16肝硬化，肝癌

null肝硬化，肝癌肝硬化，肝癌null讲授内容： 肝硬化的概念及分类，门脉性肝硬化的病因、发病机制、病理变化及临床病理联系。坏死后性肝硬化的病因和病变。肝癌的病因、病变、转移和临床病理联系。 重点： 门脉性肝硬化的病因及发病机制，病变和临床病理联系。肝癌的病变及临床病理联系。第十节 肝硬化（liver cirrhosis）第十节 肝硬化（liver cirrhosis）各种原因→肝细胞变性、坏死→纤维组织增生+肝细胞结 节状再生，三种改变交错进行 → 肝硬化 在肝脏中只有纤维组织增生，未改建肝小叶结构时叫肝纤维化（fibrosis)。null分类：比较混乱，一般有三种。 一、按病变分类 （1974年的国际会议制定） 简单 1、小结节型 （直径小于1cm) 2、大结节型 （直径可大于1cm) 3、大小结节混合型 4、不完全分隔型（早期肝硬化） 二、按病因分类 可为临床治疗提供依据二、按病因分类 可为临床治疗提供依据1、病毒性肝炎性肝硬化 2、洒精中毒性肝硬化 3、营养不良性肝硬化 4、寄生虫性肝硬化 5、胆汁性肝硬化 6、淤血性肝硬化 7、色素性肝硬化 8、隐源性肝硬化（不明原因的肝硬化）三、结合病因、病变及临床现分类 （我国常用）三、结合病因、病变及临床表现分类 （我国常用）1、门脉性肝硬化 2、坏死后性肝硬化 3、肝汁性肝硬化 4、淤血性肝硬化 5、寄生虫性肝硬化 6、色素性肝硬化 （铁代谢障碍，大量含铁 血黄素沉着）一、门脉性肝硬化 （portal cirrhosis）一、门脉性肝硬化 （portal cirrhosis）病因及发病机制1、病毒性肝炎（我国多见） 乙型，肝硬化中 HBsAg阳性率76.7%; 慢性丙型 肝炎20－30%发展为肝硬化。 2、慢性酒精中毒 （国外多见） 长期大量酗酒 →肝细胞脂肪变性→肝细胞坏死→纤维组织增生 →肝硬化。 null 3、营养缺乏 动物实验 胆碱、蛋氨酸↓→脂肪肝 →肝硬化。 4、毒物中毒 四氯化碳、二甲氨基偶氮苯（DAB）、黄曲霉毒素等→肝细胞损伤→肝硬 化。 发生机制 发生机制 肝细胞变性、坏死肝细胞再生胶原纤维增生肝纤维化纤维间隔形成小叶结构、循环被改建肝硬化贮脂细胞(肝星状C)纤维母细胞Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维网状支架塌陷网状纤维融合（无细胞硬化）病理变化病理变化早期：体积正常或略增大 质地稍硬  晚期：体积↓，重量↓，硬度↑ 表面：结节状或颗粒状  切面：圆或类圆结节<1.0cm，大小 较一致nullnull镜下观： 1、假小叶形成 假小叶是由增生的纤维组织包绕再生或残存肝细胞形成的圆形或椭圆形大小不等的肝细胞团。 2、假小叶特点 ▲肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死、再生 ▲中央静脉偏位，缺如或两个以上。 3、纤维间隔宽窄较一致，炎细胞浸润，小 胆管增生，假胆管。门脉性肝硬化（portal cirrhosis）镜下观门脉性肝硬化（portal cirrhosis）镜下观门脉性肝硬化（portal cirrhosis）镜下观门脉性肝硬化（portal cirrhosis）镜下观门脉性肝硬化（portal cirrhosis）镜下观（mallory染色）门脉性肝硬化（portal cirrhosis）镜下观（mallory染色）门脉性肝硬化（portal cirrhosis）镜下观（masson染色）门脉性肝硬化（portal cirrhosis）镜下观（masson染色）临床病理联系临床病理联系 临床主要表现为： 门脉高压症 肝功能不全 1、门脉高压症(portal hypertension)1、门脉高压症(portal hypertension)概念： 门静脉压力 > 1.96kPa(200mmHg) 原因： （1）压迫肝窦（窦性阻塞） （2）压迫小叶下静脉（窦后阻塞） （3）肝动脉与门静脉分支异常吻合支形 成（窦前阻塞 ）null1、门脉高压症(portal hypertension)1、门脉高压症(portal