气胸的处理

专题笔谈 胸膜疾病诊断治疗新观点 作者单位 :第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所 ,重庆 400037 通讯作者 :钱桂生 ,电子信箱 : qiangs@mail. tmmu. com. cn 文章编号 : 1005 - 2194 (2008) 02 - 0081 - 03 气胸的处理 姚 　伟 ,钱桂生 中图分类号 : R5　　文献标志码 : A 　 　　钱桂生 ,男。教授、主 任医师、博士研究生导师。 现任第三军医大学新桥医 院全军呼吸内科研究所所 长。兼任全国医学专业学 位教育指导委员会委员 , 中华医学会呼吸病学分会 常委、内科学会常委 ,全军 医学会呼吸内科专业委员 会主任委员等职。兼任 《中华结核和呼吸杂志 》 常务编委 ,《中国呼吸与 危重监护杂志 》等杂志副主编 ,《中华内科杂志 》等 15家杂 志编委等职。曾主持国家与军队各类课题 12项。获国家 科技进步二、三等奖各 1项 ,军队医疗成果一等奖 1项等奖 项。主编专著 6部 ,副主编专著 2部。曾被评为全国优秀 科技工作者 ,国家级有突出贡献中青年专家。 　　关键词 :气胸 ,自发性 ;治疗 ;流程图 　　Keywords: pneumothorax, spontaneous; treatment; flow di2 agram 　　正常胸膜腔是不含气体的密闭潜在性腔隙 ,气体进入 胸膜腔称为气胸。气胸可分为自发性和创伤性气胸 ,创伤 性气胸是胸部直接或间接创伤所致 ,见于外伤、手术、诊断 或治疗操作不当等 ;自发性气胸则无创伤及其他原因。 自发性气胸可分为原发性 (特发性 )和继发性两种。 原发性气胸患者无肺部疾病基础 ,多见于瘦高体型的青壮 年 ,胸部 CT可发现肺尖部胸膜下大泡或小囊泡 ,可能与先 天性弹力纤维发育不良、肺泡壁弹性减退、细支气管慢性炎 症等有关。吸烟与原发性自发性气胸发生率呈正相关 ,轻 度吸烟者 (每日 1～12支 )气胸发生率比不吸烟者高 7倍 , 重度吸烟者 (每日 > 22支 )则高 102倍。继发性气胸则是 肺部疾病的并发症 ,在其他疾病基础上形成肺大泡或直接 损伤胸膜所致 ,常见疾病为慢性阻塞性肺疾病 (COPD )、肺 结核、肺纤维化等 [ 1 ]。 根据气胸胸膜腔内压力及病理生理变化 ,临床上又将 气胸分为 3型 : (1)闭合性 (单纯性 )气胸 :由于气胸后肺萎 缩或胸膜腔渗出物将胸膜裂口封闭 ,气体不能再漏入胸膜 腔。胸膜腔内压力高于大气压 ,经抽气后胸膜腔压力可降 至负压。 (2)交通性 (开放性 )气胸 :胸膜裂口因胸膜粘连 或周围纤维组织固定而持续开放 ,气体随呼吸自由进出胸 膜腔 ,胸膜腔内压力在大气压上下波动 ,抽气后压力无变 化。 (3)张力性 (高压性 )气胸 :胸膜裂口形成单向活瓣 ,吸 气时裂口张开 ,气体进入胸膜腔 ,呼气时裂口关闭 ,气体不 能排出 ,导致胸膜腔积气增加 ,胸膜腔内压持续升高 ,抽气 至负压后不久即又变成正压。 1　气胸的临床现 气胸症状的轻重与基础肺疾病、肺功能状况及气胸发 生速度、气胸量、临床类型有关。基础肺功能差、气胸发生 快、气胸量多、胸腔內压力高等对呼吸及循环影响较大 ,症 状重。常见诱因包括 :剧烈咳嗽、用力排便、大笑、突然用力 抬重物、呼吸道感染等。 主要症状有 : (1)胸痛 :与肺萎陷的程度无关 ,常为突 然出现的疼痛 ,为锐痛、持续性刺痛或刀割样疼痛。 (2)呼 吸困难 :肺功能正常的青壮年在发生单侧闭合性气胸时呼 吸困难不明显 ,往往肺组织压缩达 80% ～90%时仅在上 楼、活动时稍有气促。而 COPD患者在少量气胸时即有明 显呼吸困难。 主要体征为 :气管向健侧移位 ,患侧胸廓饱满 ,呼吸动 度、触觉语颤减弱 ,叩诊鼓音 ,听诊呼吸音减弱或消失等。 2　气胸的影像学检查 211　X线胸片 　是诊断气胸的基本检查方法。气胸 X线 胸片的典型表现为无肺纹理的、均匀透亮的胸膜腔积气带 , 其内侧为肺压缩边缘线。COPD患者有严重肺气肿、气胸 量较少时 X线胸片检查易漏诊。 根据 X线胸片进行气胸量的估算往往较真实值偏低。 英国胸科学会 2003年自发性气胸治疗指南中采用了较为 简单易行的计算公式 ,气胸量 ( % ) = (单侧胸廓直径的立 方 -单侧肺直径的立方 ) /单侧胸廓直径的立方 ×100%。 182008年 2月第 28卷第 2期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志 压缩肺边缘距胸廓边缘 2 cm时 ,气胸量约为 50%。 212　胸部 CT　对气胸的诊断较 X线胸片敏感 ,更易将巨 大肺大泡与气胸区分开来。主要表现为胸膜腔內低密度气 体影 ,伴有肺组织萎陷改变。高分辨率 CT (HRCT)更易发 现特发性气胸患者胸膜下小气囊。 3　气胸的治疗 治疗原则为排气减压 ,使肺尽早复张 ,同时治疗原发 病 ,减少复发。根据 2003年英国胸科学会自发性气胸治疗 指南 ,制订了相应的自发性气胸治疗流程图 (图 1和图 2) [ 2 ]。 311　保守治疗 　症状轻、无明显呼吸困难、气胸量 < 20% 的闭合性气胸经保守治疗后多可治愈。气体每日吸收约 1125% ,故气胸量为 20%时 , 16 d左右可吸收。 31111　吸氧 　高流量吸氧下气胸每日自行吸收率可提高 约 4倍 ,气胸量大时吸收率增加更明显 ,可加速气体的吸收 和肺复张。其机制为 :提高血中氧分压 ,使氮气分压下降 , 从而增加胸膜腔与血液间的氮气分压差 ,促进胸膜腔內氮 气向血液转运 ,而氧气则可为组织利用而吸收 ,从而促进肺 复张。 吸氧方法 : ( 1 )鼻导管 :可提供 40%以下吸氧浓度。 (2) Venturi面罩 :可提供 5～6 L /m in的高浓度、高流量氧。 (3)高频射流通气 (HFJV ) :供氧频率 60～100 /m in,脉冲式 喷氧 ,氧流量为 3～4 L /m in,优点为频率高、潮气量小 ,不干 扰自主呼吸 ,不增加肺內压和气道内压 ,对心脏排血功能影 响小 ,有利于破口的闭合并纠正纵隔气肿对心脏的正压作 用而恢复心功能 ,迅速纠正缺氧 ,目前认为是张力性气胸供 氧治疗较好的方法。 31112　一般治疗 　卧床休息 ,保持大便通畅 ,避免因用力 排便导致胸腔内压增高、胸膜裂口再次破开 ,并酌情使用镇 咳、止痛药物。 31113　原发病的治疗 　COPD患者应予积极控制感染、解 除气道痉挛等治疗。肺结核患者则应予抗结核治疗。 312　排气治疗 　气胸量 > 20%或有明显呼吸困难等症状 时 ,需考虑排气治疗。 31211　胸腔穿刺抽气 　如无明显胸膜粘连 ,可经局部常规 消毒和麻醉后 ,于锁骨中线外第 2前肋间、腋前线第 3前肋 间或腋中线第 3～4肋间穿刺抽气 ,有粘连或局限性气胸 时 ,应根据影像学资料来判断穿刺点。