川崎病临床研究的现状与展望

书书书 作者单位：!"""#! 上海，复旦大学附属儿科医院 ·述评· 川崎病临床研究的现状与展望 桂永浩 $ $ 川崎病（%&’&(&)* +*(,&(,，%-）自 ./01 年由日本川崎医生首次报道后，有关其流行病学调查、发病机 制、诊断标准和治疗方法的临床研究取得了重大的突破和进展［.］。静脉注射丙种球蛋白（ 2324）治疗方法的 推广使用，使川崎病的临床结局有了根本性的改变。流行病学调查的资料显示，由于 2324 的使用，%- 患者 中冠状动脉损害（56768&79 &7:,7*&; ;,(*68，<=>）的发生率已由 !"? @ !A?下降到了 A?左右，巨大冠状动脉 瘤的发生率降为 .?左右。我国在 %-的临床诊治中也积累了丰富的经验［!，#］。但由于 %-的发病原因和机 理至今还不清楚，有关其临床的诊断和治疗还有一系列问题，也尚存有许多不同的观点。如，%- 患者发生 <=>的高危因素究竟有哪些？%- 急性期使用皮质激素究竟能否进一步减低 <=> 的发生率？%- 治疗中 2324的最佳治疗时间窗是什么？%-与成人期的冠状动脉性心脏病存在何种内在的联系等。如何回答这一 系列的问题，并在此基础上逐步制定形成具有中国特点的 %- 诊治指南来规范相关的临床诊治决策是目前 我国儿科临床工作者面临的重要任务。 循证医学（BCD）强调，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究作为依据，临床医师开处方、专 家制订治疗指南、政府制订医疗卫生决策等都应依据现有的最可靠的科学依据进行。因此，要求医务人员在 对患者进行的诊治中必须基于当前可得到的最佳的临床证据，结合医师个人的经验和来自患者的临床资料， 并在充分尊重患者的选择和意愿的基础上，使患者得到当前最好的治疗效果。近三十年来，%-临床研究的 历程充分展示了循证医学对医学发展的巨大的推动作用。但尚缺少多中心大样本的循证医学研究资料。 世界各国在探索 %-急性期治疗以减低冠状动脉损害的发生率这一主要终点指标时采用了各种治疗方 案，设计了各种类型的临床试验，取得了各种不同的临床疗效。对这些疗效的客观评价，BCD要求我们在系 统检索文献，全面收集证据的基础上，对证据进行严格评价，按其质量和可靠程度用以下分级来判断。即，一 级为对所有相关的随机对照试验（E的发生。-G768HI*(*:)G;等［J］对从 ./KJ 年 以来的多中心大样本的随机对照研究的 D,:&分析，揭示了 ! H L )H 单剂 2324 加用阿司匹林具有最佳的预防 <=>的临床效果，而所有 2324治疗均应在发病 ." 天内使用。美国推荐的阿司匹林剂量为 K" MH L（)H·+） 和日本推荐剂量 #" @ A" MH L（)H·+），对各种族人群的临床评价研究均获得满意结果，目前没有两种剂量跨 人种的对照研究结果。证据显示，单独使用阿司匹林并没有预防 <=> 的作用。这一结论对世界各国 %- 治 疗

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的制订产生了决定性的作用。D,:&分析是系统评价（(9(:,M*5 7,N*,’，OE）中的重要统计学方法，D,:& 分析是对全世界范围内已发表的和未发表的多个同类研究结果进行综合分析、评价，并用正规的统计学方法 综合各研究的结果，是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。由于 2324加用阿司匹林疗效的确定和推广 使用，完全改变了 %-疾病的转归。可见，系统综述由于结论最接近真实情况，从而可以为临床提供质量高、 科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施和治疗方法。 近年来，有关在 %-发病 A 天内即使用 2324是否具有进一步降低 <=>功效的研究，引起人们广泛的关 注。!""J 年 DG:&等［A］对 /""" 例大样本队列研究结果表明，患病 J 天内接受 2324治疗者与患病 A 天后接受 2324者其 <=>的发生率没有显著差异，而前组中重复接受 2324 的几率较后组明显增加。.//A 年 P68&)& 采用以阿司匹林治疗为基线，分组叠加 2324或甲泼尼龙治疗的对照研究，了解糖皮质激素对 %- 的临床疗 ·.KK·中华儿科杂志 !""0 年 .! 