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病历书写规范

2011-05-28 33页 pdf 429KB 535阅读

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病历书写规范 病历书写规范细则 (张志忠) 目 录 一 病历、病案的定义、种类及组成 .......................................................................................................................1 二 病历书写基本要求 ....................................................................................
病历书写规范
病历书写规范细则 (张志忠) 目 录 一 病历、病案的定义、种类及组成 .......................................................................................................................1 二 病历书写基本要求 ..............................................................................................................................................1 三 住院病历首页填写说明 ......................................................................................................................................2 四 病疾诊断和手术名称填写说明 ...........................................................................................................................5 五 住院病历书写内容、格式及要求 .......................................................................................................................9 六 入院记录书写内容、格式及要求 .....................................................................................................................14 七 再入院记录的书写内容、格式及要求..............................................................................................................15 八 入出院记录书写内容、格式及要求 .................................................................................................................16 九 病程记录书写内容、格式及要求 ...................................................................................................................16 十 交接班记录书写内容、格式及要求 .................................................................................................................17 十一 转科记录书写内容、格式及要求................................................................................................................18 十二 会诊记录书写内容、格式及要求................................................................................................................19 十三 疑难病例讨论记录书写内容、格式及要求..................................................................................................19 十四 抢救记录书写内容要求.................................................................................................................................19 十五 阶段小结书写内容、格式及要求.................................................................................................................20 十六 手术前小结书写内容、格式及要求..............................................................................................................20 十七 手术前讨论记录书写内容、格式及要求 ......................................................................................................20 