纤维的变性是皮质和皮质下神经细胞共同的基本异常变 化。提出皮质和皮质下平行，共同存在的病理变化可能是AD的发病机制。神经细胞的异 常使产生蛋白质的能力下降，而这些蛋白质具有维持正常生理功能的作用。 AD的神经递质研究发现有特殊递质变化，且变化的区域有选择性。化学检查证明胆碱能 系统中有关酶特别受累，如乙酰胆碱、胆碱乙酰转换酶和乙酰胆碱酯酶全部减少。AD突 触后乙酰胆碱受体正常，提示本病主要累及突触前胆碱能神经元，化学变化的分布与细胞 变化分布图非常平行。在海马、颞中回、顶叶和额叶皮质中，与乙酰胆碱合成有关的酶- 胆碱乙酰化酶明显减少。此外，还有单胶系统和氨基酸类神经递质的改变。 总之，AD的病理学改变包括神经原纤维缠结、老年斑、颗粒空泡变性、神经元丧失和星 形细胞增生。受累神经元有树状突的进行性变性，蛋白合成活性降低，神经细胞传递受 损。神经元功能、细胞连接性和突触的关系被破坏。突触前胆碱神经元特别受损害。这种 受累神经元集中在颞叶后部、顶叶和额叶联合皮质区以及海马。智能受损的严重度和模式 与神经元变化的量和区域分布有关。 在讨论AD的神经病理学时，还应考虑到淀粉样血管病。淀粉样血管病又称嗜刚果或斑样 血管病，是一种在大脑半球软膜和皮质实质血管的中层和内层中，有淀粉样物质沉着的血 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 7／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 管性疾病。继发于血管病的梗死或脑内出血可与AD的病理变化同时发生。也可以说AD的 患者常有淀粉样血管病的病理改变。二者并存的情况可达到27%～89%，且随年龄增长， 并发率也增多。 另一值得提出的是AD患者除临床可见帕金森病的症状和体征外，在病理上也可能见到黑 质的病理改变。Leverenz等在40例经临床和尸检诊断为AD的患者中，发现伴有帕金森病症 状的20例中，18例有黑质的病理学改变；14例有kewy体。认为AD和帕金森病之间可能有某 种联系，联系的基础则不明。 临床表现： 1.患者起病隐袭，精神改变隐匿，早期不易被家人觉察，不清楚发病的确切日期，偶遇 热性疾病、感染、手术、轻度头部外伤或服药患者，因出现异常精神错乱而引起注意，也 有的患者可主诉头晕、难于表述的头痛、多变的躯体症状或自主神经症状等。 2.逐渐发生的记忆障碍(memory impairment)或遗忘 是AD的重要特征或首发症状。 (1)近记忆障碍明显：患者不能记忆当天发生的日常琐事，记不得刚做过的事或讲过的 话，忘记少用的名词、约会或贵重物件放于何处，易忘记不常用的名字，常重复发问，以 前熟悉的名字易搞混，词汇减少。远事记忆可相对保留，早年不常用的词也会失去记忆。 Albert等检查病人记忆重要政治事件日期和识别过去及当前重要人物的照片，发现记忆丧 失在某种程度上包括整个生命期。 (2)Korsakoff遗忘状态：表现为近事遗忘，对1～2min前讲过的事情可完全不能记忆，易 遗忘近期接触过的人名、地点和数字，为填补记忆空白，病人常无意地编造情节或远事近 移，出现错构和虚构，学习和记忆新知识困难，需数周或数月重复，才能记住自己的床位 和医生或护士的姓名。检查时重复一系列数字或词，即时记忆常可保持，短时和长时记忆 不完整，但仍可进行某些长时间建立的模式。 3.认知障碍(cognitive impairment) 是AD的特征性表现，随病情进展逐渐表现明显。 (1)语言功能障碍：特点是命名不能和听与理解障碍的流利性失语，口语由于找词困难而 渐渐停顿，使语言或书写中断或表现为口语空洞、缺乏实质词、冗赘而喋喋不休；如果找 不到所需的词汇，则采用迂回说法或留下未完成的句子，如同命名障碍；早期复述无困 难，后期困难；早期保持语言理解力，渐渐显出不理解和不能执行较复杂的指令，口语量 减少，出现错语症，交谈能力减退，阅读理解受损，朗读可相对保留，最后出现完全性失 语。检查方法是让受检者在1min内说出尽可能多的蔬菜、车辆、工具和衣服名称，AD患 者常少于50个。 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 8／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html (2)视空间功能受损：可早期出现，表现为严重定向力障碍，在熟悉的环境中迷路或不认 家门，不会看街路地图，不能区别左、右或泊车；在房间里找不到自己的床，辨别不清上 衣和裤子以及衣服的上下和内外，穿外套时手伸不进袖子，铺台布时不能把台布的角与桌 子角对应；不能描述一地与另一地的方向关系，不能独自去以前常去的熟悉场所；后期连 最简单的几何图形也不能描画，不会使用常用物品或工具如筷子、汤匙等，仍可保留肌力 与运动协调。系由于顶-枕叶功能障碍导致躯体与周围环境空间关系障碍，以及一侧视路 内的刺激忽略。 (3)失认及失用：可出现视失认和面容失认，不能认识亲人和熟人的面孔，也可出现自我 认识受损，产生镜子征，患者对着镜子里自己的影子说话。可出现意向性失用，每天晨起 仍可自行刷牙，但不能按指令做刷牙动作；以及观念性失用，不能正确地完成连续复杂的 运用动作，如叼纸烟、划火柴和点烟等。 (4)计算力障碍：常弄错物品的价格、算错账或付错钱，不能平衡银行账户，最后连最简 单的计算也不能完成。 4.精神障碍 (1)抑郁心境、情感淡漠、焦虑不安、兴奋、欣快和失控等，主动性减少，注意力涣散， 白天自言自语或大声说话，害怕单独留在家中，少数病人出现不适当或频繁发笑。 (2)部分病人出现思维和行为障碍等，如幻觉、错觉、片段妄想、虚构、古怪行为、攻击 倾向及个性改变等，如怀疑自己年老虚弱的配偶有外遇，怀疑子女偷自己的钱物或物品， 把不值钱的东西当作财宝藏匿，认为家人作密探而产生敌意，不合情理地改变意愿，持续 忧虑、紧张和激惹，拒绝老朋友来访，言行失控，冒失的风险投资或色情行为等。 (3)贪食行为，或常忽略进食，多数病人失眠或夜间谵妄。 5.检查可见早期患者仍保持通常仪表，遗忘、失语等症状较轻时患者活动、行为及社会 交往无明显异常；严重时表现为不安、易激惹或少动，不注意衣着，不修边幅，个人卫生 不佳；后期仍保留习惯性自主活动，但不能执行指令动作。通常无锥体束征和感觉障碍， 步态正常，视力、视野相对完整。如病程中出现偏瘫或同向偏盲，应注意是否合并脑卒 中、肿瘤或硬膜下血肿等，疾病晚期可见四肢僵直、锥体束征、小步态、平衡障碍及尿便 失禁等，约5%的患者出现癫痫发作和帕金森综合征，伴帕金森综合征的患者往往不能站立 和行走，整天卧床，生活完全依靠护理。 AD的临床分期： file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 9／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 第1期(病期1～3年)：主要表现为学会新知识有障碍，远期回忆能力有损害。视空间技能 损害表现为图形定向障碍，结构障碍。语言障碍表现为列述一类名词能力差，命名不能。 人格障碍表现为情感淡漠。偶有易激惹或悲伤。运动系统正常。EEG和CT检查表现均正 常。 第2期(病期2～10年)：记忆力障碍表现为近及远记忆力明显损害。视空间技能损害表现 为构图差。空间定向障碍。语言障碍表现为流利型失语。计算力障碍表现为失算。运用能 力障碍表现为意想运动性失用。