hypertension)临床表现： 1、脾肿大 2、胃肠淤血 3、腹水 4、侧支循环形成1、门脉高压症(portal hypertension)1、门脉高压症(portal hypertension)脾肿大：白髓↓或纤维化，红髓含铁血黄素沉积，纤维组织↑，贫血、出血倾向（脾功亢进） 胃肠淤血、水肿：→食欲↓、消化↓ 腹水：       ◆ 胃肠淤血水肿 → 肠系膜毛细血管压力 ◆肝细胞合成白蛋白↓→ 低蛋白血症 → 胶体渗透压↓     ◆肝灭活激素功能↓→ 醛固酮、抗利尿 激素↑ → 水钠潴留1、门脉高压症(portal hypertension)1、门脉高压症(portal hypertension)侧支循环形成       a.食管下段静脉丛曲张：破裂、大呕血（死因）    b.直肠静脉（痔静脉）丛曲张：破裂便血       c.脐周及腹壁静脉曲张："海蛇头"现象（caput medusae）nullnullnull2、肝功能不全2、肝功能不全（1）对激素的灭能作用减弱：       雌激素↑ → 小动脉末梢扩张 → 蜘蛛痣和肝掌       男性 → 睾丸萎缩、乳腺发育       女性 → 月经不调、不孕   （2）出血倾向：合成凝血因子↓纤维蛋白原↓。脾功能亢进破坏血小板（鼻、牙龈、粘浆膜、皮下）  （3）胆色素代谢障碍：肝细胞坏死、胆汁淤积 → 肝细胞性黄疸       （4）蛋白质合成障碍：A／G下降，甚至倒置       （5）肝性脑病（肝昏迷）：肠内含氮物→肝内解毒↓ →氨中毒null结 局结 局1、相对稳定。 2、持续进行 肝昏迷或上消化道大出血 而死亡。 3、合并肝癌二、坏死后性肝硬化 （post-necrosis cirrhosis）二、坏死后性肝硬化 （post-necrosis cirrhosis） 相当于大结节型和大小结节混合型肝硬化 1. 病因     （1）病毒性肝炎病毒： 主要乙、丙型亚急性重型肝炎； （2）药物中毒：中毒性肝坏死null2．病理变化 肉眼观： 肝体积变小，重量减轻，质地变硬，表面有较大，且大小不等的结节，直径可达 6cm；结节呈黄绿色或黄褐色。 切面见由较宽大的纤维条索包绕。 坏死后性肝硬化（post-necrosis cirrhosis）坏死后性肝硬化（post-necrosis cirrhosis）坏死后性肝硬化（post-necrosis cirrhosis）坏死后性肝硬化（post-necrosis cirrhosis）null 镜下观： 1、假小叶大小不等，内可见汇管区 2、纤维间隔宽、且宽窄不一，小胆管↑，炎细胞↑ 临床病理联系及结局临床病理联系及结局 病程较短，肝功能障碍较明显；癌变率较高 73.8%。门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化病变不同门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化病变不同原发性肝癌（primary carcinoma of liver）原发性肝癌（primary carcinoma of liver） 病 变病 变早期肝癌或小肝癌 是指瘤体直径小于3cm以下或结节数不超过2个，其直径总和在3cm以下，患者无明显的症状和体征。 晚期肝癌 肉眼分型：巨块型、结节型、弥漫型 原发性肝癌巨块型原发性肝癌巨块型原发性肝癌结节型原发性肝癌结节型原发性肝癌弥漫型原发性肝癌弥漫型组织学类型组织学类型 1、肝细胞癌 2、胆管上皮癌 3、混合性肝癌原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌原发性肝癌（胆管细胞癌）原发性肝癌（胆管细胞癌）蔓延和转移蔓延和转移1、在肝内蔓延 2、淋巴道转移 肝门、上腹部和腹膜后 淋巴结 3、血道转移 肺、肾上腺、脑及骨 4、种植性转移 腹膜、卵巢 临床病理联系临床病理联系 消瘦，肝区疼痛，肝脏迅速增大，黄疸及腹水。病 因病 因1、病毒性肝炎 2、肝硬化 3、黄曲霉毒素 4、亚硝胺类化合物 5、华支睾吸虫感染（胆管上皮癌）null