十八 术前准备及术后处理要求.............................................................................................................................21 十九 围手术期对麻醉医师要求.............................................................................................................................21 二十 麻醉记录书写内容要求...................................................................................................................................22 二十一 手术记录书写内容、格式及要求..............................................................................................................22 二十二 手术后首次病程记录的书写内容、格式、及要求 ...................................................................................23 二十三 出院记录的书写内容、格式及要求..........................................................................................................23 二十四 死亡记录的书写内容、格式及要求 ........................................................................................................24 二十五 死亡讨论记录书写内容、格式及要求 ........................................................................................................25 二十六 《死亡证明书》书写内容要求 .................................................................................................................25 二十七 病历中的其他记录书写内容要求..............................................................................................................25 二十八 门、急诊病历书写基本要求 ...................................................................................................................26 二十九 门诊病历书写、格式及要求 .....................................................................................................................26 三十 急诊病历书写内容、格式及要求................................................................................................................27 1 一 病历、病案的定义、种类及组成 (一) 病历、病案定义 病历是医务人员问诊、检查、诊断、治疗、病人过程中,用文字、图表、影像、多媒体等完整、 客观的医疗记录,称为病历。(国外称“医学记录Medical record”或“健康记录 Health record”)。 当病历收回到病案科后进行索引、编号、整理、装订成册,遂可称为病案。 (二) 病历种类 1. 门诊病历:指门诊病历、急诊观察记录、门(急)诊医疗手册、还应包括社区保健记录、院外抢 救记录:它们是病人在门、急诊、社区就诊时,由经治医师和其他医务人员书写的医疗记录。 2. 住院病历:指住院病历、入院记录、再入院记录、入出院记录,它是病人办理住院手续后,由病 房医师和其他医务人员书写的的各种医疗记录。 (三) 病历组成 1. 门、急诊病历包括(1)门诊病历首页,(2)医疗记录部分,(3)医技记录部分(如各报告单), (4)知情签字部分(诊断性、治疗性操作及手术知情同意书)四部分内容组成。 2. 住院病历:包括(1)住院病历首页(2)医师记录部分:有(住院病历、入院记录、再入院记录、 入出记录)首次病程记录、病程记录、阶段小结、交(接)班记录、转出(入)记录、围产期检查记录、 婴儿分娩记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、教学查房记录、疑 难病例讨论记录、抢救记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录、出院证明书、死亡证明书、 病历摘要等;(3)医技记录部分:有各种化验检查报告单、各种医学影像学检查报告单、其它特殊检查报 告单、(4)护理记录部分:有体温单、医嘱单、护理记录、特护记录单、婴儿护理记录;(5)知情同意书 部分:有住院管理方面知情同意书,个各种手术知情同意书,麻醉知情同意书,有创性检查及治疗知情同意 书,输血治疗同意书、特殊用药或自费用药知情同意书、医用耗材或贵重器材使用知情同意书等五部分内 容组成。 二 病历书写基本要求 (一) 住院病历须用蓝黑或墨色字写,打印病历用黑体字。门、急诊病历和需要复写的资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。