人格障碍表现为漠不关心，淡漠。运动系统表现为不安， EEG表现为背景脑电图为慢节律，CT表现为正常或脑室扩大和脑沟变宽。 第3期(病期8～12年)：此期表现为智能严重衰退，运动功能障碍表现为四肢强直或屈曲 姿势，括约肌功能损害表现为尿、便失禁。EEG表现为弥散性慢波，CT表现为脑室扩大和 脑沟变宽。 并发症：随病情发展，患者常见合并有抑郁症、精神行为异常等。另外，应注意继发的肺 部感染、尿路感染等。 实验室检查： 1.酶联免疫吸附(ELISA)夹心法AD患者脑脊液tau蛋白、AB蛋白，生化检测CSF多巴 胺、去甲肾上腺素、5-HT等神经递质及代谢产物水平的变化。 2.PCR-RFLP技术 检测APP、PS-1和PS-2基因突变有助于确诊早发家族性AD，Apo E4基因 明显增加的携带者可能为散发性AD患者，但这些指标尚不能用作疾病的临床诊断。 3.测定Apo E表型 ApoE多态性是Alzheimer病(AD)危险性的重要决定因子。Shimaro等 (1989)首先描述AD与ε4的关系，他们运用IEF研究发现AD患者ε4频率比对照组高2倍。此 后，Rose研究组等相继报道迟发性家族性AD(FAD)病人ε4频率增高，这些研究都描述、 证实和讨论了ε4与AD的关系。Schachter等(1994)率先报道百岁老人普遍拎携带ε2等位基 因。高龄老人携带ε2数量是年轻人的2倍。因此，ε2基因似乎不仅可保护人们免患AD， 而且还与长寿有关。 其他辅助检查： 1.脑电图 AD病人的脑电地形图中，delta及theta功率弥漫性对称性增强，alpha功率在大部 分区域下降。 2.脑CT 在弥漫性脑萎缩的CT诊断中，颞叶和海马萎缩、下角扩大(横径＞7.7mm)有助于 AD病人与正常脑老化的鉴别。脑CT可排除如由脑积水、慢性硬膜下血肿、脑肿瘤和脑梗 死等所致与AD相似的痴呆等症状和临床病程的器质性脑病。AD于早期其脑CT可能正常。 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 10／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html AD是海马型痴呆，尸检和CT可见海马萎缩。海马萎缩与早期记忆损害有关，这预示可能 发生AD。因此，CT示海马萎缩可作为早期诊断的标志。采用Meese脑脊液腔线性测量法比 较两组脑CT数值，发现A±D病人组较正常老人组有明显皮层萎缩和脑沟增宽。病人组与 对照组间：额角宽度为(5.78±1.82)cm及(5.25±0.60)cm，三脑室宽度为(8.93±2.72)mm及 (5.18±1.82)mm，脑室脑比率为3.06±0.61，5.14±0.61，侧裂宽度为(9.46±3.84)mm及(6.16 ±1.37)mm，额沟宽度为(5.45±2.05)mm及(3.71±1.49)mm，纵裂宽度为(5.88±1.91)mm及 (3.61±1.78)mm，顶裂宽度为(5.61±2.02)mm及(4.23±1.69)mm，P值均＜0.05。病例组脑白 质低密度为21例，占AD者的70%。脑CT表现在AD诊断上仅为参考，但脑CT指数的量化分 析有助于鉴别脑萎缩性痴呆与正常增龄性脑萎缩，并对病情的预后估计有帮助，也为AD 病人的脑形态学改变提供了客观依据。 3.脑MRI 脑MBI可提供大脑结构性改变的更新的诊断信息，用MRI测颞叶前部和海马结 构的体积，发现AD病人的体积明显小于对照组。MRI测颞叶中部结构萎缩的程度，以区别 AD与同龄对照组，其敏感性为81.0%，特异性为67.0%。MRI测乳头体垂直直径，发现AD 组乳头体有明显萎缩。 4.