脑梗死出血性转化(HT)的再认识2010

脑梗死出血性转化的再认识　 一、概念及分型 脑梗死出血性转化（HT）是指缺血性脑卒中梗死区内继发性出血，脑CT显示在原有的低密度病灶内出现散在或局限性高密度影。脑梗死出血性转化是脑梗死的自然转归过程之一，亦可出现于溶栓及使用抗凝等药物治疗之后，大多为无症状性脑梗死出血性转化，但严重者可导致病情急剧恶化，甚至使患者死亡。自CT和MRI应用以来，脑梗死后脑出血转变由尸检的病理诊断逐渐变成临床诊断。 根据脑CT表现将HT分为出血性脑梗死（HI）和脑实质出血（PH）。HI又分为HI-1型和HI-2型，前者为沿梗死边缘的小点状出血，而后者为梗死区内点片状无占位效应的出血；PH也分为两种，有血肿形成、占位效应轻、小于梗死面积30%的为PH-1型，血肿超过梗死面积30%且有明显占位效应以及远离梗死区的出血为PH-2型。 二、流行病学 HT的临床发生率为3%~44%，大面积脑梗死后出血的发生率为30%～71.4%。病理解剖研究显示HT的发生率为50%~70%。脑CT扫描研究显示HT的发生率为5%~15%。脑MRI发现HT的几率高于CT。脑栓塞比脑血栓发生出血性转化的几率更高。 三、发病机制 1、栓子迁移和闭塞血管再通 脑动脉被栓塞后，栓子发生碎裂、溶解，或者栓塞远端血管麻痹扩张使栓子随血流移向血管远端，此时远端的血管由于已发生缺血坏死，在血压的作用下破裂出血而形成HT。这一机制已被动物实验和连续的放射学检查所证实。 皮质下梗死的HT发生率较低，多发生在梗死后早期，通常为小灶性血肿，因为皮质下出血常累及动脉的末梢供血区，侧支循环通常不充分。 2、侧支循环形成 脑梗死后，由于脑水肿使脑梗死区内及其周围组织的毛细血管受压而发生缺血坏死和内皮损害。当脑水肿开始消退时，侧支循环逐步开放，发生坏死的毛细血管破裂，引起梗死灶内及其周围的点状和片状出血。另外，当闭塞的动脉在发病早期开通时，因脑水肿压迫导致静脉回流障碍，易使血流瘀滞、毛细血管破裂导致HT。这种类型的HT多发生在皮质表面，呈不规则型，多呈斑点或片状。 3、溶栓 溶栓最危险的合并症是出血，无论是选择性溶栓药物组织型纤溶酶原激活酶(t-PA)，还是非选择性的溶栓药物尿激酶，均可诱发HT。 开始溶栓的时间与HT的发生关系密切，在3小时的时间窗内开始溶栓，极少发生HT；随着时间窗的延长，合并HT的几率逐渐增加。国内一组病例提示，6小时内HT发生率为1%，7～12小时升至25%，12～72小时则高达61.5%。 多中心的脑缺血机械取栓研究（MERCI 1）显示，43%的卒中患者发生无症状颅内出血，未出现有症状的颅内出血。 4、梗死面积 大面积脑梗死以及梗死后大范围水肿，是HT的独立危险因素。梗死面积大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死患者，几乎不可避免地会发生出血性脑梗死。 5、血糖升高 合并糖尿病及其严重程度，可能是出血性梗死的危险因素之一。其机制可能是，高血糖时梗死局部酸中毒使血管内壁受损，毛细血管易破裂出血。动物实验表明，高血糖可使出血机会增加5倍，出血范围增大25倍。 6、梗死部位 皮质梗死患者在病程第2周时大多有过度灌注现象，HT的发生率亦增高。而基底节区梗死者多呈低灌注状态，较少发生HT。 7、脑疝 颞叶沟回疝形成过程中压迫大脑后动脉，引起颞叶下部出血性脑梗死。 8、凝血障碍性疾病 凝血功能障碍性疾病是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病，包括了血友病、维生素K缺乏症、血管性血友病、弥漫性血管内凝血等。 四、头颅CT和MRI表现 轻型HT的脑CT表现为，在低密度梗死灶内出现点状、斑片状、条索状混杂密度影或小团块状的高密度影。出血量大时，在低密度区内有高密度血肿，且有占位效应，病灶周围呈现明显水肿。 MRI检查可由于检查距出血的时间不同，而获得不同的影像学表现。在HT的诊断上，MRI检查较CT更敏感，可明确显示亚急性期CT难以发现的出血灶；而急性期，处于方便性的考虑，CT检查仍具有优势。 五、临床表现 HT发生在脑梗死后1天～3周，以第1周内最多，卒中6小时内和3周后很少发生。 轻型HT无临床症状，只是在复查脑CT时可发现HT，预后与原先的脑梗死相似，属于这种类型的患者最多。 中型HT表现为原有症状和体征不缓解或略有加重，可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体瘫痪加重等，多无意识障碍，预后较好。 重型HT多发生在缺血后3天内，常突然出现原有症状加重或出现意识障碍、瞳孔改变，甚至因脑疝形成而导致患者死亡；可合并消化道出血、中枢性高热等危险症状。本型少见。溶栓后的HT多发生在溶栓后即刻或24小时以内，患者往往病情迅速恶化，甚至死亡。 六、治疗原则 1. 立即停用溶栓药、抗凝药、扩血管药和扩容药，以脱水、中性治疗为宜，以免出血加重和血肿扩大导致临床症状恶化。 2. 消除脑水肿：可选用脱水剂甘露醇、人体白蛋白、速尿和七叶皂苷钠等。 3. 管理血压：目前认为，HT与高血压无直接联系。应按照《中国脑血管病防治指南》的指导原则，对患者血压进行个体化的调控。多数学者认为，应使血压维持在比原来血压稍高水平。常用药物有利尿剂、硫酸镁（肌注）、血管紧张素转换酶抑制剂等。 4. 血糖空腹应＜7 mmol/L，餐后应＜9 mmol/L，多主张尽早应用胰岛素，并定期监测血糖。 5. 钙通道阻滞剂。6. 神经细胞保护剂。7.康复治疗。 8.手术治疗：脑血肿较大或已破入脑室系统、病情危重，或有脑疝先兆者可考虑。 9. 支持治理。 七、出血转化（中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 ） 脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%，其中有症状的为1.5%~5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。 研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义，目前尚缺乏对其处理的研究证据：也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。 推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。