对上级医师查房意见须有红、蓝色笔标示。 (二) 病历书写应使用中文和医学术语,以国家公布简化字为准、无错别字、自造字及非正式通用 的中、英文缩写、代码,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。 (三) 病历书写要求内容客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整,字迹清楚,表 述准确,语句通顺,简练清晰,标点正确,逻辑性科学性强,并能反应出综合性分析和讨论意见。 (四) 对于在病历书写过程中出现的错、别字句时应当用双线划在错、别字句上,在旁边的空格内 写出正确字句,不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五) 病历应当按着规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业医务人员审阅、修改 并签字。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写病历。 (六) 上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历责任,修改时应当注明修改日期,修改 人员签名,并保持原记录清析可辩。 (七) 因抢救急危重患者未能急时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记, 并加以注明。 (八) 医务人员在进行各种手术、有创性检查、有创性治疗、输血、实验性临床医疗、可能引起病 人不良反应、使用大额药物、自费药品或贵重医疗耗材加重病人的经济负担等医疗活动前,必须向病人说 明理由并由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全的民事行为时,应当由其法定代理人签字;患者因 2 病无法签字时应当由其近亲属签字,没有近亲属的可由其关系人签字;为了抢救患者,在法定代理人或近 亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 (九) 病历中使用数字表达的地方须采用统一的阿拉伯数字书写,使用度量单位应一律采用法定计 量单位记录。 (十) 对异常化验报告单,须用红色墨水笔或圆珠笔在化验单眉栏的相应部位做标记。 (十一) 在病人出院前经治医师要检查各种化验、影像学及特殊检查报告单是否齐全;缺者设法找全 并及时归档粘贴整齐。 (十二) 日期、时间:急诊、抢救等特殊记录要记清楚年、月、日、时、分。 (十三) 医嘱单、处方:要写清楚用药名、剂量、剂型、用法、用量、给药时间和途径。 (十四) 凡进入病历中的各种医疗表格或表格病历必须由各医院病案科和医院病案管理委员会共同 审定,符合病历管理要求后,方可印刷使用。 (十五) 有病房的中医科或中西医结和合医院的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历基本 规范》要求内容书写。 三 住院病历首页填写说明 (一) 凡病历首页栏目中有“□”者,要在“□”内填写适当阿拉伯数字(如性别的“1”或“2”), 空栏内填文字,有者必填。栏目中没有可填内容者,填写“无”。如联系人没有电话,在电话空栏内填“无”。 (二) 医疗付款方式:分为 1.社会基本医疗保险 2.商业保险 3.公费医疗 4.大病统筹 5.自费医疗 6. 其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。 (三) 职业:需填写具体的工作类别,根据自己所从事的专业确切填写。 (四) 身份证号:本国人填写身份证号码,外籍人员填写护照号码。由主管部门人员如实填写,急 诊抢救或昏迷等特殊病人,由经治医师负责补填。 (五) 工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位,填写“无”。 (六) 户口地址:按户口所在地址详细填写,地址应写省、市、区、县、(街道)乡、村、楼号、 门牌号。 (七) 联系人及联系方式:应写患者直系亲属姓名及关系,如果没有亲属则填写同事、领导、朋友 的姓名、电话号码、邮政编码,尽可能详细填写以便随访使用。 (八) 转科科别:如果超过一次以上的转科,用“®”连接表示。 (九) 实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2001年 6月 12日入院,2001年 6月 15 日出院,计住院天数为 3天。 (十) 门(急)诊诊断:填写门(急)诊经治医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。 (十一) 入院时情况 1. 危:指病人生命体征不平稳,直接威胁病人生命,须立即进行抢救的病人。 2. 急:指急性病、慢性病急性发作,急性中毒和意外损伤,须立刻做出明确诊断和治疗的病人。 3. 一般:指除危、急情况以外的普通情况。 (十二) 入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房确定的诊断。 (十三) 确诊日期:指病人住院以后被明确诊断的具体日期。入院前诊断与入院后诊断完全一致时, 可以把入院日期作为确诊日期。出院时仍未确诊的可以不填写确诊日期。 (十四) 出院诊断:指病人出院时所做的综合性、全面的最后诊断。 1. 主要诊断:指本次医疗过程中对身体危害最大、花费医疗精力、费用最多、住院时间最长、接受 治疗的主要疾病即为主要诊断。 2. 其它诊断:指并发症和伴随疾病。 3 (十五) 医院感染是指病人住医院 48 小时后获得的感染;在院内获得出院后才发生的感染;指在住 院期间原有病原体的基础上又培养出新的病原体并引起疾病均称医院内感染;但不包括入院前已经存在的 感染。当院内感染成为主要治疗疾病时,应将其列为主要诊断,同时在院内感染栏目中还要重复填写,但 不必编码。 (十六) 病理诊断:指针吸、活检、手术、尸检等所做的解剖学和病理组织学最后诊断,而不填写显 微镜下细胞形态学描述。 (十七) 损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的各种外部原因和引起中毒的各种物质,如意外事故中, 交通类事故(铁路事故,机动车、非机动车交通事故,航天航空飞行器运输事故,各种水上运输船事故, 其它类运载工具事故);自然、环境因素事故(雷、电、火击烧死伤、);意外坠落事故;他杀他伤、自杀 自伤类;未确定无意或有意加害损伤;战争引起的损伤;沉没、窒息和异物所致的事故;失火和火焰引起 的事故;物理及化学损伤事故;其它类事故;因外科和内科操作引起损伤;药物药剂和生物制品引起的意 外中毒;其它固体、液体、气体、蒸汽意外、(误服农药中毒、药物中毒、食物中毒)等等。不能笼统的 填写车祸、外伤、中毒等。 (十八) 出院情况:治愈、好转、未愈、死亡、其它,由医师根据治疗结果判定,并在相应方格内以 划“ü”表示。病人死亡只在病历首页上主要诊断方格内划“ü”,其它诊断一律不用划,因无统计学意义。 1. 治愈:指疾病经治疗后,病因和症状消失,功能完全恢复。如果病因和症状消失,功能受到轻度 损害未完全恢复的属基本治愈,也可填在治愈栏中。 2. 好转:指疾病经治疗后,症状减轻,功能有所恢复属于好转。当病因和症状消失,但功能受到严 重损害者,也只能计为好转。 3. 未愈:指疾病经治疗后未见好转属于未愈,疾病经过治疗后反而恶化,也填在未愈栏中。 4. 死亡:指住院期间病人的死亡,包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患者。也包括已 办理完住院手续而未收容入院在途中死亡者。但不包括在门、急诊观察室内死亡的患者。 5. 其它:包括病人入院后未经检查和治疗的出院、自动出院、转院、逃费、拘捕及因其他原因而离 院的病人。 (十九) ICD-10:指国际疾病分类第十版。 (二十) 药物过敏:需填写具体的药物名称,没有可以填“无”。 (二十一) HbsAg:指乙型肝炎表面抗原。 (二十二) HCV-Ab:指丙型肝炎病毒抗体。 (二十三) HIV-Ab:指获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 (二十四) 输血反应:指输血后一切不适的临床表现。 (二十五) 诊断符合情况:包括门诊与出院,入院与出院,术前与术后,临床与病理,放射与病理 对比情况。 1. 符合:指出院主要诊断与门诊的诊断、与入院诊断比较,术前诊断与术后诊断比较,临床诊断与 病理诊断比较,放射诊断与病理诊断比较,相一致计为符合。 2. 不符合:指“诊断符合情况”中主五项诊断比较不相符合,为不符合。 3. 不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现问代替诊断,因而无法做出判别的。 4. 临床与病理:病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下: A :出院诊断为肿瘤,无论病理诊断是良性或恶性,均视为符合。 B :出院诊断为炎症,无论病理诊断是特异性或非特异性感染,均视为符合。 C :病理与临床前三项诊断之一相符,计为符合。 D :病理报告未作诊断结论,但其描述与出院前三项诊断比较有关相之处为不肯定。 (二十六) 抢救和抢救成功次数: 1. 抢救:指对具有生命危险病人的抢救;慢性消耗性疾病的病人临终救护不算抢救(如肿瘤晚期、 老年脑血管病等);抢救病人必须有抢救措施和设备,没有这些不算抢救;每一次抢救都要有抢救记录、 4 病程记录、特护记录,无记录者不按抢救计算;抢救时有上级医师在场或意见,没有的不算抢救。 2. 抢救成功次数:危重病人经抢救后病情平稳 24小时以上再次出现危重情况,需要再次实施抢救, 按两次抢救计算。如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救按抢救成功计,最后一 次为抢救失败,病人死亡不计,(抢救 10次病人均成活了计 10次成功,病人死亡了计 9次成功。 (二十七) 医师签名: 1. 医师签名应清晰签署全名,医师签名要能体现三级医师查房和负责制。病人出院时由经治医师认 真及时的填写病历内容及首页,主治医师要负责审核并签名,病人出院两周内,专业组主任或科主任最后 全面审校病历内容并在病历首页“科主任”栏中签名,有特殊情况,科主任可指定相当职称医师代签。签 名后表示病历已经完成并可归档。 2. 进修医师:进修医师按本院医师的相应级别对待,但是,进修医师不负法律责任,本院医师有责 任把关,对于没有进修医师的医院,病历首页不印刷进修医师栏。 3. 编码员:指负责病历编目的疾病分类人员。 4. 病案质控医师和病案质控护士:指病案质量检查及监控的医师和护士检查后作出评价,并在首页下 边相应的拦内签字. (二十八) 手术、操作编码:指按 ICD-9-CM3的编码。 (二十九) 手术、操作名称:指手术、诊断性和治疗性操作名称。 (三十) 手术、操作医师:指手术者、I助、II助……应如实填写。 (三十一) 麻醉方式:指全麻、阻滞麻醉、局部麻醉等。 (三十二) 切口愈合等级: 切口分级 切口愈合等级 解释 I/甲 无菌切口/切口愈合良好 I/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 I类切口 I/丙 无菌切口/切口化脓 II/甲 污染切口/愈合良好 II/乙 污染切口/愈合欠佳 II类切口 II/丙 污染切口/切口化脓 III/甲 感染切口/愈合良好 III/乙 感染切口/愈合欠佳 III类切口 III/丙 感染切口/伤口化脓 注: I 类切口:常见的骨骼、肌肉、颅脑、眼、四肢、躯干、心脏、纵膈、甲状腺、乳腺、单纯疝修补等 择期的无菌手术。 II类切口:进入胸、腹腔脏器行部分呼吸器官、消化器官、泌尿器官切除及会阴部位择期易污染切口 的手术。(例:慢性阑尾炎行择期阑尾切除术、切口属 II类) III类切口:在感染区域组织或直接暴露于感染物的手术切口。例如,脓肿切开引流术,脓胸引流术, 化脓性阑尾炎行阑尾切除术,化脓性腹膜炎腹腔探查类手术等。 (三十三) 随诊:指需要随诊的病历,由医师根据情况确定并填写随诊时间。 (三十四) 对传染病和肿瘤要及时统计,及时上报,不能漏报、瞒报。 (三十五) 示教病历:指有教学意义的病历,由医师填写标示需要做特殊索引,以便医师科研查找 使用。 (三十六) 病历质量:按医院评审标准填写,应由病历质量检查者确定甲.已.丙。 (三十七) 血型、输血、输血品种、输血反应:按实际使用情况填写代码。 (三十八) 护理级别及天数由医师填写。 (三十九) 住院费用:由住院收费处填写、电脑提供结账清单,须由医师粘贴在病历中。 5 四 病疾诊断和手术名称填写说明 (一) 疾病诊断概念: 主要诊断:是指对病人危害重、住院时间长、花费医疗精力和费用多、接受治疗的主要疾病。 其它诊断:包括并发症(继发症),伴随疾病。 并发症是指与主要疾病有因果关系,由主要疾病引起的疾病和症状。如胃溃疡穿孔合并急性弥漫性腹 膜炎、急性出血坏死性胰腺炎引起的感染中毒性休克。 伴随疾病是指与主要疾病和并发症无任何联系的另一种疾病。 (二) 疾病诊断构成部分:临床疾病诊断是由病因、解剖部位(器官组织)、病理和临床表现四个 基本成分构成,但每个具体诊断不一定都具备四个基本成分。 (三) 疾病诊断填写原则 1. 本科疾病放在前;其他科疾病放在后。 2. 主要疾病放在前;次要疾病放在后。 3. 原发疾病放在前;并发疾病放在后。 4. 已治疾病放在前;未治疾病放在后。 5. 急性疾病放在前;慢性疾病放在后。 6. 损伤与中毒疾病放在前;非此类疾病放在后。 7. 传染性疾病放在前;非传染性疾病放在后。 8. 后遗症放在前,原手术、外伤史或病史放在后。 9. 危及患者生命的疾病放在前;不严重的疾病放在后。 10. 医疗费用和精力多的,时间长的放在前;少的放在后。 在临床医疗工作中要灵活掌握这九条原则,关键是选择填写好主要诊断,其他诊断按临床习惯顺序去 填写,但又要符合国际疾病分类要求。除十条原则之外,还有主次矛盾转化,转科诊断,康复诊断等。 (四) 填写主要诊断的具体原则和示范说明 1. 合并编码原则:有些疾病主要诊断和并发症可以放在主要诊断中(不带有“并发”或“合并”字 眼),但是从临床诊断习惯顺序来讲,主要诊断和并发症最好分开,也不影响编码,只是在主要诊断栏内 用一个编码概括即可。 例 1:慢性胆囊炎、胆囊结石。 K80.0 例 2:胃溃疡、出血 K25.4 2. 一组因果性疾病选择填写病因或突出特异性疾病,作为主要诊断。例:冠心病、肺心病 例 1:冠状动脉粥样硬化性心脏病。 急性下壁心肌梗塞 心律失常 III¡房室传导阻滞 心功能 II级 正确写法: 主要诊断:急性下壁心肌梗死 其它诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 III¡房室传导阻滞 心功能 II级 例 2:阻塞性肺疾病 6 慢性喘息性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 心功能 III级 正确写法: 主要诊断:肺源性心脏病 其它诊断:阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎 阻塞性肺气肿 心功能 III级 3. 多种主要疾病同时存在时,选择填写危害生命最大、花费医疗费用、精力最多,住院时间最长的 疾病为主要诊断。 例 1:新生儿窒息 新生儿硬肿症 新生儿吸入性肺炎 正确写法: 主要诊断:新生儿硬肿症 其他诊断:新生儿吸入性肺炎 新生儿窒息 例 2:新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎 新生儿败血症 正确写法: 主要诊断:新生儿败血症 其它诊断:新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎 以上两例中的任何一个诊断都可作为主要诊断,但是危及生命的疾病应作为主要诊断。也要遵重临床 医师的选择大多数是正确的。 4. 多种疾病同时存在,疾病情况相似时,选择本科疾病或手术的疾病作为主要诊断。 例 1:冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性扁桃体炎 双眼老年性白内障 前列腺增生 例 1这种情况要看是住在哪一个科室,做什么手术。如果住泌尿科行前列腺摘除术,当然前列腺增生 症是主要诊断,其它科疾病属其它诊断,类似情况,以此类推。 5. 多发性(复合性损伤),选择危及病人生命最重要的器官和脏器损伤为主要诊断。 例 1:多发性复合性损伤 多发性小肠完全性裂断 肠系膜血管破裂 出血性弥漫性腹膜炎 7 多发性肋骨骨折(右 4、5、6、7肋) 血、气胸 例 2:多发性复合性损伤 重度颅脑挫伤 颅底骨折 右尺桡骨双骨折(闭合性) 下颌骨多发骨折(开放性) 皮肤(下颌)挫裂伤 这种多发性复合性损伤,损伤多种器官,诊治也就涉及到多个科室,任何一个器官损伤都可以致残或 致命,关键看损害哪个器官是最严重,直接威胁生命,应收的科室首先收治,采取抢救措施,那个科的器 官损伤作为主要诊断。如不好立即确定,应强调首诊负责制,以抢救病人生命为重。 6. 旧的疾病已治愈或未治疗,又发生新的疾病,疾病的主次矛盾转化,主要诊断应填写主要矛盾的 疾病名称。 例 1:患者以青光眼住眼科手术治疗,术前病人突然患急性心肌梗塞,危害病人生命,立即请 内科医师共同抢救,后转入内科继续抢救治疗,经治疗病人转危为安或无效死亡,出院主 要诊断应以“急性心肌梗塞”。 例 2:患者因高血压病住内科治疗,突然出现“脑出血”,后立即转到神经内科继续抢救治疗, 病人治愈与否,从神经内科出院,主要诊断为“脑出血”。这样的例子常出现在综合性医 院较为多见,分科较细所致。 7. 一组因果性疾病在同一科室或不同科室,而因治疗目的不同,允许主要诊断填写有所不同。 例:肝炎后肝硬化 门脉高血压症 胃底及食管静脉曲张 脾大 脾功能亢进 腹水 对于这一组因果关系性疾病,临床有三种诊断:1、因肝功能衰竭、低蛋白血症、腹水为主要特征而 住院治疗,出院以“肝炎后肝硬变失代偿期”为主要诊断。2、以上消化道大出血而住院,入院后明确诊 断为“肝炎后肝硬变、胃底食管静脉曲张、破裂出血”,并给予三腔管气囊压迫,或静脉硬化剂而止血治 疗,而出院诊断以“胃底食管静脉曲张破裂出血”为主要诊断。3 为了止血或预防性出血住或转到外科治 疗,而行限制性门静脉分流,或脾静脉分流或断流手术,出院应以“门脉高压症”作为主要诊断。因外科 是无法治愈肝炎后肝硬变的,而不能把肝硬化放在主要诊断栏内。 8. 以症状或体征而住院,原发病不清的情况下,入院后经过详细检查,明确病因,并予以治疗,必 须选原发病为主要诊断。然而入院经过反复检查,临床会诊或医疗技术水平有限的条件下仍不能明确诊断, 出院仍可把症状体征作为主要诊断。 例 1:入院诊断:梗阻性黄疸原因待查 胆总管结石? 法特氏壶腹周围癌? 