单光子发射计算机断层摄影术——SPECT 研究证明，AD的脑血流恒定地减少，其减少 程度与痴呆严重程度相关。颞、顶、枕三级联合皮层在认知和学习上有重要作用。对132 例认知缺损者作随访研究发现：双颞顶区灌注减少者，AD的符合率达80%。观察临床诊断 为AD者的CT和SPECT，在86%病人的CT发现海马及其周围结构萎缩的同时，SPECT显示 颞叶血流减少，且与其萎缩程度呈正相关。其中10例经病理证实为AD者均有以上表现。 推测海马结构及其周围组织的萎缩可导致投射纤维的破坏和缺失，致使其对应支配的大脑 皮层之代谢和脑血流减少。 5.正电子发射断层摄影术——PET PET证明AD的大脑代谢活性降低，且以联合皮质下降 最为明显；95病人的大脑葡萄糖代谢下降与其痴呆的严重程度相一致。退行性变的痴呆， 尤其是AD，代谢障碍远在神经影像学发现形态学改变之前就已出现，可引起记忆和认知 改变。典型的代谢降低区域是突出地分布在顶-颞联系皮质，此后是额叶皮质。不影响原 始皮质、底节、丘脑和小脑。随疾病的进展，颞-顶和额联系区的特征区域葡萄糖脑代谢 率(CMRgl)降低会进一步恶化，与痴呆严重程度相关。这些典型分布有助于将AD和其他疾 病的鉴别，依靠典型的受累和非受累区域的所见可区分AD与非AD，具有极高的敏感性和 特异性。PET利用这些有特异性的代谢率就可以在早期，仅有轻度的功能性异常、记忆障 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 11／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 碍和轻度痴呆时发现AD。在各种试验的区值中，葡萄糖代谢率与临床症状的严重程度相 关最密切。但是，感觉运动皮层的CMRglu并不依痴呆的程度而改变。独特的神经心理障 碍与典型AD分布的局部代谢紊乱范围有明显联系：以记忆减退为主时，双侧颞叶代谢下 降；语言障碍左颞顶皮层代谢下降有关；视觉结构行为改变和失用有右顶功能障碍。 6.神经心理学及量表检查 对痴呆的诊断与鉴别有意义，常用简易精神状态检查量表 (mini-mental state examination，MMSE)、韦氏成人智力量表(WAIS-RC)、临床痴呆评定量 表(CDR)和Blessed行为量表(BBBS)等，神经心理测试可确定记忆、认知、语言及视空间功 能障碍的程度，建立痴呆的诊断，Hachinski缺血积分(HIS)量表用于与血管性痴呆的鉴 别。 诊断：根据详尽病史及临床症状、体征，结合神经心理量表、神经影像学检查及实验室资 料，AD临床诊断的准确性可达85%～90%。目前临床广泛应用NINCDS-ADRDA诊断标 准，由美国国立神经病语言障碍卒中研究所(NINCDS)和Alzheimer病及相关疾病协会 (ADRDA)建立的NINCDS-ADRDA专题工作组(1984)推荐，内容如下。 1.很可能的Alzheimer病(probable Alzheimer’s disease) ①临床检查确认痴呆，神经心理测 试MMSE及Blessed痴呆量表支持；②必须有2种或2种以上认知功能障碍；③进行性加重的 记忆力及其他智能障碍；④无意识障碍，可伴精神和行为异常；⑤发病年龄40～90岁，多 发于65岁后；⑥排除其他可导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。 2.可能的Alzheimer病(possible Alzheimer’s disease) ①特殊认知功能障碍进行性加重，如 语言(失语)、运动技能(失用)和知觉(失认)；②日常生活能力减退和行为异常；③类似疾病 家族史，并有神经病理证据；④实验室检查：腰穿常规检查，EEG呈非特异性改变如慢活 动增加，CT检查显示脑萎缩，必要时可复查。 