气胸针接人工气胸 箱测压抽气以判断气胸类型 ,每次抽气量以 < 1 L为宜 ,可 每日或隔日抽气 1次。但有人主张可于抽气至不能抽出或 发生突然咳嗽时停止。如抽气量超过 4 L且无明显阻力 , 则应考虑肺可能尚未复张 ,应更换其他治疗方法。单纯抽 气的失败率较高 ,原发性气胸和继发性气胸分别为 25%和 63% ,其临床应用价值比较有限 ,对于单纯性气胸可主要采 用此方法 ,对于继发性气胸或复发的原发性气胸不主张采 用胸腔穿刺抽气。 31212　胸腔闭式引流 　是目前治疗各种气胸最常用的方 法。对单纯抽气治疗失败者 ,或高压性、交通性气胸患者 , 可行胸腔闭式引流。可置入附有穿刺针芯的柔韧小口径引 流管 (12～16 F导管或 8～10 F中心静脉导管或动脉导管 ) 或 20～24 F胸腔引流管。置入管径的大小与持续漏气的 可能性及漏气量多少有关。研究表明 ,大口径引流管 (20～24 F)治疗效果并不优于小口径引流管 ( 10～14 F) , 而小口径引流管可减少患者痛苦 ,减轻对组织的损伤 ,操作 及使用更为方便 [ 3 ]。 传统主张在引流后当漏气不止或肺未能复张时 ,应持 续负压吸引 5～7 d。但有研究发现 ,当漏气时间 > 48 h,无 论原发或继发性气胸 ,即使延长胸管引流和吸引时间也很 28 Chinese Journal of Practical InternalMedicine　　　　　　　　　　　Feb. 2008 Vol. 28 No. 2 难使漏气停止。故对于胸管引流 48～72 h后漏气仍未停 止者 ,应采取更为积极的治疗措施 ,如胸腔镜或开胸手术治 疗。 撤除胸腔引流管的时机 :通常在胸部影像学检查证实 肺复张 ,停止漏气后 24 h夹闭引流管 ,观察 24 h后 X线胸 片检查无气胸时即可拔除引流管。 31213　持续负压吸引排气 　肺复张过快可能导致复张性 肺水肿发生 ,因此胸腔闭式引流 24 h内应避免负压吸引。 胸腔闭式引流 5～7 d仍有气泡溢出 ,说明破口未愈合 ,可 加用 持 续 负 压 吸 引 , 一 般 负 压 为 3 ～ 14 cm H2O (1 cm H2O = 01098 kPa) ,不超过 20 cm H2O。负压吸引对 80% ～90%患者有效。 313　胸膜粘连术 　是治疗自发性气胸 ,特别是预防自发性 气胸复发常用而有效的治疗方法 [ 4 ]。但现在的观点认为 , 粘连术仅适用于不适宜手术或不愿做手术的患者 ,因为其 气胸复发率 (约 20% )仍远高于外科手术。 31311　常用方法 　常用的胸膜粘连方法包括 : (1)胸腔闭 式引流管注入粘连剂 :此法为内科最常用方法。气胸患者 胸腔置入引流管 ,待肺基本复张后 ,经引流管注入粘连剂 , 患者变换体位 ,夹闭引流管 2 h后接负压吸引 ,肺复张后拔 管。 (2)胸腔镜胸膜粘连法 :常用方法有 : ①经胸腔镜胸膜 摩擦或壁层胸膜剥脱术 ,此为最常用的胸膜融合技术。② 内镜下用氩气电凝刀、激光刀等烧灼顶部壁层胸膜 ,其效果 较胸膜摩擦法差。③经胸腔镜注入或喷洒滑石粉、OB医用 生物胶等。 (3)开胸胸膜粘连法 :适用于复发性气胸、血气 胸、张力性气胸闭式引流失败、胸膜增厚致肺膨胀不全、支 气管胸膜瘘等。常用方法有摩擦壁层胸膜、壁层胸膜剥脱 术、胸膜腔内喷洒滑石粉等。 31312　常用粘连剂 　常用的粘连剂包括 : (1)滑石粉 : 20 世纪 40年代开始用于气胸的治疗 ,是最为有效的粘连剂之 一。