正确写法:出院主要诊断:法特氏壶腹周围癌 其它诊断:梗阻性黄胆 例 2:入院诊断:不全性幽门梗阻原因待查 十二指肠球部溃疡? 胃癌? 8 正确写法:出院主要诊断:胃窦癌 其它诊断:不全性幽门梗阻 例 3:入院诊断:发热原因待查 入院诊断:血红蛋白尿待查 正确写法:出院诊断:发热原因待查或血红蛋白尿待查 9. 妇产科的情况比较复杂,主要诊断填写也比较困难。以下有六种情况说明: (1) 以子宫的良性肿瘤,恶性肿瘤,盆腔、附件炎症,子宫内膜异位症,先天性生殖器畸形,各 种瘘、附件的各种囊肿以及女性生殖器官疾病等而住院的治疗,以上疾病都可以作主要诊断。 (2) 以妊娠呕吐,流产,治疗性流产 ,生育性流产,滋养叶疾病(恶性葡萄胎),异位妊娠, 妊娠晚期出血,妊高症产后出血,早产,过期妊娠及死胎而住院治疗,这些疾病均可作为主要诊断。 (3) 正常妊娠及分娩,可作为主要诊断。如妊娠 40周孕 1产 1,自然分娩。妊娠 40周孕 1产 1 可作为主要诊断。其主要目的是保证母婴平安。 (4) 以异常分娩,选择危害孕产妇最严重的“梗阻性分娩”或“异常分娩”作为主要诊断。 (5) 产力异常:子宫收缩乏力,产道异常:(子宫颈、阴道、外阴有畸形,肿瘤,瘢痕组织存在 妨碍正常分娩),骨盆产道异常:(骨盆入口狭窄、漏斗形骨盆等),胎位异常:(头盆不称、胎位不正、持 续枕横位),胎儿及附属物异常:(胎儿、羊水栓塞、胎膜早破、胎盘剥离等)疾病。 例 1:妊娠 30wl/7孕 1产 1 左枕前 手术分娩 活男婴 漏斗骨盆 脐带绕颈一周 胎膜早破 正确填写: 主要诊断:漏斗骨盆, 其它诊断:胎盘早剥,其它按顺序排列 例 2:妊娠 37w1/7孕 2产 1 手术分娩 左枕前位 活女婴 重度妊高症(先兆子痫) 巨大儿 胎膜早破 正确填写: 主要诊断:重度妊高症(先兆子痫) 其它诊断:按顺序排列 例 3:重度妊高症和胎膜早破均可作为主要诊断,但主要栏内只填重度妊高症作为主要诊 断,不能太多。 (6) 妊娠及产褥期的并发症危及病人生命,应做为主要治疗目的,可做主要诊断。 例 1:妊娠合并急性化脓性阑尾炎住外科治疗阑尾炎症,出院主要诊断应写“妊娠期急性 化脓性阑尾炎” 例 2:妊娠合并肺结核而住院在内科治疗,出院主要诊断应写妊娠期肺结核。 例 3:产后大出血等危重的并发症作为主要诊断。 10. 疾病和症状同时存在应以疾病作为主要诊断。 慢性肾小球肾炎并发尿毒症和有供体肾源等情况下,行肾移植手术,肾移植病人主要诊断类慢性胆囊 炎、胆石症,但不是合并编码而是单独编码(例 1)。而肾内科的各种肾炎等疾病按内科临床习惯和分型书 写《(例 2)。 9 例 1:慢性肾小球肾炎 尿毒症(主要诊断) 肾性贫血(其它诊断 2) 肾性高血压(其它诊断 3) 例 2:肾病综合症(主要诊断) 慢性肾功能不全(尿毒症)(其它诊断 1) 肾性贫血(其它诊断 2) 肾性高血压(其它诊断 3) 11. 术后状态与术后晚期效应及并发症,一般以后两种为主要诊断。阑尾切除后状态与阑尾切除术后 肠粘连,胃大部切除后状态与胃大部切除后吻合口水肿、梗阻作为主要诊断。 12. 急性病与慢性病同时存在时,选择“急性疾病”为主要诊断。 例:急性胃肠炎 慢性扁桃体炎 13. 传染病与非传染病同时存在时,选择传染性疾病为主要诊断。 例:急性细菌性痢疾与急性支气管炎同时存在,选择前者。 14. 损伤、中毒性疾病与其他疾病存在时,选择前者损伤、中毒为主要诊断。 例 1:外伤性股骨颈骨折与高血压病 III期 例 2:食物中毒(或药物中毒)与糖尿病 15. 烧伤、烫伤、冻伤的主要诊断选择,应以烧、烫、冻伤的总面积为主要诊断,注明部位和深度。 (包括特殊器官) 16. 病人因非疾病而是以康复治疗美容、整形、提供器官或体检为治疗目的而住院,可以把这些情况 作为主要诊断。 例 1:乳腺癌切除术后化疗或放疗 例 2:取骨折骨髓内钉内固定装置。 例 3:健康体检。 入院健康体检未查出任何疾病的出院诊断可以写健康体检,查出疾病就写疾病,无论是大病还是小病, 须在出院诊断拦内按诊断填写顺序原则填写即可。 (五) 手术名称填写原则: 诊断和治疗性操作及手术必须全面填写名称及术式以利于编码进行科研。 1. 诊断性操作(如冠状动脉造影、肝动脉造影)。 2. 治疗性操作(如冠状动脉支架放置术、肿瘤动脉插管介入治疗) 3. 手术方式。胃大部切除术,胃肠吻合方法(是毕罗 I 式、还是 II 式),乳腺癌手术方法(例如: 乳癌根治术或简化乳癌根治术),疝修补术的方法等等,特别指出的是一定把手术术式和吻合方法写全面、 写清楚。 五 住院病历书写内容、格式及要求 住院病历(俗称大病历)内容应包括病历首页、住院病历、入院记录、再入院记录、入出院记录、 首次病程记录、病程记录、阶段小结、会诊记录、交接班记录、转出转入记录、围产期检查记录、婴 儿分娩记录、手术前小结、手术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术器戒敷料清点记录、术后首 次病程记录、教学查房记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、(或入出院记录)、 出院证明书、死亡证明书、死亡讨论记录、转院病例摘要、、护理记录、特护记录、新生儿护理记录、 体温单、医嘱单、各种化验检查报告单、各种医学影像检查报告单、病理报告单、尸体解剖检查报告、 其它特殊检查报告单、入院管理方面知情同意书、麻醉知情同意书、各种有创性检查有创性治疗知情 10 同意书、手术知情同意书、输血知情同意书、自费药品或大额贵重药品使用知情同意书、贵重医用耗 材或特殊医用器材使用知情同意书等等。 住院病历由实习医师、未取得职业医师资格住院医师研究生书写,要求病人住院后 24 小时内完 成。 住院病历 姓名 单位 性别 通讯地址 年龄 入院日期 婚姻 记录日期 民族 病史陈述者 职业 陈述者签字 主诉:主诉是患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度、及持续时间要有先后次序,重点突 出,文字要简明扼要高度概括。不能用诊断或检查代替主诉。 现病史:现病史的书写要求 现病史是本次疾病自发病起始、演变、诊疗等全过程的详细记录,其主要内容包括下列几个方面: 1. 起病情况:首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状极其严重程度, 发病的可能原因或诱因。 