3.排除导致痴呆的其他脑部疾病，Alzheimer病的临床特点 ①疾病进展过程中可有稳定 期；②合并症状包括抑郁、失眠、尿失禁、妄想、错觉、幻觉、感情或行为失控、体重减 轻等；③某些患者有神经系统体征，尤其疾病后期，如肌张力改变、肌阵挛或步态失调 等；④疾病后期可能有抽搐发作；⑤CT检查脑为正常范围。 4.不支持可能的Alzheimer病的临床特征 ①突发卒中样起病；②局灶性神经系统体征如偏 瘫、感觉缺失、视野缺损和共济失调，尤其疾病早期发生；③病程早期出现抽搐发作和步 态障碍。 5.可考虑为Alzheimer病的临床症状 ①病人有痴呆综合征的表现，但缺乏足以引起痴呆的 神经、精神或躯体疾病证据；②患者可伴躯体或脑部疾病，但不能导致痴呆；③患者表现 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 12／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 为单一认知功能障碍，有进行性加重病程，缺乏明显的病因。 6.确诊的Alzheimer病(definite Alzheimer’sdisease) ①符合很可能的Alzheimer病的临床诊断 标准；②尸检或脑活检组织病理改变符合Alzheimer病的特征表现。 鉴别诊断：Alzheimer病应注意与以下疾病鉴别。 1.轻度认知功能障碍(MCI) 仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍，如老年性健忘。人 类的单词记忆、信息储存和理解能力通常在30岁达到高峰，近事和远事记忆在整个人生期 保持相对稳定，健忘是启动回忆困难，通过提示回忆可得到改善；遗忘是记忆过程受损， 提示也不能回忆。AD患者还伴有计算力、定向力和人格等障碍，这在正常老年人很少 见。 2.谵妄 起病较急，通常由系统性疾病或脑卒中引起，谵妄时可意识模糊，痴呆患者意识 清楚。 3.抑郁症 DSM-Ⅳ提出抑郁症状包括抑郁心境，诉说情绪沮丧，对各种事物缺乏兴趣和 高兴感，有罪或无用感；食欲改变或体重明显减轻，睡眠障碍如失眠或睡眠过度，活动减 少，易疲劳或体力下降，难以集中思维或优柔寡断；反复想到死亡或自杀。临床诊断抑郁 心境至少要有一个症状，诊断重度抑郁要有5个以上症状，持续超过2周。 4.皮克病(Pick’s disease) 早期表现为人格改变、自知力差和社会行为衰退，遗忘、空间 定向及认知障碍出现较晚。CT显示特征性额叶和颞叶萎缩，与AD的弥漫性脑萎缩不同。 5.血管性痴呆(VD) 多有卒中史，认知障碍发生在脑血管病事件后3个月内，痴呆可突然 发生或呈阶梯样缓慢进展，神经系统检查可见局灶性体征；特殊部位如角回、丘脑前部或 旁内侧部梗死可引起痴呆，CT或MRI检查可显示多发梗死灶，除外其他可能病因。 6.帕金森病(PD)痴呆 PD患者的痴呆发病率可高达30%，表现为近事记忆稍好，执行功能 差，但不具有特异性，神经影像学无鉴别价值。须注意约10%的AD患者可发现Lewy小体， 20%～30%的PD患者可见老年斑和神经原纤维缠结，Guamanian Parkinson痴呆综合征患者 可同时有痴呆和帕金森病症状，常在脑皮质和白质发现神经原纤维缠结，老年斑和Lewy小 体不常见。 7.弥漫性Lewy体痴呆(dementia with Lewybody，DLB) 表现为帕金森病症状、视幻觉、波 动性认知功能障碍，伴注意力、警觉异常，运动症状通常出现于精神障碍后一年以上，患 者易跌倒，对精神病药物敏感。 8.