其成份为三硅酸盐 ,作用机制为物理性刺激胸膜产生 炎症反应 ,形成肉芽肿和纤维化 ,从而引起胸膜永久性粘 连。常用剂量为每次 2～4 g,以干粉喷洒或混悬剂注入胸 腔。剂量过大可导致急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。 ( 2) 四环素针剂 :是特发性或继发性自发性气胸首选的胸膜粘 连剂 ,为强酸性药物 ,可胸腔内注入或滴入 ,剂量为每次 500～1500 mg,气胸复发率为 10% ～20%。目前国内已很 少使用 ,仅德国等少数国家生产。 ( 3 )多西环素、米诺环 素 :临床效果与四环素接近 ,但价格较贵 ,剂量分别为 250～ 2000 mg和 300 mg。 (4) ZT、OB医用胶 :在胸腔镜直视下 , 发现胸膜漏口后以 ZT或 OB医用胶局部喷涂 ,能在组织表 面瞬间融合固化成膜 ,从而封闭脏层胸膜破口。所形成的 膜韧性好 ,组织相容性好 ,降解速度慢 ,对肺大泡或胸膜粘 连所致破口不能闭合者均有良好疗效。 314　手术治疗 　手术治疗的复发率为 1% ～5% ,明显低 于内科治疗。 31411　适应证 　复发性气胸、双侧气胸、长期漏气不止或 胸膜增厚致肺膨胀不全、广泛胸膜粘连者 ;从事高危职业者 (如飞行员或潜水员 )虽初次发生气胸也应考虑手术治疗。 31412　手术方式 　常采用的方式为开胸手术或电视胸腔 镜 (VATS)手术治疗。近年来 ,随着微创技术的迅速发展、 胸腔镜手术器械及麻醉技术的提高 ,自发性气胸的治疗有 了新的改观。电视胸腔镜治疗自发性气胸具有创伤小、出 血量少、并发症少、住院时间短、术后恢复快等特点 ,在自发 性气胸的治疗中有逐渐取代传统开胸手术的趋势。利用胸 腔镜可以准确了解肺大泡的数量、大小、位置 ,同时可以查 找气胸持续不愈的原因 ,如胸膜下肺大泡、胸膜粘连、胸膜 增厚等。 31413　手术方法 　胸膜破口修补、肺大泡缝扎、切除或修 补术等 ,同时可行胸膜摩擦、胸膜剥脱或喷洒粘连剂等以增 加疗效 ,减少复发。 315　特殊类型自发性气胸的治疗 31511　血气胸 　自发性气胸患者可合并胸腔内出血 ,称为 血气胸 ,原因多见于肺大泡破裂或胸膜粘连带断裂 ,壁层胸 膜血供来自体循环 ,粘连带血管破裂后出血往往非常迅猛 或难以自行止血。治疗除依照气胸处理原则外 ,还应注意 补液、防治休克发生 ,行胸腔穿刺或闭式引流排除积血 ,预 防胸腔内感染发生。对活动性胸腔内出血患者应及时进行 开胸探查 ,清除积血、缝扎破裂血管、修补破损肺组织等。 31512　月经性气胸 　为气胸与月经相伴出现的一种气胸。 通常在 30岁左右首发 ,呼吸道症状常在月经来潮 24～48 h 后出现 ,气胸多见于右侧。发病机制可能与胸膜下子宫内 膜异位种植或膈肌、食管裂孔的先天缺损有关。治疗应个 体化 ,年龄较大不需生育者 ,可使用抑制排卵药物 ,如丹那 唑、安宫黄体酮或黄体酮等 ;如患者计划妊娠或不能使用上 述药物 ,则可采用胸膜粘连术和手术治疗 ,其中手术治疗包 括膈肌缺孔修补、胸膜下大泡切除、卵巢部分切除以及输卵 管结扎术等。 参考文献 [ 1 ] Mason RJ,Murray JF, Courtney BV, et al. 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