2. 主要症状和特点及演变过程:要按其发生先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、 持续时间等特点,以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因。 3. 伴随症状:询问了解伴随症状与主要症状之间的联系,进一步判断疾病发生的部位和性质,以及 疾病的演变等。 4. 发病以来诊治情况及结果:无论在本院或外院所作检查,诊断治疗结果均要详细记录,病人提供 的外院书面资料或口述材料均需加引号(“”),便于与本院资料加以区别。 5. 发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、睡眠、食欲、大小便及体重变化 等,均需记录。 6. 患者属于被杀或其他意外事件与本病有关,更须力求客观如实记录病情及体检情况,不得记录主 观推断或猜测,诊断要有根据,经得起法律的考验 7. 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,均不能漏记。 8. 与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记录,不能把其他医院检查、住院经过简单逻列。 9. 与本病无关的其他疾病尚需治疗者,需在现病史中另起一段扼要的叙述。 既往史: 既往健康状况既往史:指患者过去健康和疾病发病或诊治情况,包括 1. 健康状况、疾病史、疫区居住史、 2. 急性传染病、地方病史、职业病史、预防接种史。 3. 手术史、外伤史、中毒史及输血史。 4. 过敏史,重要药物应用史。 5. 系统回顾 (1) 呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。 (2) 循环系统:有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。 11 绝经期年龄 间隔(天数) 行经期 初潮年龄 (3) 消化系统:有无食欲不振、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻 及黑便史、有无黄疸及皮肤搔痒史。 (4) 泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、尿路不通、乳糜尿、无尿等,有无夜 尿增多以及颜面浮肿史。 (5) 血液系统:有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血点,有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。 (6) 内分泌代谢:有无发育畸形,巨人或矮小,性功能改变,第二性征变化及性格改变,有无闭 经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况;有无皮肤色素沉着、毛发 分布异常等。 (7) 运动骨骼系统:有无关节红、肿、热、痛和活动障碍,有无关节畸形、有无脊柱畸形,运动 障碍等。 (8) 神经系统:有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐、有无肢体痉挛,肌肉萎缩、瘫痪等。 (9) 免疫系统:有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。 个人史 出生地、生长地、居住较长的地区和时间、、生活习惯、烟酒嗜好史(有烟酒嗜好者应记录其具体情况),婚 姻家庭是否和睦,,冶游史。女病人要单独说明月经史、生育史;儿童要写明预防接种史、传染病史,有无疫区居 留史。工作环境有无毒物及放射物质接触史及社会环境情况。 月经及婚育史 结 婚 年龄,配偶健康状况,有无子女,现婚姻状况等。(对妇产科病人,应按其 专科要求记录之)。 家族史: 家中有无同类病人;直系亲属健康状况;传染性疾病。已故直系亲属的死亡原因;有无遗传性疾患(有的应 写父母双方近亲属),如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及 精神病等。 体格检查(要全面系统从上至下循序进行,以免遗漏) 体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)根据专科需要酌情要求有身高及体重的记录。 一般情况:发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良),体形(肥胖或消瘦,如体形异常者应测 身高和体重),体位和姿势(自动、被动、强迫),表情(焦虑、欣快、痛苦),面色(红润、晦暗等),神 志(意识清楚、嗜睡、浅昏迷、深昏迷),步态(正常、慌张、跛行等),语言情况(清晰否、流利或呈吟 诗样、失语),精神状态:对检查是否合作,回答是否切题,是否慢性病容或恶病质。皮肤、粘膜:色泽 (正常、潮红、发绀、黄染),是否有脱水多汗、皮疹、有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、 血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,并明确记录其部位、大小及程度,也要记录毛发及必要视察皮肤划痕反应。 淋巴结:全身淋巴结有无肿大,如肿大应注明部位(颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、滑车上部及 腹股沟等),数量、大小、硬度活动度及有无粘连及压痛,局部皮肤有无红、肿、热、痛,瘘管或疤痕。 头部及其器官:有无畸形、肿物、压痛、头发、(疏密、色泽、分布),有无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂)、眼球(活动情况、振颤、斜视)、结膜(充 血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜黄染,角膜(混浊、瘢痕、反射),瞳孔(大小、两侧是否等大等圆), 对光反应如何及视野有无缺损,鼻泪管是否通畅。 鼻:有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通气不顺畅、副鼻窦有无压 痛及嗅觉情况等。 