额颞痴呆(FTD) 较少见，起病隐袭，缓慢进展，表现为情感失控、冲动行为或退缩， file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 13／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 不适当的待人接物和礼仪举止，不停地把能拿到的可吃或不可吃的东西放入口中试探，食 欲亢进，模仿行为等，记忆力减退较轻。Pick病是额颞痴呆的一种类型，病理可见新皮质 或海马神经元胞质内出现银染包涵体Pick小体。 9.正常颅压脑积水(NPH) 多发生于脑部疾病如蛛网膜下隙出血、缺血性脑卒中、头颅外 伤和脑感染后，或为特发性。出现痴呆、步态障碍和排尿障碍等典型三联症，痴呆表现以 皮质下型为主，轻度认知功能减退，自发性活动减少，后期情感反应迟钝、记忆障碍、虚 构和定向力障碍等，可出现焦虑、攻击行为和妄想。早期尿失禁、尿频，后期排尿不完 全，尿后滴尿现象。CT可见脑室扩大，腰穿脑脊液压力正常。 10.AD尚需与酒精性痴呆、颅内肿瘤、慢性药物中毒、肝功能衰竭、恶性贫血、甲状腺 功能减低或亢进、Huntington舞蹈病、肌萎缩侧索硬化症、神经梅毒、CJD等引起的痴呆 综合征鉴别。 治疗：由于AD的病因及发病机制未明，治疗尚无特效疗法，以对症治疗为主。包括药物 治疗改善认知功能及记忆障碍；对症治疗改善精神症状；良好的护理延缓病情进展。药物 和康复治疗以改进认知和记忆功能，保持患者的独立生活能力，提高生存质量为目的。 1.常规治疗 (1)与递质障碍有关的治疗：针对AD患者存在递质系统障碍，学者们开展了广泛性的治 疗。尤其对胆碱能系统缺陷的治疗研究较多。为提高胆碱能活性的治疗分3类： ①增强乙酰胆碱合成和释放的突触前用药如胆碱和卵磷脂：许多研究显示在一定条件 下，如在胆碱活性增加或对胆碱额外需求时，增加脑内局部胆碱和卵磷脂，能诱导乙酰胆 碱合成增加。认为应用胆碱和卵磷脂的治疗是可行的。尤其治疗方便、安全，已广泛用于 临床。但多年临床观察未发现对AD的症状有改善，结果令人失望。因为在正常情况下， 胆碱的摄取是饱和的，增加细胞胆碱和卵磷脂，并不能增加乙酰胆碱的合成和释放。 ②限制乙酰胆碱降解以提高其活性的药物如毒扁豆碱：毒扁豆碱是经典的胆碱酯酶抑制 剂，应用后可增加突触间隙乙酰胆碱的浓度，提枢胆碱能活性，改善AD患者的症 状。临床应用一般从每天6mg开始，逐渐加量。显效范围10～24mg/d，分4～6次口服。患 者在记忆、学习、行为和实际操作上似有改善。但随治疗时间延长，疗效反而减弱，且有 副作用，因而应用有限。对1组20例AD患者长期用毒扁豆碱治疗，采用双盲、交叉评定疗 效。结果有些患者表现行为有改善；但用正规神经心理测验检查，结果表明无效应。 他克林(tacrine)(四氢氨基吖啶，THA)或是中枢神经系统的强抗乙酰胆碱酶药。又因结构 上的原因还能提高乙酰胆碱释放及延长突触前胆碱能神经元活性，自Summers等报道他克 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 14／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 林治疗17例AD，14例的认知缺陷明显改善后，引起学者们更多的研究。 Davis等总结8篇他克林治疗AD的报道。4篇肯定了他克林的疗效，AD患者的认知功能有 改善；但另4篇观察结果认为他克林治AD的效果可疑或无效。结合其他作者的研究结果， Davis等认为他克林治疗AD时，用量要充足，每天160mg。但仅1/4的患者能耐受此剂量。 判断是否有效则应观察30周。