月第 JJ 卷第 .! 期$ 9>’>通过 ?,, 例非随机的小样本的对照研 究提出了使用 /0/1的高危人群的相关条件：（5）年龄小于 5 岁；（+）男性患者；（-）血浆白蛋白 @ -? A B #； （2）红细胞压积!-?C；（?）!反应蛋白（!DE）阳性；（*）外周血白细胞"-, F 5,G B #；（<）血小板数 @ -? F 5,2 B #。满足以上 < 项中的 2 项者为高危人群。中国作为一个发展中国家，在医疗卫生资源还相对贫乏的情 况下，从卫生经济学的角度出发，开展具有中国人群样本特征的相关研究对指导临床，特别是基层医疗单位 的实践具有重要意义。 近年来，:;在世界各地均有发病，且流行病学资料显示，其发病率有不断上升的趋势。从我国近年来 在北京、上海和云南地区以选择性住院患者为样本的回顾性统计资料看，上海和北京地区的发生率分别为 5*H 4 I -*H 4 B 5, 万和 +* I -5 B 5, 万，并逐步成为儿童获得性心血管疾病中的主要疾病之一。我国人口多，样 本人群大，但尚缺少根据循证医学理念对 :; 进行的大样本资料。因此积极开展和加强我国儿童 :; 的大 样本多中心随机对照研究将会大大改变目前我们临床决策中存在一些偏倚和失误。开展多中心的研究除经 费问题外，更需要有良好的协作精神和协作关系。在这方面，《中华儿科杂志》编委会和中华医学会儿科学 分会心血管学组大有可为，建议牵头有计划地进行协作研究。尽管儿科循证医学的临床实践与成人相比存 在着不少困难，但循证医学的实践对保证患儿采用最好和最适宜的临床处理，对制定临床实践的指南具有重 要意义。 参 考 文 献 5 $3%)J>& $K，D78)(L "=M "’N>&O(P Q& :>8>P>RQ ’QP(>P(M S%9 T E(’Q>U9，+,,2，5*-：+4?V+G5M + 阮健，杨华彬，阮兢，等M 两种大剂量丙种球蛋白方案治疗川崎病的疗效比较M实用药物与临床，+,,?，4：+,2V+,?M - 张立明，田琳，吴伟伟M丙种球蛋白及甲基强的松龙治疗儿童川崎病疗效观察M潍坊医学院学报，+,,?，+<：+,2V+,*M 2 ;%97&A6QPQUR%) :，1%9%9>W 0T，E>9R TX，(U >)M K3( 69(N(&UQ7& 7Y O797&>9L >9U(9L >&(%9LPJ Q& :>8>P>RQ ’QP(>P(：> J(U>V>&>)LPQP 7& U3( (YYQO>OL 7Y >P6Q9Q& >&’ QJJ%&7A)7Z%)Q& U9(>UJ(&UM E(’Q>U9QOP，5GG?，G*：5,? =，/P3QQ X，SA>JQ :M S>9)L Q&U9>N(&7%P A>JJ>VA)7Z%)Q& U9(>UJ(&U Y79 :>8>P>RQ ’QP(>P(：U3( &>UQ7&8Q’( P%9N(LP Q& T>6>&M T E(’Q>U9，+,,2， 522：2G*V2GGM * $%&’() DE，[>R(9 "#，\%)U7& ;D，(U >)M !79UQO7PU(97Q’P Q& U3( Q&QUQ>) U9(>UJ(&U 7Y :>8>P>RQ ’QP(>P(：9(679U 7Y > 9>&’7JQ](’ U9Q>)M T E(’Q>U9，+,,-， 52+：*55V*5*M < ^RQ /，K>&Q3>9> $，^ WQJ> K，(U >)M " J%)UQO(&U(9 O7))>Z79>UQN( PU%’L 7& U3( 9QPR Y>OU79P 7Y O>9’Q>O P(_%()>( ’%( U7 :>8>P>RQ ’QP(>P(：> 7&(VL(>9 Y7))78V%6 PU%’LM "OU> E(’Q>U9，+,,,，4G：52-?V52-4M 4 $>U7 ‘，$%AQJ%9> K，"R>AQ K，(U >)M $()(OUQN( 3QA3 ’7P( A>JJ>VA)7Z%)Q& U9(>UJ(&U Q& :>8>P>RQ ’QP(>P(：>PP(PPJ(&U 7Y O)Q&QO>) >P6(OUP >&’ O7PU (YY(OUQN(&(PPM E(’Q>U9 /&U，5GGG，25：5VU9，;(O(JZ(9 +,,*，07) 22，‘7H 5+