口腔:呼气异味,口唇:颜色、疱疹、皲裂、溃疡》。牙齿:龋齿、缺齿、义齿、残根、并注明其位 置,齿龈:色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩。舌:形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎 缩或震颤、伸舌居中或偏斜)。口腔粘膜:有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体;大小及有 无充血和分泌物、假膜、溃疡。咽:充血及反射,有无腺样体增生等,软腭运动情况、悬壅垂是否居中, 12 吞咽有无呛咳。喉:发音情况。 颈部:是否对称、有无强直、气管是否居中甲状腺大小、硬度、对称、有无结节、移动性、有无震颤、 杂音、颈动脉怒张。 胸部:外形:对称、弹性、畸形、肋骨间隙宽窄、有无骨折、有无隆起、异常波动、静脉怒张、压痛、 呼吸状态(频率、节律、深度),乳房(大小、色泽、外观是否对称),皮肤改变、有无肿块、乳头抬高、 凹陷及分泌物。 肺脏: 望诊:呼吸类型、胸式或胸腹式活动度(两侧是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙(增宽、变窄、 隆起或凹陷)。 触诊:语颤、皮下念发音、压痛等。 叩诊:叩诊音(清音、浊音、空壳音、实音、异常者应注明部位)。肺肝相对浊音界在第几肋、肺下 界、呼吸时肺底活动度。 听诊:呼吸音的性质、强度(减低、增强、消失)、有无干湿罗音、语音传导是否正常。有无胸膜摩 擦音、哮鸣音。 心脏: 望诊:心前区是否有异常搏动及隆起,心尖搏动位置和特点(范围、强度)。 触诊:心尖搏动的性质及其位置、范围,有无震颤(部位、时间和强度)。 叩诊:心脏左右浊音界、大小、位置、具体测量图示。 MCL 右 肋间 左 II III IV V 听诊:心率(次/分)、心律(是否整齐)、心音(增强、减弱、分裂、P2与 A2的比较、额外心音、奔 马律)。杂音的部位、性质、传导性、传导方向、强度。心包摩擦音)。 血管:桡动脉:脉率、节律(规则、不规则),奇脉、左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质、紧张 度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。 周围血管征:毛细血管搏动征、射枪音、水冲脉、动脉异常搏动,Duroziez 氏征(杜、罗氏征)。 腹部: 望诊:形态(对称、膨隆、凹陷、舟状腹、尖状腹)、呼吸运动、皮疹、条纹、疤痕、体貌、脐疝、 静脉曲张与其血流方向、分布、胃肠形、蠕动波、腹围测量(有腹水或腹部包块时)、腰部有无隆起。 触诊:腹部柔软、紧张、有无压痛(压痛部位及程度)、反跳痛、拒按或喜按、有无移动性浊音、包 块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。肝脏:大小(肝上界以肋间计、下界以厘米计),质地: 柔软、中等、硬、坚硬、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、如有腹水扪诊不满意时,可用沉 浮法探知其大小。胆囊:可否触及其大小、形态、压痛、莫菲氏征。脾脏:可否触及其大小、形态、硬度、 压痛、表面光滑度及边缘顿和锐。 叩诊:鼓音、肝脾浊音界(上界以肋间计、下界以厘米计)、有无移动性浊音、肝区叩击痛。肝脾测 试图:见图示,并记录以下三条线:第一线是 AB线,是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离; 第二线是 AC线,是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖(最远边缘)之距离;第三线是 DE线,是脾的最 右缘至脐(或正中线)之水平距离,脾右缘过脐者记为正数,未过脐者记为负数,尚需注意其硬度、表面 光滑度及触痛等,肝脾浊音界(上界以肋间计、下界以厘米计)。如图示: 13 听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、气过水声、金属音、次/分)、血管杂音,并记录其部位及 性质等。 距离测量一律用厘米(CM)计,误差不得大于 0.5厘米。 肾脏:双手触诊其大小、硬度、移动度、压痛、叩击痛,有无移动性浊音、肾区有无叩痛、输尿管走 行区及膀胱有无压痛。 生殖器:男性:阴毛分布、阴茎发育有无畸形,睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等,包皮、附 睾及精索有无异常,有无鞘膜积液。女性:阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等根据病情,必要 时请专科医师检查。 直肠肛门:体位、有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等,肛门、直肠指检:狭窄、包块、压 痛,前列腺肿大及压痛、硬结、包块,指套有无脓血。 脊柱:有无畸形:(侧突、前突、后突)、有无强直、叩压痛,运动是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、 压痛。 四肢:有无畸形、杵状指、指或趾畸形、四肢肌力、张力如何、有无压痛、有无外伤、骨折、肌萎缩、 肌张力情况。关节有无红肿、热、痛、压痛、积液、脱臼、活动度、有无畸形、强直、下肢有无水肿、静 脉曲张、溃疡、瘢痕、橡皮腿等。 神经系统: 1. 浅感觉:痛觉、温度觉、触觉。深感觉:音叉震动觉及关节位置觉。 2. 运动:肌肉有无紧张及萎缩,有无瘫痪(部位和程度、系迟缓性或痉挛性),有无不正常的动作, 共济运动及步态如何。生理反射:常见检查如下: (1) 浅反射:腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。 (2) 深反射:二、三头肌反射、挠骨膜反射、肌腱反射、跟腱反射。 3. 病理反射:在一般情况下检查:弹指反射(Hoffman式征),趾伸拇反射(Babinski氏征,具有同样 意义而检查法
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