治疗从小剂量开始，40mg/d，用6周，第6周增至80mg/d，第 13周起，120mg/d，第19周起160mg/d。副作用是恶心、呕吐、转氨酶升高、灶性肝细胞坏 死。治疗前及治疗中，均应检测肝功能。 ③突触后用药即胆碱能激动剂：氯贝胆碱(氨甲酰甲胆碱)为高选择性乙酰胆碱受体激动 剂，可显著提高乙酰胆碱系统的活性。但它不通过血脑屏障，需在腹壁等处置药泵，或通 过导管给予脑室内注射。治疗后患者的记忆、情绪、行为、学习和生活自理能力可显著改 善。部分患者有恶心，少数有抑郁。 关于AD的神经递质障碍和有关的药物治疗已取得很大进展。但已知药物的治疗作用小， 或疗效短。且AD有多种递质系统障碍，应注意有针对性地选择用药，或联合用药。AD是 皮质神经元进行性变性。至病程晚期，神经元及突触已破坏，药物失去靶细胞则难以发挥 作用。早期诊断及早期治疗，可能对病情的发展有缓解作用，对改善症状有效。 (2)改善脑循环和脑代谢：学者们也试图用改善脑代谢的药物来治疗AD。如萘呋胺(草酸 萘呋胺酯)即克拉瑞啶(clarantin)，研究认为萘呋胺(克拉瑞啶)可直接促进三羧酸循环，有 效地增强细胞内代谢，促进葡萄糖的运转，提高对葡萄糖和氧的利用；还可延缓细胞衰老 过程。动物试验证明萘呋胺(克拉瑞啶)有保护海马神经对抗缺血性损害。临床观察结果表 明萘呋胺(克拉瑞啶)对智力损伤的老年人，可改善其日常活动能力、记忆和智力。 用大剂量吡拉西坦(脑复康)治疗可能性大的AD，观察1年。结果证明大剂量吡拉西坦(脑 复康)可延缓AD患者的病情发展，对改善命名、远和近记忆有较大作用。 银杏叶特殊提取物的制剂可改善神经元代谢，对神经递质障碍有阳性影响。用银杏叶制 剂治疗原发性退行性痴呆，采用神经心理学的方法观察，证明有显著疗效。 维生素类(维生素B12、B6、E等)治疗AD也有报道。维生素B12在乙酰胆碱合成过程中，对 前体物胆碱的合成起辅酶作用。维生素B6为神经递质生物合成的辅酶。辅酶Q10同线粒体 内的ATP合成有关。ATP被维生素B6及其酶反应所利用。维生素E防止体内过氧化物生成， 对延缓衰老有作用。这些维生素类可使AD患者的某些症状有改善。 (3)钙离子拮抗剂的治疗作用：脑细胞钙代谢失衡与老化的关系已引起广泛的注意和重 file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html（第 15／20 页）[2008-4-27 17:14:04] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/阿尔茨海默病.html 视。随着年龄的增长，人体逐渐出现钙自体平衡失调，细胞内钙浓度过高或超载，如果钙 超载发生在神经细胞，可引起神经可塑性及认知功能降低，出现痴呆。尼莫地平(尼莫通) 是二氢吡啶类钙通道阻滞剂第2代新药，原先用于治疗和预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉 挛所致的缺血性神经障碍等。后因发现钙离子水平升高与大脑老化和痴呆有关，故而推断 阻断钙进入神经元的药物应能减少或推迟老年人脑功能的丧失。动物实验表明，该药在神 经元中是一种强的钙拮抗剂。它作用于神经元依赖性L型钙通道上的双氢吡啶受体，使细 胞内钙离子浓度降低，促进受伤神经元的再生，增强衰老动物中枢神经系统可塑性，改善 学习和记忆能力。在临床治疗中，尼莫地平(尼莫通)对高血压、AD所致的记忆障碍有明显 疗效。但其确切机制尚未阐明。 (4)雌激素的治疗作用：雌激素替代疗法可明显延缓AD的发生，尤其是对老年妇女痴呆 有一定作用，其机理尚不清楚。Tang等随访长达5年的1124例绝经后妇女发现，服用雌激 素者降低产生老年性痴呆的危险性30%～40%，服用者156